Charles W. QUIMBY.
ANESTHESIOLOGY: A MANUAL OF CONCEPT AND MANAGEMENT. 1979.
(пособие для американских резидентов-анестезиологов)
Глава 11. СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

ПРЕДИСЛОВИЕ ПЕРЕВОДЧИКА

Книга, из которой взят фрагмент, предлагаемый Вашему вниманию, вышла в свет более 20 лет назад. За прошедшие с той поры годы мне довелось прочитать или просмотреть несколько десятков иностранных фундаментальных руководств по анестезиологии, включая и последние двухтомники, переведенные на русский язык и изданные в Москве и СПб. И все же, мне кажется, небольшая книжка Чарлза Квимби, предназначенная для американских интернов-анестезиологов, до сих пор в некоторых отношениях выгодно отличается от множества толстенных пособий-супермаркетов, создаваемых коллективами известнейших специалистов. Книга Чарлза Квимби привлекла меня прежде всего умением сконцентрироваться на сути основных аспектов анестезиологии, предельной ясностью изложения достаточно сложных тем, а также прекрасным стилем. В этой книге автор сумел показать читателю анестезиологию прежде всего как интереснейшую сферу человеческой деятельности, а не как некую сумму алгоритмов и технологий (именно такое впечатление оставляют после себя многие современные руководства, написанные с позиций холодного практицизма). Когда я читал ее, меня не покидало впечатление, что со мной беседует превосходный специалист, отлично знающий все трудности, которые приходится преодолевать начинающему врачу. Полюбив эту книгу, я даже когда-то полностью перевел ее на русский язык для своих студентов, но электронная версия перевода пропала вместе с винчестером, осталась лишь эта глава, отпечатанная на бумаге.

Знакомясь с приведенными ниже материалами, следует помнить, что они были написаны более 20 лет назад, когда анестезиология была немножко другой, нежели сейчас. С тех времен многие представления изменились, иногда до неузнаваемости, другие - попросту исчезли, уступив место более свежим. Появились новые материалы, инструменты, препараты. Те явления, которые раньше считались нормальными, ныне вызывают нетерпимое отношение.

20-30 лет назад, когда для спинальной анестезии применялись только местные анестетики, вопросы фармакологии субарахноидального блока были достаточно просты, и постигались любым желающим за пару дней - в конце концов, сколько времени требуется для того, чтобы выучить, чем лидокаин отличается от этидокаина, а бупивакаин - от тетракаина? Освоить спинальную анестезию фактически означало научиться пунктировать субарахноидальное пространство и овладеть довольно простыми принципами лечения достаточно понятных осложнений. В этом отношении утверждения, которыми Ch. Quimby открывает свою главу, полностью соответствуют духу того времени.

К сегодняшнему дню технические аспекты спинальной анестезии разработаны настолько детально, что уже не являются предметом для обсуждения. Уровень пункции, техника прокола, положение пациента, разновидности и калибр игл и катетеров, плотность растворов, скорость инъекции, профилактика постпункционного синдрома - все эти спорные в прошлом проблемы, которые когда-то занимали главную часть руководств, сейчас можно считать в основе своей решенными. На первое место ныне выступают вопросы рецептуры комбинаций препаратов, вводимых эндолюмбально. Именно от качественного и количественного состава применяемой смеси зависит качество и продолжительность операционной анестезии и послеоперационной аналгезии, а также частота развития, выраженность и длительность сопутствующих эффектов, включая разнообразные осложнения. Не соответствуют потребностям сегодняшнего дня и представления о природе многих осложнений метода. Нерешенность этой важнейшей проблемы до сих пор не позволяет выработать по-настоящему эффективные меры их профилактики.

Владеть методом спинальной анестезии/аналгезии в наше время означает не только и не столько уметь пунктировать спинномозговой канал - в конце концов, при современном состоянии дел этому можно обучить даже обезьяну. Освоение СА прежде всего предполагает знание прикладной фармакологии препаратов, вводимых субарахноидально, а также специфики действия различных лекарственных средств на фоне спинальной анестезии. Полноценное владение методом подразумевает также понимание физиологических процессов, которые разыгрываются в организме пациента во время анестезии. И наконец, приступать к освоению метода следует лишь после того, как принципы, методы и приемы распознавания и коррекции разнообразных вариантов острой недостаточности дыхания и кровообращения будут отработаны врачом на рефлекторном уровне. Именно поэтому, как мне кажется, спинальная анестезия в современном варианте - это метод отнюдь не для новичка в анестезиологии, как это, возможно, было во времена Ch. Quimby. Требования к арсеналу методов, которыми должны владеть специалисты, применяющие спинальную или общую анестезию, одни и те же.

Бессмысленно искать в книге 20-летней давности решения тех вопросов, которые могли быть поставлены лишь в последние годы. Но главное, что, с моей точки зрения, должно лежать в основе любой практики - это здравый смысл, без которого самые современные знания не приведут к успеху. А именно умением излагать материал с позиций здравого смысла и добротной логики подкупает автор книги, из которой была взята эта глава.

Публикуя в Интернете этот перевод, я позволил себе прокомментировать те положения, которые за последние годы претерпели существенные изменения. В некоторых комментариях содержатся также базовые сведения, которые почти не используются анестезиологами, не владеющими регионарной анестезией, а потому, возможно, ими полузабытые. Гиперссылки на комментарии оформлены значком &.

И.Шурыгин

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА

Спинальная анестезия является отличной темой для того, чтобы начинать изучение анестезиологии. Во-первых, техника метода достаточно проста для освоения. Во-вторых, физиологические расстройства, вызываемые спинальной анестезией менее сложны для анализа, чем возникающие при общей анестезии. Общая анестезия прямо вмешивается в деятельность всех органов и систем, особенно сердца, сосудов и головного мозга, включая центральную регуляцию дыхания и кровообращения. Хотя спинальная анестезия и может влиять на альвеолярную вентиляцию и перфузию тканей, она действует только на передачу импульсов спинномозговыми нервами, а не подавляет все системы непосредственно &. В-третьих, некоторые физиологические расстройства, вызываемые спинальной анестезией можно скорректировать механическими манипуляциями, т.е. немедикаментозными методами. И наконец, спинальная анестезия достаточно безопасна, если спинальный прокол выполнен аккуратно и больной ведётся врачом толково. Хотя и этот метод, как и все остальные применяемые в анестезиологии, может приводить к осложнениям.
Эпидуральная анестезия наступает в результате нарушения передачи нервных импульсов по корешкам спинного мозга на участке, где они проходят через эпидуральное пространство &. С целью блокады нервных импульсов местный анестетик можно ввести и в спинномозговую жидкость. Очевидно, что местные анестетики блокируют нервную передачу нескольких типов внутри самого вещества спинного мозга, что было доказано при проведении моносегментарных спинальных блоков.
Таким образом, субарахноидальный блок является вариантом спинальной анестезии. Он получил такое название потому, что местный анестетик вводится в субарахноидальное пространство.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ БЛОК

Анатомически дифференциальный блок базируется на том факте, что различные импульсы - симпатические, чувствительные, двигательные и проприоцептивные - передаются волокнами разного размера и степени миелинизации. Симпатические волокна тонкие, они не содержат миелин либо слабо миелинизированы. Чувствительные волокна толще и сильнее миелинизированы, двигательные волокна ещё толще и содержат больше миелина, а проприоцептивные волокна самые толстые и наиболее миелинизированы.
С точки зрения фармаколога для нарушения передачи импульсов по тонким волокнам требуется меньшая концентрация местного анестетика, чем для блокады более толстых волокон. Это хорошо коррелирует с соотношением "поверхность-объём" для нейронов: чем сильнее миелинизировано волокно, тем большая концентрация анестетика требуется для блокады.

В функциональном плане дифференциальный блок означает, что, применяя растворы анестетиков различных концентраций, можно селективно блокировать проводимость по одним волокнам, оставляя неблокированными другие.
Дифференциальный блок лучше всего проявляется при тех минимальных концентрациях анестетика, которые необходимы для блокады различных по размеру нервов. Минимальные концентрации не только эффективно прерывают нервные импульсы, но также позволяют избежать токсических реакций или разрушения спинномозговых нервов. Концентрации, используемые в клинике для спинальной анестезии, близки к минимальным, поэтому дифференциальный блок можно нередко наблюдать во время операций, проводимых под спинальной анестезией.
Вскоре после введения местного анестетика в субарахноидальное пространство некоторые больные чувствуют, что их ноги стали тёплыми - так проявляется вазодилятация вследствие симпатической блокады. Больной также может сообщить, что его ноги немеют или "собираются уснуть" (наступление сенсорного блока) и тяжелеют (парез вследствие частичного моторного блока). Некоторое время спустя пациент перестаёт чувствовать булавочный укол или щипок зажимом Аллиса, но ещё может двигать ногами.

Другой интересный дифференциальный тест - зарисовать на уровне верхней границы блока различные уровни, на которых больной чувствует трубку, наполненную тёплой водой, и трубку с ледяной водой. Этот тест также основан на феномене дифференциального блока. Симпатическая блокада приводит к усилению кожного кровотока (потеплению), а затем к ослаблению восприятия температуры. Соматические нервы блокируются в следующем порядке: сначала снижается тактильная и болевая чувствительность, затем уменьшается активность скелетной мускулатуры, за этим следует снижение проприоцепции и, наконец, снижается чувство надавливания (турникетная боль).
Дифференциальный блок возникает на периферии зоны блокады, потому что концентрация анестетика в ликворе наиболее высока на уровне прокола и снижается по мере удаления от него. В практической работе анестезиолог использует этот феномен для определения верхних границ блока. Легче всего определить уровень утраты чувствительности, и это используется для оценки уровней блокады двигательных и чувствительных нервов. Принято считать, что зона симпатической блокады начинается на два дерматома выше зоны сенсорного блока, а моторный блок - двумя дерматомами ниже &.
Когда блокада прекращается, т.е. когда концентрация анестетика снижается, первыми восстанавливают свою проводимость толстые сильно миелинизированые нервные волокна. При этом больные могут жаловаться на дискомфорт или боль в области операционной раны. Если операционная рана находится на конечности, больной не может двигать ногой или чувствовать щипок зажимом Аллиса, но если вывести ретрактор или прекратить вытяжение, дискомфорт проходит. Хотя больной может утверждать, что чувствует боль, он принимает за нее восстановившуюся проприоцептивную чувствительность &. Анестезиолог должен понимать, что при спинальной анестезии больной может чувствовать дискомфорт, но при этом думать, что ощущает боль.

Тактика анестезиолога при таком дискомфорте зависит от нескольких факторов. Если операция далека от завершения, появление дискомфорта следует расценивать как первый тревожный признак того, что анестезия вскоре перестанет быть достаточной. Поэтому следует либо скорее закончить операцию, либо перейти на общую анестезию.
С другой стороны, если конец операции близок, и если анестезиолог уверен, что больной воспринимает проприоцепцию как боль, он может усыпить пациента, введя внутривенно малые дозы барбитуратов или транквилизаторов. Поскольку чувство проприоцепции, воспринимаемое пациентом как боль, таковой не является, то вмешательство анестезиолога сводится лишь к тому, чтобы успокоить больного, чтобы тот перестал обращать внимание на проприоцептивные ощущения. До назначения таких препаратов анестезиолог должен оценить их кардиодепрессивный эффект и возможное ухудшение перфузии тканей больного, чья симпатическая система частично или полностью блокирована.
Если же прекращается блокада чувствительных нервов, и пациент жалуется на боль, то барбитураты не показаны по двум соображениям. Во-первых, они являются гипнотиками, а не купируют боль. Во-вторых, большие дозы барбитуратов, введенные внутривенно для уменьшения боли, могут вызвать психомоторное возбуждение больного.
Для борьбы с болью в этом случае применяются наркотические аналгетики или общие анестетики. Кроме того, даже если больной ощущает боль, его симпатическая система остается блокированной. Анестезиолог должен хорошо представлять последствия применения общих анестетиков на фоне симпатической блокады, когда многие компенсаторные механизмы не действуют.

Значение дифференциального блока не ограничивается рамками операционной анестезии. Медицинский персонал, который ведёт больных в течение послеоперационного периода, должен знать простой факт: способность больного воспринимать свои ноги и двигать ими после спинальной анестезии ещё не указывает на исчезновение симпатической блокады. Если вечером после операции такой больной решит встать или свесить ноги с кровати, а симпатическая блокада ещё действует, то он может упасть в обморок, т.к. его симпатическая система не может компенсировать ортостатическую гипотонию. Длительность симпатической блокады и трудность её выявления делают необходимым непрерывное взаимодействие анестезиолога с сестрами палаты пробуждения и постовой сестрой.

ВЫБОР СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Перед выбором спинальной анестезии анестезиолог должен в каждом случае решить следующие вопросы:
1) в области какого чувствительного дерматома будет проведена операция?
2) какие физиологические нарушения и на каком уровне ожидаются в связи с анестезией?
3) как избежать этих нарушений?
4) перенесёт ли больной ожидаемые физиологические нарушения, побочные эффекты препаратов и меры, принимаемые для борьбы с такими эффектами?

Ниже обсуждаются первые три вопроса, ответ на четвёртый может быть получен при обсуждении случая с коллегами до операции.
Сломанную челюсть нельзя шинировать под спинальной анестезией, т.к. вводимый обычно малый объём препарата может не обеспечить анестезию двигательных и чувствительных волокон V пары ЧМН.
Хотя обычно это и не рекомендуется, операции на щитовидной железе в принципе можно проводить под спинальной анестезией. Область разреза находится в зоне иннервации С2-С4. Если больной лежит в правильном положении, после введения анестетика в субарахноидальное пространство наступает анестезия этих трех чувствительных нервов. Однако чувствительный блок на этом уровне сопровождается тотальной симпатической блокадой. Степень блокады двигательных волокон зависит от объёма раствора и концентрации препарата.

Обезболивание, достаточное для выполнения торакотомии, может быть обеспечено посредством спинальной анестезии, но только интубационный наркоз позволяет решить проблемы, связанные с открытой грудной клеткой. Когда грудная клетка вскрыта, и её содержимое подвергается действию атмосферного давления, нарушается вентиляция и перфузия легких, а также снижается венозный возврат.
Во время вдоха при герметичной грудной клетке опускание диафрагмы и поднятие рёбер снижают внутригрудное давление. Возникающая разница между атмосферным и внутригрудным давлениями не только заставляет воздух поступать в лёгкие, но также способствует движению крови из вен большого диаметра в грудную клетку и затем в сердце. Вены, находящиеся вне грудной клетки, подвержены действию атмосферного давления. При нормальном вдохе давление вокруг вен внутри грудной клетки снижается. Эта разница давлений увеличивает приток крови в полые вены грудной клетки и посредством этого увеличивает венозный возврат к сердцу.
При спонтанном дыхании во время односторонней торакотомии, если средостение подвижно, разница давлений отсутствует, т.к. содержимое обеих сторон грудной клетки испытывает действие атмосферного давления и, как результат, венозный возврат на вдохе не увеличивается и может даже уменьшиться. Организм компенсирует это сужением периферических вен и увеличением ЧСС. Эти два компенсаторных механизма обусловлены возбуждением симпатической системы. Однако спинальная анестезия на уровне Т3, необходимая для обычной торакотомии, блокирует большинство, если не все симпатические рефлексы и тем самым эффективно ликвидирует эти компенсаторные механизмы. С потерей компенсаторных возможностей нарушается перфузия тканей. Это одна из причин, почему спинальная анестезия не применяется в качестве анестезиологического пособия при торакотомии.

Таким образом, когда при торакотомии одна сторона грудной клетки широко раскрыта, для обеспечения адекватной альвеолярной вентиляции необходима вентиляция с положительным давлением. Однако и вентиляция с положительным давлением и торакотомия сама по себе приводят к снижению венозного возврата. В этих условиях спинальная анестезия лишает больного возможности компенсации посредством периферической венозной вазоконстрикции и тахикардии; В результате венозный возврат и сердечный выброс снижаются и перфузия тканей нарушается.

Холецистэктомиятакже может быть произведена под спинальной анестезией, но, как и при любой регионарной анестезии, должны быть блокированы соответствующие двигательные, а также соматические и висцеральные чувствительные нервы. Для проведения холецистэктомии хирургам требуется хорошая миорелаксация. Поскольку спинальная анестезия может обеспечить глубокую миорелаксацию, она позволяет создать необходимые условия для работы хирурга.
Разрез при холецистэктомии располагается в области Т7 (мечевидный отросток) - Т10 (пупок). В соответствии с представлениями о дифференциальном блоке для создания моторного блока на уровне Т7 необходим сенсорный блок на уровне Т5. Поскольку в межреберных промежутках имеется двудерматомное перекрытие чувствительных зон, сенсорный блок на уровне Т5 или выше является адекватным и для двигательной и для чувствительной иннервации.
Холецистэктомия является полостной операцией, поэтому необходимо блокировать и чувствительные нервы брюшины. Блокада соматической чувствительности на уровне Т5 обеспечивает симпатический блок на уровне ТЗ, т.е. адекватную для этой операции блокаду перитонеальной чувствительности.
Таким образом, вследствие феномена дифференциального блока уровень двигательного блока, требуемый для холецистэктомии (Т7), сопровождается адекватной блокадой как соматической, так и висцеральной чувствительности (уровень Т5), а симпатический блок простирается до уровня Т3. По всей вероятности, сенсорный блок на этом уровне вызывает симпатическую блокаду близкую к тотальной. Поэтому, выбирая спинальную анестезию для обеспечения холецистэктомии, анестезиолог должен решить, перенесёт ли больной тотальное выключение симпатической системы, либо препараты или манипуляции, необходимые для устранения вызванных этим выключением эффектов.

Существуют некоторые аргументы против использования спинальной анестезии при холецистэктомии. Один из них заключается в том, что поскольку длительность блокады ограничена, может оказаться недостаточным резерв времени при возникновении непредвиденных осложнений или при медлительности резидента, который изучает технику операции & .
Другой отрицательной стороной спинальной анестезии на этом уровне является то, что около половины межрёберной мускулатуры больного ослаблено или парализовано. В этих условиях адекватную вентиляцию больной обеспечивает усиленными экскурсиями диафрагмы, что может раздражать хирурга. В любом случае, анестезиолог должен определить, адекватна ли вентиляция лёгких у больного. Если нет, анестезиолог должен обеспечить адекватную вентиляцию. Он может увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси, подавая его через носовой катетер, маску или эндотрахеальную трубку, и позволить больному продолжать дышать самостоятельно. В других случаях анестезиолог может начать вспомогательную вентиляцию. Анестезиолог всегда должен быть уверен, что больной получает достаточно кислорода для адекватной оксигенации крови и избавляется от углекислоты, т.е. поддерживает нормальное напряжение СО2 в артериальной крови. Если у анестезиолога имеются какие-либо сомнения, он должен отправить пробу артериальной крови на исследование газового состава и КЩС.

Ещё одной отрицательной стороной спинальной анестезии при холецистэктомии, как операции, выполняемой на верхнем этаже брюшной полости, является то, что хирург даже при наличии назогастрального зонда может выдавить желудочное содержимое в пищевод и ротоглотку. Таким образом появляется риск аспирации во время операции. Чтобы избежать этого, многие анестезиологи при холецистэктомии комбинируют интубацию трахеи и лёгкую общую анестезию со спинальной анестезией. Такое анестезиологическое пособие имеет следующие преимущества: операция для больного проходит безболезненно и остается амнезия; хирург работает на спокойном расслабленном операционном поле; анестезиолог изолирует трахеобронхиальное дерево от пищеварительного тракта; у больного в послеоперационном периоде сохраняется некоторая резидуальная анестезия и он может эффективно и безболезненно кашлять, пока не исчезнет сенсорный блок.
В послеоперационном периоде эффективный кашель необходим. Для этого больной должен глубоко вдохнуть, закрыть голосовую щель, напрячь мышцы живота и дополнительную дыхательную мускулатуру, чтобы поднять внутригрудное давление, а затем резко открыть голосовую щель. Больные с высоким моторным блоком не могут сделать этого, т.к. их брюшные мышцы парализованы или ослаблены. Таким образом, больные с высоким моторным блоком не в состоянии эффективно откашливать мокроту. Вот почему анестезиолог до экстубации должен определить, сможет ли больной с высоким моторным блоком кашлять, и после операции необходим особенно тщательный уход.

Обдумывая применение спинальной анестезии для операций ниже уровня пупка, анестезиолог должен знать, будет ли вскрыта брюшная полость, на каком сенсорном уровне пройдет разрез и какая степень релаксации необходима. Операции на малом тазу, паховое и бедренное грыжесечение требуют вскрытия брюшной полости. Хотя открытая простатэктомия и не требует вскрытия брюшной полости, брюшина всё же может быть задета либо травмирована. Следовательно, все эти операции требуют симпатической блокады от Т6 и ниже.
Степень релаксации, необходимая для этих операций, различна. При операциях на малом тазу и открытой простатэктомии требуется миорелаксация от уровня пупка до лонного сочленения, что примерно соответствует уровню от Т10 до Т12 или L1. Миорелаксация этих зон сочетается с сенсорным блоком на уровне Т6-Т8, что дает резерв времени, если операция затянется.
В зависимости от планов хирурга, выполняющего грыжесечение, ему нужна релаксация, равная или меньшая таковой при операциях на малом тазу или открытой простатэктомии. Имейте в виду, что симпатическая блокада, достаточная для блока брюшины, дает приемлемый мышечный блок. Такие блоки мало влияют на дыхание, но могут снизить эффективность кашля. Основной проблемой в данном случае является то, что блокируется почти 2/3 симпатических волокон.
Ортопедические операции ниже поясницы, т.е. на бедре, голени, стопе, а в некоторых случаях и операции на нижних межпозвоночных дисках, могут выполняться в условиях спинальной анестезии. Геморроидэктомию и трансуретральную резекцию простаты также можно производить под спинальной анестезией. Необходимый при этих операциях моторный и сенсорный блоки не влияют на дыхание.

УРОВЕНЬ БЛОКАДЫ

Когда анестезиолог знает зону операции, его задачей становится обеспечение блокады этой зоны. Факторы, от которых зависит уровень блока, таковы:
1. рост больного
2. масса препарата
3. объём раствора анестетика
4. место инъекции
5. плотность раствора анестетика
6. положение больного во время и после инъекции
7. скорость введения раствора
8. барботаж
9. внутрибрюшное давление

Рост больного
При проведении спинальной анестезии удобно представлять себе объект воздействия как столб ликвора, в котором подвешен спинной мозг, выходящие из него спинномозговые нервы и конечная группа нервов в пояснично-крестцовой области, где обычно делается прокол, названная конским хвостом. Как удачно выразился однажды поэтому поводу доктор John Adriani, "нервы плавают в спинномозговой жидкости как спагетти в тарелке с супом".
На практике принято считать, что чем больше рост больного, тем длиннее его спинной мозг и субдуральное пространство. Поэтому расстояние от уровня вкола до верхнего из сегментов, подлежащих блокаде будет больше у высоких больных, чем у низкорослых, и объём ликвора в длинном спинномозговом канале также окажется больше, что потребует увеличения дозы вводимого анестетика.

Объем раствора и масса препарата
Исходя из сказанного выше легко понять, что высоким пациентам требуется больший объём раствора анестетика, чем низкорослым. С целью поддержания концентрации анестетика, достаточной для блокады соответствующих нервов, большая масса препарата также требуется для высоких больных.
Поскольку каждый препарат имеет максимальную безопасную концентрацию, анестезиологу необходимо знать объём растворителя (т.е. ликвора, стерильной воды, физ.раствора или 10% раствора декстрозы) и массу используемого препарата, чтобы не превысить верхний предел безопасной концентрации, при котором возрастает риск токсического повреждения спинного мозга.

Уровень пункции

Традиционно спинальный прокол выполняется в одном из следующих пространств: L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1. На этих уровнях в спинномозговом канале находятся лишь корешки, составляющие конской хвост. Если игла при проколе задевает корешок, он отходит в сторону, а не повреждается, но при этом больной жалуется на неприятные ощущения в зоне, иннервируемой этим корешком - парестезии. При появлении парестезии не вводите препарат. Осторожно отведите иглу назад и введите снова либо в этом же, либо в другом промежутке. Это позволяет избежать или свести к минимуму механическое повреждение корешка и не допустить введение препарата в нерв.

Спинальный прокол выше уровня L2-L3 может выполняться только по специальным показаниям. Обычно это сегментарный блок, выполняемый для диагностических или терапевтических целей. Терапевтический блок обычно является деструктивным (нейролитическим) для двигательных нервов при спастических параличах или для чувствительных нервов при болях. При работе на этих уровнях требуются осторожность и мастерство.

Если мы посмотрим на нижний грудной, поясничный и крестцовый отделы позвоночника больного лежащего на спине после введения раствора анестетика, то увидим поясничный лордоз как небольшой холм, а нижнегрудной и кресцовый кифозы как две долины. Гипербарический раствор, введенный в промежуток L3-L4, стечёт по обе стороны от холма, поэтому можно ожидать возникновение нижнегрудного блока. Введение такого же раствора в L2-L3 может по той же причине сопровождаться распространением раствора в краниальном направлении, что приведет к развитию среднего или высокого грудного блока. Блок в результате инъекции в промежутки L4-L5 или в L5-S1 бывает не только низким, но также более глубоким и продолжительным, т.к. раствор анестетика распространяется не так широко и разводится не в таком большом объеме, как при инъекции на более высоком уровне. Следует иметь в виду, что изгибы позвоночника могут выровняться, т.к. иннервация мышц, поддерживающих его, блокируется. Этим объясняют послеоперационные боли в спине после спинальной анестезии.

Плотность раствора
Еще одним фактором, определяющим уровень блокады, является плотность раствора анестетика. Плотность ликвора колеблется от 1.004 до 1.009 со средним значением 1.007. Раствор плотностью менее 1.003 является гипобарическим для большинства больных. Раствор плотностью 1.010 и более считаются гипербарическим для всех больных.
Раствор с плотностью 1.007 является изобарическим, но может оказаться гипобарическим для одного больного и гипербарическим для другого, поэтому трудно предсказать, будет ли данный раствор изобарическим для данного больного.

Положение больного
Несмотря на то, какой раствор анестетика выбран - гипо-, изо- или гипербарический, положение больного после инъекции является фактором, определяющим зону анестезии. Если выбран гипербарический раствор и необходим высокий уровень блока, анестезиолог опускает головной конец стола ниже ножного, так что тяжёлый раствор стекает с "холма".
С другой стороны, если раствор гипобарический и необходим высокий блок, то анестезиолог придаёт больному положение с приподнятым головным концом, т.к. считают, что гипобарический раствор в ликворе всплывает.
Таким образом, нет существенной разницы, какой раствор анестезиолог выбрал для применения, т.к. он заранее знает нужный уровень блока, плотность раствора, место инъекции и положение, в которое нужно поместить больного для достижения желаемого уровня.
В настоящее время гипобарические растворы уже почти вышли из употребления, а в некоторых странах, например, в США, их применение запрещено законодательно, поскольку чревато недопустимо высоким распространением блока.

Скорость введения раствора
Скорость введения через обычную иглу также влияет на уровень блокады, т.к. турбулентные потоки способствуют более широкому распространению раствора. Медленное введение, которое не вызывает существенной турбуленции, обеспечивает более низкий уровень спинального блока. Чтобы убедиться в этом, возьмите шприц на 5 мл с иглой 22-го размера (22 G), заполните его водой, опустите кончик иглы под воду и быстро выпустите воду из шприца. Заметьте, как вихревые потоки, образуемые струёй, вызывают вращение жидкости. Повторите опыт, но на сей раз воду из шприца выпускайте медленно - степень турбулентности значительно уменьшится. На практике если вы выполнили спинальный прокол на низком уровне, быстрое введение раствора, создавая вихревые потоки, поможет послать анестетик дальше от места инъекции.

Барботаж
Есть и другой способ увеличить турбулентность потока и послать анестетик на более высокий уровень: для этого после введения анестетика следует отсосать около 1 мл ликвора и вновь быстро ввести.

Внутрибрюшное давление
Для тучных больных, беременных, больных с большим объёмом асцитической жидкости, растягивающей живот, требуется меньший объем анестетика, чем обычно.
Все эти состояния ограничивают отток крови по нижней полой вене. Чтобы преодолеть этот блок, часть крови из нижней полой вены оттекает через позвоночные вены. Считают, что переполненные позвоночные вены выбухают в пространство позвоночного канала и уменьшают объём спинномозговой жидкости. Обычный объём раствора анестетика в таких условиях приведёт к более высокому блоку, поэтому дозу препарата и объем раствора уменьшают наполовину или на треть от обычной &.
Диффузия местного анестетика и циркуляция ликвора, как полагают, имеет незначительное влияние на изменение уровня блока, т.к. диффузия происходит очень медленно. "Мурашки" и "размазывание зоны" - это проявления одного и того же феномена постепенного, в течение 20-30 минут повышения уровня спинальной анестезии. Поэтому требования безопасности при спинальной анестезии включают тщательный мониторинг больного в течение не менее 20-30 мин. Оставшийся без наблюдения больной со спинальным блоком молча терпит ползание мурашек до тех пор, пока не наступит катастрофа - тотальный спинальный блок.

ТОТАЛЬНЫЙ СПИНАЛЬНЫЙ БЛОК

Наиболее серьёзным острым осложнением спинальной анестезии является так называемый тотальный спинальныи блок, т.е. блокада всех спинномозговых нервов. Тотальный спинальныи блок приводит к двум важнейшим физиологическим расстройствам: (1) невозможности спонтанного дыхания вследствие паралича диафрагмы и межрёберных мышц, и (2) тотальной симпатической блокаде, приводящей к снижению и неправильному распределению сердечного выброса.
При этом больной не может дышать или кашлять, артериальное давление снижается. Раздувая крылья носа, больной тщетно заглатывает воздух в попытке вдоха, взгляд полон ужаса, т.к. он не может позвать на помощь. Оставшись без помощи более трёх минут, больной получит повреждение мозга или умрёт. Анестезиолог должен увидеть надвигающуюся катастрофу раньше, чем неблокированными останутся лишь черепномозговые нервы, и больной утратит сознание.
Анестезиолог всегда должен быть готов к уверенным и умелым действиям при случайном развитии обширного или тотального спинального блока. Поскольку большинство спинальных блоков, хотя и не все, вызывают физиологические расстройства, встречающиеся при тотальном блоке, и разница заключается лишь в их степени, то если анестезиолог может вести тотальный блок, он сможет справиться с любым блоком меньшей степени тяжести, и не только с симпатической блокадой, но также с параличом или слабостью диафрагмы и межрёберных мышц. Поэтому познакомимся с тотальным спинальным блоком поближе.

Альвеолярная вентиляция
В данной ситуации дыхательная недостаточность - это следствие отказа дыхательных мышц. Борьба с ней проста: перевод больного на искусственную вентиляцию легких. Респираторная поддержка больного необходима, однако нужно убедиться, что вентиляция с положительным давлением, увеличивая внутригрудное давление, не препятствует венозному возврату и не снижает сердечный выброс при выключенной симпатической системе. Следует ли интубировать больного - зависит от клинической ситуации. Длительность проведения ИВЛ зависит от примененного анестетика и его концентрации.
Вентиляция больного смесью кислорода и 50-60% закиси азота обеспечивает адекватную альвеолярную вентиляцию и в то же время способствует хорошей седации. Если эти концентрации недостаточны для седации, необходимо ввести внутривенно небольшие количества седативных препаратов. Закись азота имеет ряд преимуществ, т.к. быстро выводится из организма и не подавляет сердечную деятельность и не вызывает глубокого угнетения ЦНС в отличие от других, более мощных анестетиков.
В клинической практике часто используется высокий уровень спинальной анестезии, приближающийся к тотальному спинальному блоку. При меньшей глубине паралича внешнее впечатление адекватности дыхания больного может оказаться ошибочным. Если анестезиолог понимает это, он своевременно может принять ряд мер, например, начать оксигенотерапию через маску или носовой катетер. Но при этом он должен быть уверен в том, что больной не только адекватно оксигенируется, но и не накапливает СО2.
Анестезиолог должен насторожиться в отношении альвеолярной вентиляции, когда у больного развивается высокий блок, или степень гипотонии оказывается больше, чем ожидалось, или возникает тошнота и рвота. Последний симптом может быть следствием неадекватной перфузии головного мозга или недостаточной оксигенации крови, либо сочетания этих факторов. Если гипотония и рвота прекратились с началом применения кислорода, значит, диагностика и лечение были правильными.

Регургитация
Если у больного с тотальным спинальным блоком возникает регургитация, которая может быть следствием гипоксии головного мозга, он не в состоянии кашлем очистить свои дыхательные пути. У больного не может быть рвоты, т.к. это требует напряжения мускулатуры, иннервируемой спинномозговыми нервами. Чтобы эффективно кашлять, больной должен глубоко дышать и смочь напрячь мышцы живота и межрёберные мышцы, а в условиях тотального спинального блока он этого не сделает. Даже если спинальный блок не достигает степени тотального, это еще не гарантия возможности эффективного кашля.
Чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей больного при таких обстоятельствах, под рукой должны быть эффективные средства для отсасывания содержимого. Ещё до начала спинальной анестезии анестезиолог должен быть уверен, что у него есть исправный отсос, катетеры соответствующих размеров и жидкость для их промывания.

Перфузия тканей
В отношении тканевой перфузии тотальная симпатическая блокада проявляется несостоятельностью кровеносной системы как распределительной системы. К тому же блокада ускоряющего нерва сердца, который выходит из спинного мозга примерно на уровне Т5, замедляет работу сердца и снижает силу его сокращений. ЧСС также уменьшается из-за снижения венозного возврата &. Все три компонента - сниженный венозный возврат, сниженная сила и малая частота сокращений - ведут к уменьшению сердечного выброса, и следовательно, к снижению тканевой перфузии.
Поднятие ног больного обеспечивает отток от них 500 мл крови и увеличивает венозный возврат, который повышает сердечный выброс, АД и тканевую перфузию. Однако следует помнить, что при этом содержимое брюшной полости, перемещаясь, вызывает поджатие диафрагмы. Во избежание этого, анестезиолог может положить несколько подушек под ноги больного, чтобы они были выше уровня тела. Поднятие ног - это прием, выполнение которого не требует затрат времени.

Тотальная симпатическая блокада также лишает сосудистую систему её нормальной динамичности и тонуса. Потенциальная емкость сосудов гораздо больше, чем имеющийся объём крови. У больного с тотальной симпатической блокадой открыт именно потенциальный сосудистый объём, что приводит к несоответствию между имеющимся объёмом крови и увеличенной сосудистой емкостью.
Более того, сердечный выброс неадекватно распределяется между сосудистым областями в ущерб жизненно важным органам, которые должны получать большую часть сердечного выброса. Это - сердце, головной мозг и почки. В результате неправильного распределения кровотока перфузия этих органов нарушается.

Анестезиолог должен быть уверен, что жизненно важные органы оптимально снабжаются нормально оксигенированной кровью. Если это так, анестезиолог может считать, что остальные органы и ткани также нормально перфузируются, потому что в данном случае объём циркулирующей крови скорее всего, соответствует ёмкости сосудов.
При оценке тканевой перфузии анестезиолог использует свой клинический опыт и суждение, т.к. у него нет специального средства для такой оценки. Наблюдая больного, анестезиолог обращает внимание на цвет кожных покровов (бледные или тёмные), поведение больного (испуган, дезориентирован), жалобы больного на тошноту, на состояние, близкое к обмороку. Всё это - признаки неадекватной перфузии головного мозга, требующей немедленной коррекции.
Есть простой и быстрый тест на адекватность перфузии. Лёгким надавливанием следует вызвать бледность ногтевого ложа, небольшой области лба или мочки уха и оценить скорость заполнения капилляров и цвет притёкшей крови. После небольшой практики анестезиолог получает пригодный клинический инструмент для оценки тканевой перфузии.
Если в мочевом пузыре пациента установлен катетер, можно судить об адекватности периферического кровотока по темпу диуреза, который должен составлять 30 - 50 мл/ч.
ЭЭГ и ЭКГ, несмотря на хорошую информативность, обнаруживают гипоксию слишком поздно: к этому моменту она уже должна быть устранена.

Тотальный симпатический блок может и не приводить к синкопальному состоянию. В таких случаях больной чувствует себя комфортно, у него розовый цвет кожи, и нормальный диурез. АД может быть несколько или значительно ниже нормального уровня. По всем показателям тканевая перфузия хорошая. Если больной неподвижен, его состояние может не меняться, но при резких движениях или перемещении АД может резко снизиться. Если возникает кровотечение, то состояние больного катастрофически ухудшается из-за недееспособности симпатической нервной системы.
С другой стороны, у некоторых больных с тотальным спинальным блоком сразу наступает резкое ухудшение состояния. Почему некоторые больные плохо переносят тотальную спинальную блокаду, - неизвестно. Одним из объяснений может быть скорость развития блока.
Если принять, что АД есть результат венозного возврата, силы сердечных сокращений, ударного объёма, ЧСС, вязкости крови, объёма крови в аорте, эластичности артерий и периферического сопротивления, мы можем увидеть, что тотальная спинальная блокада влияет на все эти факторы кроме вязкости крови и эластичности артериальной стенки.
Поскольку периферическое сопротивление является одним из главных факторов, определяющих АД и оно значительно снижено из-за выключения симпатического тонуса сосудов сопротивления, это вызывает падение АД. Но при снижении периферического сопротивления уменьшается и работа сердца по поддержанию перфузии тканей. В этой ситуации перфузия тканей осуществляется с меньшей затратой энергии. Таким образом, в случае полной симпатической блокады падение АД не всегда сочетается с неадекватной тканевой перфузией.
Сказанное выше об артериальном давлении не должно, однако, вызывать пренебрежительное отношение к этому параметру: мы преследовали цель лишь обсудить его информативность.

При поддержании тканевой перфузии возникает несколько важных проблем: 1) у какого больного можно допустить снижение АД? 2) до какого уровня можно допустить это снижение? 3) когда и какую коррекцию следует проводить, если она необходима?
Без сомнения, больные, перенёсшие инсульт, инфаркт миокарда, пожилые люди, а также пациенты с, генерализованным атеросклерозом или длительно страдающие артериальной гипертензией, не являются кандидатами для допустимой гипотонии как результата тотальной симпатической блокады. Однако это не означает, что этим пациентам спинальная анестезия вообще противопоказана, просто требуется крайне внимательное отношение анестезиолога к их системе кровообращения.

Спинальная анестезия противопоказана в тех случаях, когда компенсация расстройств кровообращения находится в абсолютной зависимости от активности симпатической системы. Чаще всего это наблюдается в ургентной анестезиологии.
С поправкой на конкретные обстоятельства можно использовать несколько полезных правил. Снижение систолического АД на 20% считается безопасным. Опытный анестезиолог может допустить и более высокий процент падения. Однако возникает один вопрос: какое АД для данного больного следует считать нормальным? Известно, что АД изменяется в широких пределах. Стресс при поступлении больного в больницу может привести к повышению АД. Гипертензия может возникнуть даже как реакция на измерение АД. Если в карте больного имеются несколько записей измерений АД, то анестезиолог находится в лучшей ситуации, т.к. может определить границы обычных колебаний АД у данного больного. При отсутствии такой информации приходится в качестве исходной величины брать АД только что получившего премедикацию больного, поступающего в операционную.

Если у больного АД обычно понижено (систолическое 70-80 мм рт.ст.), лучше поддерживать его не ниже 60 мм рт.ст.по двум причинам. Во-первых, точное измерение давления обычным методом Короткова трудно достижимо. Во-вторых, эти уровни слишком близки к уровню критического давления для достаточной перфузии головного мозга, сердца и образования мочи почками. Новичок в анестезиологии ещё не готов для ведения столь низкого АД.
Непосредственно перед проведением спинальной анестезии можно ввести внутривенно 500 - 1000 мл сбалансированного электролитного раствора, чтобы предотвратить снижение артериального давления вследствие относительной гиповолемии. В течение операции или анестезии растворы следует вводить в объёме достаточном для поддержания приемлемой тканевой перфузии, что определяется по АД и темпу диуреза. Для увеличения внутрисосудистого объёма можно применять физиологический раствор хлорида натрия, Рингер-лактат или подобные им другие солевые растворы. Предварительное введение сбалансированного раствора предотвращает снижение АД, либо делает такое снижение незначительным, и тем самым позволяет избежать применения мощных вазопрессоров.

Трансфузия крови не используется из-за риска несовместимости, передачи гепатита, а также потому, что, как показал опыт, в этом нет необходимости. Кроме того, когда исчезает симпатическая блокада и восстанавливается сосудистый тонус, избыток крови должен быть удалён. Почки могут легко удалить солевые растворы, но не кровь.
Если же после адекватной предварительной инфузии АД больного стремительно снижается, и анестезиолог обнаруживает признаки ухудшения перфузии тканей, необходимо выяснить причину. Дифференциальный диагноз включает скрытую гиповолемию, сердечную декомпенсацию любой этиологии или подкожное введение инфузируемого раствора. Чтобы выиграть время, анестезиолог может использовать симпатомиметики для увеличения венозного возврата и АД. Однако он не должен потерять из поля зрения тот факт, что приемлемые значения АД не всегда подразумевают нормальную тканевую перфузию. Если было принято решение использовать препараты для контроля АД, то возникает вопрос: какие препараты следует использовать?

Несколько слов о терминологии вазоактивных препаратов, используемых при спинальной анестезии. Адреналин и фенилэфрин (мезатон - прим. перев.) вводятся в растворе анестетика для увеличения продолжительности блока. Вероятно, это происходит в результате задержки всасывания анестетика в кровь. Если препараты используются для увеличения длительности блока, они называются вазоконстрикторами.
Если норадреналин, адреналин, метараминол, метоксамин и фенилэфрин используются для поддержания АД, они называются вазопрессорами. Хотя можно использовать и норадреналин и адреналин, их действие более мощно и скоротечно, чем это необходимо для остановки падения АД, вызванного симпатической блокадой. Поэтому обычно они не применяются.

Анестезиолог должен решить, игнорировать ли сердечный компонент и бороться только с периферической вазодилятацией, либо лечить и то и другое. Если он решил бороться только с периферической вазодилятацией, он использует либо фенилэфрин в его обычной дозировке, либо метоксамин. Эти препараты оказывают периферическое действие без заметного влияния на сердце. Улучшение тканевой перфузии при этом вызывает сомнение &.
Было установлено, что после применения метоксамина снижается содержание кислорода в смешанной венозной крови. Этот эффект объясняется уменьшением тканевой перфузии и усиленным поглощением кислорода тканями. Более того, анестезиолог должен решить, справится ли сердце больного с повышенной работой по преодолению повышенного периферического сопротивления.
Если анестезиолог решил повысить АД и улучшить тканевую перфуэию, одновременно воздействуя и на сердце и на периферию, он может использовать эфедрин, который увеличивает частоту и силу сокращений сердца, а также суживает сосуды.
Однако эфедрин стимулирует кору головного мозга. Так что анестезиолог, только успокоив своего больного с помощью премедикации, тут же разворачивается кругом и возбуждает его эфедрином. Эта стимуляция, в зависимости от реакции больного, может потребовать дополнительного введения седативных препаратов. При этом анестезиолог может оказаться вовлечённым в полифармацию - т.е. лечение побочных эффектов одного препарата другими препаратами, которые сами по себе имеют нежелательные эффекты, также требующие коррекции.

Одно время было модно использовать вазопрессоры профилактически перед выполнением спинальной анестезии. Если анестезиолог решил не вводить больному растворы, а использовать вазопрессор, он должен сначала определить, вызовет ли вообще предполагаемый уровень блокады снижение АД. Если гипотония ожидается, то сможет ли больной перенести гипертензию, если блокада не удастся по техническим причинам? Чтобы избежать этих проблем, сторонники профилактической вазоконстрикции производят успешный спинномозговой прокол, вводят вазопрессор в параспинальные мышцы и ждут 5 мин. или более и затем вводят анестетик. Такой метод основан на данных о том, что вазопрессорный эффект внутримышечно введенного эфедрина проявляется в течение 5 мин. Предварительное введение жидкости позволяет отказаться от этого метода.
Понятно, что для развития гемодинамических расстройств спинальный блок не обязательно должен быть тотальным. Чем выше уровень блока, тем более вероятно появление расстройств кровообращения требующих коррекции. Блокады на низких уровнях вызывают менее выраженные физиологические нарушения и требуют меньшего вмешательства. Чувствительный блок на уровне L5 и ниже не подавляет симпатическую систему т.к. ее нижние нервы отходят на уровне L2-L3.

Таким образом:
1)Тотальный спинальный блок парализует больного так, что тот не может дышать и кашлять. Анестезиолог должен обеспечить адекватную альвеолярную вентиляцию посредством ИВЛ. Он должен также иметь под рукой отсос для удаления мокроты.
2) Одновременно анестезиолог должен быть подготовлен для ведения тотальной симпатической блокады. Он может корректировать ожидаемое снижение венозного возврата путём осторожного поднятия ног больного, может предвидеть относительное несоответствие объёма крови, вызванное тотальной симпатической блокадой и ввести при высоком уровне блока 500-1000 мл сбалансированного солевого раствора, либо использовать симпатомиметики.
Представьте себе мысленно следующую картину, вытекающую из того, что было сказано выше. У больного стоит надежная заправленная внутривенная инфузионная система, правильно наложена манжета для определения АД и рядом находится анестезиолог. До выполнения спинальной анестезии анестезиолог подготовил наркозный аппарат на случай необходимости поддержать вентиляцию, либо для того, чтобы дать общий эндотрахеальный наркоз. Рядом стоит исправный отсос, готовый к применению. У анестезиолога приготовлены препараты, которые могут потребоваться. Можно сказать, что сделано все для квалифицированной работы.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО

Обсуждая с пациентом вопрос о выборе спинальной анестезии, анестезиолог должен учитывать следующее. Хотя спинальная анестезия является отличным методом подавляющим болевую чувствительность и обеспечивающим хорошую миорелаксацию операционного поля, она не вызывает амнезию, которую больной так часто желает и требует. Отсутствие амнезии породило и продолжает порождать эмоциональную реакцию у некоторых больных, а часто и у некоторых хирургов, которая перевешивает любые известные преимущества этой техники. Сегодня анестезиолог, разумно используя различные препараты, может вызвать у больного долговременную амнезию. И когда пациенту объяснены выгоды и преимущества спинальной анестезии, тот спокойно принимает план анестезиолога.
Премедикация должна соответствовать психологическим потребностям пациента. Анестезиолог может использовать транквилизаторы продолжительного действия как часть операционной седации. Необходимо избегать применения торазина и сходных с ним препаратов, обладающих альфа-блокирующим действием. Тотальный спинальный блок на фоне альфа-блокады - это гарантированная катастрофа.
С другой стороны, начинающий анестезиолог не должен забывать, что, как и любой другой регионарный блок, спинальный блок может не удасться. Неудача может произойти из-за анатомических особенностей, неправильного выбора препарата или его концентрации, либо по неумелости анестезиолога. По мере расширения опыта у новичка частота успеха неуклонно возрастает.
В любом случае анестезиолог должен уметь быстро и уверенно находить выход из положения. В такой момент безопасность и благополучие больного должны лежать в основе всех мыслей и действий анестезиолога. Анестезиолог должен заранее предусмотреть возможность неудачи и застраховать себя, создав запас времени, чтобы повторить блок, либо выбрать другой метод анестезии, не раздражая больного, хирурга и персонал операционной. Разрез кожи не должен быть первым тестом на эффективность блока.