|
||
|
|
|
|
27.06.01. Уважаемый г-н Зислин, Прочитав Ваше письмо, я разделил его на две части. Ниже я отвечаю на первую часть, посвященную фирме Тритон Электроникс. Этим ответом я хотел бы закрыть тему, и потому, чтобы не давать повода для следующего всплеска эмоций, намеренно оставляю без внимания все те резкости, отсутствие которых явилось бы украшением Вашего второго послания. Последняя же часть, составленная ведущим специалистом Тритона, является той самой продуктивной информацией, которая может стимулировать деловую дискуссию, а не агрессивное выяснение отношений. Эта часть и мои комментарии будут опубликованы отдельно. Попутно просьба к Вам и остальным посетителям клуба: если Ваше письмо предполагает ответ, сообщайте, пожалуйста, имя и отчество полностью, а не инициалами. Я хотел бы напомнить Вам и посетителям нашего сайта, что поводом для этой дискуссии явился приведенный нами в публикации по проблемам оснащения (http://okontur.narod.ru/art/monitor/monitor_5.html#h1 ) пример с четырьмя пульсоксиметрами фирмы Тритон Электроникс, которые отработали несколько месяцев, в течение которых давали дезинформацию, видную невооруженным взглядом. После быстрого выхода мониторов из строя нам не удалось добиться от сервисной службы не то, чтобы гарантийного ремонта или бесплатной замены, а даже ответа. Через несколько лет пульсоксиметры были списаны. В течение этих лет больница работала без мониторов, ибо деньги, выделенные на оснащение мониторной техникой, были истрачены на Тритоны. После этого Ваша фирма для нас умерла. Вас это удивляет? Почему мы не имели права привести этот факт в качестве примера? Ведь он зафиксирован документально в актах о выходе оборудования из строя и последующем его списании. Мы знали, что это был не единичный случай, что в других больницах творилось то же самое. Поэтому мы со спокойной совестью рассказали об этом факте. Повторяю: в основе лежат документальные факты, через которые не перепрыгнуть. Кстати, после публикации мы получили немало писем, авторы которых сообщали о том, что в свое время вляпались с вашей техникой в ту же историю, что и мы. Некоторые из этих сообщений опубликованы на сайте. Мне кажется, что после всего произошедшего полное отсутствие интереса к последующим тысячам моделей Вашей фирмы является вполне закономерным (это к вопросу о репутации, которую трудно заработать и легко потерять). И вот, мы получаем Ваше первое письмо. Возможно, в нем содержится запоздалое извинение за доставленные неприятности? Или предложение восстановить справедливость и заменить, наконец, злополучную технику? Или возместить ущерб каким-нибудь другим способом? Отнюдь. Из первых же строк мы узнаем о себе, что мы - плохие патриоты, и что "получили заказ, призванный скомпрометировать отечественные приборы на Российском рынке и открыть "зеленый свет" иностранным фирмам и, может быть, не безвозмездно". Кстати, именно это заявление я имел в виду, говоря о публичном политическом доносе. В былые годы одного такого "аргумента" было достаточно, чтобы в прямом смысле похоронить оппонента. Может быть, все же не стоило начинать дискуссию с такого зубодробительного приема? А чего стоит Ваше заявление о том, что все приборы, вышедшие из строя "по первому же заявлению потребителя бесплатно ремонтировались или заменялись более совершенными моделями. Естественно, что и те 4 пульсоксиметра … были бы отремонтированы или заменены..."? И это Вы говорите нам? А каково это читать другим пострадавшим, часть которых мы знаем лично? Я мог бы откомментировать и прочие эскапады в наш адрес, содержащиеся в Ваших письмах, но не желаю превращать обсуждение в разборку, а клуб анестезиологов - в ринг. Предлагаю Вам также остановиться, поскольку свою точку зрения Вы уже детально изложили. В ответ я кратко резюмирую свою позицию и на этом закончим. 1. Пример, приведенный нами в публикации, вполне правомочен, поскольку основан на многочисленных реальных фактах, подтвержденных документально. 2. Несмотря на то, что пример этот относится к середине 90-х годов, он остается вполне современным, и будет оставаться таковым до тех пор, пока Тритон Электроникс не сделает, наконец, того, что он должен был сделать еще 5-7 лет назад (адреса пострадавших опубликованы на сайте: 3. Я не сомневаюсь, что в нашей стране есть светлые головы, которые способны решать сложнейшие технические проблемы не хуже, а даже и лучше, и оригинальнее своих зарубежных коллег. Но я также вполне представляю, какая глубокая пропасть отделяет талантливую мысль от конечного коммерческого продукта, особенно в нашей стране. Это и низкокачественная элементная база, и крайне стесненные возможности лабораторных и клинических исследований и испытаний, и отсутствие инвестиций, и дикие условия российского бизнеса, и организационные проблемы, и, главное, отсутствие традиций производства качественной техники для людей. Как следует из Ваших писем, многие из этих проблем Тритону удалось решить, и это здорово. 4. Мы и другие пострадавшие от Тритона в 90-е годы вряд ли когда-нибудь вновь решимся стать клиентами этой фирмы или рекомендовать ее мониторы своим знакомым, и это, надеюсь, не требует объяснений. Слава богу, выбор есть. Вместе с тем, судя по Вашему письму, существует довольно широкий контингент пользователей, которые познакомились с Тритоном в последние годы и вполне довольны выпускаемой им техникой и качеством сервиса. Таков status quo. 5. Рынок все расставит по местам. Успехов. P.S. Вскоре мы намереваемся организовать в Виртуальном клубе "ОК" дискуссию по различным аспектам практического применения ВЧ ИВЛ. Мы надеемся возродить здоровый интерес коллег к этому методу, в становлении которого Екатеринбург в свое время сыграл немалую роль. Насколько я знаю, Вы работали в этой области и даже опубликовали монографию, которую я читал. Будем рады, если у Вас найдется время и желание принять участие в обсуждении этой темы. С уважением, И. Шурыгин. Ответ Шурыгина И.А. Часть II-я. Уважаемые Б.Д.Зислин и А.В.Чистяков, Благодарю вас за техническую информацию по проблемам инфракрасной капнометрии, которая наверняка представит интерес для наших читателей. Перед тем, как начать обсуждение предметной части вашего сообщения, позвольте отмыться от того ушата помоев, которым вы открываете эту актуальную тему. 1. "Непонятно, только, почему Вы решили, что можете в высокомерном и амбициозном тоне учить других людей, когда сами владеете лишь знаниями, почерпнутыми из рекламных листков." Я никогда не держал в руках ни одного рекламного листка, посвященного MICROSTREAM-технологиям. Зато я уже в течение полугода ежедневно работаю с таким монитором и потому имею все основания для сравнений и выводов. Кроме того, я регулярно отслеживаю ситуацию в этой области по нескольким источникам, не имеющим никакого отношения к рекламе. Сразу же хотел бы уточнить некоторые детали, чтобы у читателей по прочтении Вашего письма не сложилось бы превратного представления о новых технологиях. Для справки: никакие ИКфильтры, о которых пишет А.В.Чистяков, в технологии не применяются, и это является одним из ее известных заявленных преимуществ. Кросс-чувствительность у метода, в отличие от того, что сообщает нам главный инженер Тритона, практически отсутствует. Это связано с использованием оригинального источника ИК излучения очень узкого диапазона (0.15 мкм) и чрезвычайно высокой стабильности, что исключает необходимость в фильтре и эталонном канале. А о каких дорогих расходных материалах Вы говорите, я вообще не понимаю. Калибровочный газ не требуется, водяные фильтры не нужны, нафионовая фильтролиния имеет огромный ресурс по истечении которого может быть регенерирована без участия сервисной службы и вновь пущена в дело. За полгода интенсивнейшей эксплуатации капнографа мы не вложили в расходные материалы ни одного рубля. Извините за подозрение, но меня терзают смутные сомнения, что по этой теме Вы не читали даже рекламных листков. 2. "Непонятно также, почему Вы решили, что кроме упомянутых Вами фирм, больше никто не занимается разработкой лазерных технологий капнометрии." Мы ничего не говорили о разработке. Мы говорили о производстве готовой продукции, а это, согласитесь, разные вещи. Разработка отличается от производства так же, как прожекты от результата. Если Вы знаете другие фирмы, производящие медицинские лазерные ИК капнометры, а не строящие маниловские планы на сей счет, сообщите, пожалуйста, нам и нашим читателям. 3. "Вы, будучи врачами, не можете, да и не должны, знать всех нюансов технических проблем капнометрии, независимо от того с помощью каких технологий они реализуются." Лично я не поддерживаю идею самоограничения в том, что касается стремления к новым знаниям. Но в тех случаях, когда моих знаний не хватает, обращаюсь к узким специалистам. Например, разделы моей книги "Мониторинг дыхания" (), посвященные технологическим аспектам капнографии и пульсоксиметрии, перед публикацией были обсуждены с научным сотрудником Физико-технического института им. акад. Иоффе, которого трудно назвать дилетантом в области лазерных технологий. Как анестезиолог-реаниматолог, я разделяю точку зрения Роберта Макинтоша и его соавторов по книге "Физика для анестезиолога", которые утверждают, что врач ДОЛЖЕН знать и понимать технику, с которой работает. Этим отличается профессионал от недоучки, вызубрившего несколько кнопок на панели монитора или респиратора. Мне кажется, что Ваше утверждение насчет "не должны" было написано в запале полемики. А теперь перейдем непосредственно к тому, что "врач не может и не должен знать", ибо, не имея никаких возражений против изложенных г-ном Чистяковым естественнонаучных фактов, я принципиально не согласен с их интерпретацией. Ключем к Вашей, г-н Чистяков, позиции, по моему скромному мнению, являются две фразы. Вот они: " Эта технология (речь идет о MICROSTREAM), безусловно, остается классической инфракрасной, т.к., к счастью, свойства СО2 революционным изменениям не подвержены. ... Согласен, что лазерная технология капнометрии - это определенный шаг вперед, но такая уж ли это "революция в области капнографии", тем более что отказа от инфракрасных технологий при Microsream не происходит". Вам не кажется, что Вы смешиваете два разных понятия: физические принципы, которые действительно не подвержены никаким изменениям, и технологии, которые, как раз-таки подвержены изменениям, нередко весьма бурным и даже революционным. И паровой двигатель, и современный мультиинжекторный дизель с турбонаддувом работают по одним и тем же законам термодинамики, но, согласитесь, между паровым автомобилем XIX века и современным внедорожником просматриваются некоторые отличия. Несколько менее драматическими, но все же весьма серьезными являются отличия между двумя инфракрасными технологиями капнометрии - классической (широкополосный источник - фильтр - крыльчатка - детектор + эталонный канал) и MICROSTREAM (лазер - детектор), основанной на молекулярной корреляционной спектроскопии (MCS). "...не нужно вводить в заблуждение людей, указывая на то, что, используя технологию Microsream, "весь мир отказывается от классических инфракрасных технологий капнографии"", - пишите Вы. Именно из-за колоссальных преимуществ микропотоковой технологии на нее действительно, не обращая внимание на Ваш прогноз, в ближайшие годы перейдет весь мир. Чтобы не быть голословным, сообщаю, что право на использование этой технологии в течение последних лет приобрели практически все мировые лидеры в области мониторинга - MALLINCKRODT (NELLCOR PURITAN BENNETT), HEWLETT PACKARD, SPACELAB, DRAEGER, DATASCOPE, и MEDTRONIC PHYSIO-CONTROL. Несколько месяцев назад пал последний бастион классической технологии - фирма DATEX-OHMEDA, - подписавшая ОЕМ-соглашение с ORIDION MEDICAL об использовании модулей MICROSTREAM. Чтобы оценить значение этого факта, следует вспомнить, что DATEX-OHMEDA известна своими пионерскими разработками в области медицинского газоанализа, а мультигазовый сенсор DATEX является признанным шедевром в этой области. Бог с ним, с HEWLETT PACKARDом, который сам не производит ни одного сенсора, а пользуется готовыми чужими блоками и при этом держит нос по ветру, отбирая все самое лучшее. Но если уж DATEX - прирожденный разработчик и производитель - идет на радикальную смену накатанной технологии, значит ребята из ORIDION MEDICAL попали в точку. Некоторые фирмы уже несколько лет производят подобные мониторы, другие - еще только разрабатывают их. Но пройдет несколько лет, и вслед за лидерами потянутся более мелкие фирмы. Те же, кто упорно отмахивается от новых веяний, останутся на обочине. Так бывает всегда. И это надо понимать уже сейчас, особенно фирмам-производителям, планирующим внедрение в рынок медицинских газоанализаторов. Еще одна цитата из Вашего обзора. "Технология Microsream отличается от "классической инфракрасной технологии" только тем, что с помощью миниатюрной измерительной камеры, позволяет уменьшить объем анализируемого газа". Позволю себе маленькое лирическое отступление. Когда-то, в начале 20-го века, в Америке был придуман новый напиток, который продавался в киосках стаканами. Объем продаж явно не соответствовал качеству товара. Фирма объявила конкурс на решение этой проблемы. Победил человек, произнесший всего три слова: "Разлейте в бутылки". Сейчас КокаКола входит в пятерку крупнейших компаний мира. Зачем я привел этот пример? Удивительно, что Вы, будучи главным инженером, правильно отметили одно из основных (правда, не единственное) отличительных свойств нового метода, но при этом, видимо, не смогли оценить его значение. Между тем, малый объем измерительной камеры - это то самое "разлейте в бутылки", что разрубило Гордиев узел проблем ИКанализа. Дело в том, что классические медицинские ИК-капнометры имеют два недостатка, которые поначалу считались несущественными, но в последнее время становятся причиной серьезных проблем и уже заметно ограничивают конкурентоспособность мониторов: Первый - это наличие традиционного ИК-излучателя (относительно большие габариты; высокое энергопотребление; широкий спектр ИК-излучения; необходимость во вращающихся фильтрах и в специальной системе охлаждения) Второй же недостаток - это именно большой объем измерительной камеры, что требует повышенной скорости прокачки тест-газа (120-200 мл/мин) и влечет за собой резкое снижение точности измерения при высокой частоте дыхания, существенные ограничения на применение в неонатологии, увеличивается нагрузка на систему осушения газа, большие габариты, мощность и энергопотребление помпы. Эти два недостатка, при всей их внешней безобидности, имеют фатальные последствия для рыночных перспектив мониторов, в которых применяется классический инфракрасный газоанализ. Дело в том, что за последние 5 лет сформировались новые требования к мониторной технике, оказавшиеся слишком высокими для традиционных методов. В частности, применяемый принцип измерения должен быть пригоден для реализации в компактных, миниатюрных приборах, поколение которых которые приходит на смену мониторным пирамидам, возвышающимся на наркозных аппаратах и консолях реанимационных палат. Энергопотребление монитора должно быть минимальным, чтобы обеспечивать длительную автономную работу от перезаряжаемых аккумуляторных батарей. Крайне нежелательно наличие в мониторе мощной помпы, крыльчатки-прерывателя, вращающихся фильтров, вентилятора системы охлаждения и прочих движущихся устройств, которые являются основными потребителями электроэнергии и самыми ненадежными частями системы. Серьезным "минусом" газоанализатора считается необходимость частого обслуживания (калибровки, замена фильтров и пр.). Современный монитор, будучи чрезвычайно дорогим устройством, должен быть исключительно надежным и устойчивым к механическим нагрузкам (ударам, вибрации). Поэтому технические решения, основанные на механических устройствах, быстро вытесняются лазерными, полупроводниковыми и другими высокими технологиями, которые позволяют упаковать максимум возможностей в минимум объема, резко сократить потребление энергии и повысить надежность монитора. Не последнюю роль в формулировании этих требований сыграла разработка модульного принципа конструкции мониторного комплекса, который требует компактных мониторных блоков. Нетрудно заметить, что традиционный инфракрасный газоанализ не вписывается в современные требования, но альтернатива ему появилась только в последнее время. И этой альтернативой стала технология MICROSTREAM. Сообщаю Вам, как врач инженеру, что эта технология затрагивает не только измерительную камеру. В буквальном смысле "перетряхиваются" все узлы и блоки капнографа, и приводятся в соответствие новым требованиям. Замена традиционного ИК-источника на миниатюрный лазерный излучатель повлекла за собой целую цепь последствий. Размеры измерительной камеры удалось уменьшить до 15 кубических миллиметров , что позволило сократить скорость откачки тест-газа до 50 мл/мин и резко снизить время реакции газоанализатора. Это, в свою очередь, привело к значительному уменьшению мощности и габаритов помпы, и в несколько раз снизило нагрузку на систему водоотделения. Укороченное время реакции системы сняло ограничения на применение капнографии в неонатологии и педиатрии, поскольку новая система корректно работает при частоте дыхания или ИВЛ до 150 циклов в мин. Отпала необходимость калибровок монитора. Прочие изменения: Применение технологии Microstream позволило начатьвыпуск миниатюрных капнографов и капнографических модулей, которые отличаются крайне малым энергопотреблением, повышенной точностью и надежностью, а также упрощенной эксплуатацией. Например, капнограф MICROCAP (ORIDION MEDICAL) размером чуть больше двух сигаретных пачек, имеет цифровой и графический жидкокристаллические дисплеи, способен работать на встроенном аккумуляторе до 6 часов, и при этом по функциональным возможностям оставляет далеко позади многие известные модели. Вот как выглядит то, что Вы сквозь зубы назвали "определенным шагом вперед". На основе технологии Microstream был разработан универсальный капнографический модуль MEDCO2™, который в настоящее время используется в мониторах крупнейших производителей. Рекомендую любопытства ради заглянуть на сайт концерна MALLINKRODT и полюбоваться на фотографии и характеристики портативного капнографа NPB-70 и равного ему по размерам пульсоксиметра-капнографа NPB-75 с графическим дисплеем высокого разрешения, которые помещаются на ладони. Может быть, после этого Вы, наконец, поймете, что микропотоковая технология - это не "перспектива, которая уже просматривается", а реальные, уже несколько лет серийно выпускаемые фирмами-лидерами приборы, которые работают в больницах, и стоимость которых, кстати, не выше, чем у обычных капнографов. Перейдем к вопросу о пульсоксиметрии, который затрагивается в последней части Вашего обзора. Полностью согласен с Вами в том, что технология MASIMO SET - это решение аппаратных, и даже некоторых физиологических проблем пульсоксиметрии программным методом. Вы совершенно правы в том, что в мире существует несколько подобных программ. Допускаю также, что разработка такой программы - дело вполне подъемное и для отечественных специалистов. Весь фокус заключается лишь в том, что где-то люди просто сочли нужным сесть и потратить время и силы на разработку этой программы, и теперь производят, продают и применяют готовый продукт. Мы же, как всегда, все знаем, все можем, но ничего не имеем. Задумайтесь: ведь, несмотря на упомянутые Вами разработки Е.М.Крепса 50-70-летней давности, тот же самый "Красногвардеец" клепает свои "Оксипульсы" по самой примитивной схеме, а та же ВМА, в которой полвека назад работал Е.М.Крепс, дает положительное заключение о пульсоксиметрах Тритон, не имеющих алгоритмов интеллектуальной обработки сигнала. Я попытаюсь объяснить Вам, зачем нужен этот алгоритм. Как практический врач, ежедневно работающий с различными мониторами, могу подтвердить широко известную истину: в 90% случаев тревожный сигнал пульсоксиметра является реакцией на артефакт или на событие, не имеющее клинического значения. Вместе с тем, каждый такой сигнал понапрасну отрывает персонал от работы, и в конце концов перестает восприниматься окружающими. И если происходит катастрофа, она может остаться незамеченной, хотя монитор честно выполняет свое предназначение. Работает психологический фактор, который необходимо учитывать разработчикам, потому что он есть, и оказывает реальное влияние на клинический результат. Технология экстракции полезного сигнала (MASIMO SET) предотвращает до 90% артефактных активаций аларма и повышает точность расчета сатурации в условиях дефицита периферического кровотока и при этом четко распознает реальные опасности. Согласен, это не революция. Это просто прогресс. И последнее. Я начал обсуждение Вашего обзора с предположения, что Вы не чувствуете разницу между физическими принципами и технологиями. Второй Вашей проблемой, похоже, является абсолютный негативизм к чужим достижениям. Вы не опасаетесь, что при таком подходе к делу самым достойным местом для установки Ваших мониторов окажется верхняя панель РО-6? (Спросите у проф. Б.Д.Зислина, что это такое). С уважением, И.Шурыгин © Design by "Открытый контур"
|
