Часть 5.
В мутных водах российского рынка

Описание ситуации на российском рынке мониторов, мы хотели бы предварить несколькими важными, с нашей точки зрения, замечаниями.

Первое. Не следует рассматривать эти материалы в качестве руководства по бизнесу. Ниже мы ограничимся лишь кратким обзором основных проблем, без знания которых шансы на удачное оснащение больницы мониторами, а, следовательно, и на эффективный мониторинг, крайне невелики. Полное освещение коммерческих аспектов во всех нюансах потребовало бы написания отдельной большой монографии, необходимость в которой уже назрела.

Второе. Даже при существующем диком положении дел в этой сфере, возможность качественно оснастить больницу или отделение мониторной техникой по нормальным ценам существует всегда.

Третье. Причин нерационального оборудования служб анестезии и интенсивной терапии мониторной техникой лишь две: (1) некомпетентность руководителей, ответственных за это и (2) патологическое свойство многих администраторов рассматривать оснащение больниц аппаратурой в качестве надежного и эффективного источника улучшения собственного материального положения, что во многих случаях заканчивается заполнением больниц третьесортной техникой, не имеющей никаких шансов на коммерческий успех при честном подходе к делу.

Выбор фирмы-изготовителя и поставщика.

В мире существует несколько сотен фирм, производящих мониторное оборудование. Среди них, как и в любой другой отрасли промышленности, имеется ряд фирм-лидеров, заслуженно пользующихся непоколебимой репутацией на рынке мониторов. Названия этих фирм хорошо известны всем, кто хоть немного интересовался вопросами мониторинга. К ним относятся такие изготовители как DATEX-OHMEDA, HELLIGE-MARQUETTE, HEWLETT-PACKARD, NELLCOR-PURITAN BENNETT, SIEMENS, SPACE LABS и некоторые другие. Почти каждая из этих фирм наряду с многолетним опытом производства мониторов имеет собственные крупные достижения и запатентованные разработки в этой области. Этим и объясняется их устойчивое положение на международном рынке. Продукция фирм-лидеров отличается не только гарантированным качеством, но и достаточно высокими ценами. Поэтому brand name - торговая марка крупной фирмы, гордо сверкающая на корпусе престижной модели - далеко не безобидное украшение. С одной стороны, это самая надежная гарантия качества, за которую действительно стоит платить, но с другой стороны следует ясно понимать, что значительную часть денег приходится при этом переплачивать за престиж.

Кроме явных фаворитов, существует довольно много фирм, примыкающих к лидерам, и производящих первоклассные мониторы, но не имеющих столь мощных глобальных позиций на рынках сбыта. К ним относятся, например, ARTEMA, B&K, PROTOCOL SYSTEMS и ряд других. Некоторые из этих изготовителей приобрели известность благодаря оригинальным и эффективным технологическим решениям. Например, фирма B&K известна качеством своего оптико-акустического газового сенсора, а мониторы PROTOCOL SYSTEMS славятся своей надежностью, способностью работать в самых диких условиях и простотой интеграции в сеть. Мониторы, выпускаемые такими изготовителями, очень конкурентноспособны, по качеству соответствуют общепринятым стандартам, а по некоторым позициям даже превосходят лидеров.

Сомнений в качестве техники, выпускаемой этими группами производителей обычно не возникает.

Следующую, более низкую ступень занимают относительно небольшие фирмы, не имеющие мировой известности и каких-либо собственных достижениий в технологиях мониторинга. Эти фирмы более или менее удачно копируют или имитируют идеи и достижения лидеров, нередко упрощая или видоизменяя их в соответствии с собственными технологическими возможностями. Разумеется, цены на такие мониторы существенно ниже, чем на элитную технику. Качество выпускаемых этими фирмами мониторов может быть самым разным - от вполне приемлемого до не вполне удовлетворительного. Проблема заключается в том, что ценовой диапазон, в котором находится продукция этих фирм соответствует финансовым возможностям большинства лечебных учреждений России. Мы не считаем возможным категорически отговаривать наших читателей иметь дело с продукцией таких фирм, но призываем их к максимальной осмотрительности. Это именно тот случай, когда действительно можно купить недорогую, и при этом неплохую технику, а можно и вляпаться.

• Если имя фирмы Вам незнакомо, постарайтесь во что бы то ни стало выйти на коллег, имеющих опыт работы с предлагаемыми мониторами и узнать их мнение. При наличии Интернета это нетрудно.

Вместе с тем, существует более чем реальная опасность стать жертвой многочисленных мелких зарубежных и отечественных фирм, выпускающих продукцию невысокого качества. Она отличается недолговечностью, удручающей точностью измерения, короткими гарантийными сроками и массой нерешенных технических проблем (низкое качество комплектующих, ручная пайка электронных схем, самые примитивные варианты систем осушения газов, неудачные дисплеи и пр.). Рекламу этих мониторов невозможно встретить в зарубежных профессиональных журналах. Многие из таких мониторов не допущены к продаже в США и странах Западной Европы. Единственным их достоинством является низкая цена, но в нее входит и большая головная боль, которая обязательно появится у Вас после покупки. Русский классик по этому поводу однажды выразился предельно ясно:"Не гонялся бы ты, поп, за дешевизной!".

• Экономия на капитальных вложениях неизбежно оборачивается проигрышем на эксплуатационных расходах.

Разумеется, это не относится к тем многочисленным случаям, когда третьесортные модели приобретаются по ценам, какие и не снились фирмам-лидерам. Механизмы подобных операций не претерпели существенного изменения со времен О'Генри, И.Ильфа и Е.Петрова.

Если Вы уже успели обжечься о какую-нибудь фирму-поставщика или модель монитора (респиратора, наркозного аппарата, шприц-перфузора и пр) - не молчите! Вполне возможно, такую же ошибку совершают или готовятся совершить Ваши коллеги где-нибудь в другом регионе. Напишите нам свои личные впечатления в рубрику "ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬСЯ!" И наоборот, возможно, Вам повезло приобрести за умеренную цену удачную, но малоизвестную модель. Поделитесь своим успехом! Может быть, тем самым Вы выручите своих коллег. В конце концов, в свободное время на дежурстве составьте список аппаратуры, которой Вы пользуетесь, с краткими комментариями о ней и о качестве сервиса. Перекачать такой файл по сети - дело нескольких секунд, а польза для всех - неоспоримая. Кто знает, может быть вскоре и Вам остро понадобится реальная, достоверная информация, и Вы сможете найти ее здесь потому, что Ваш коллега не поленился ею поделиться.

Публикуя эту информацию, мы не преследуем никаких личных выгод - лишь желание поставить, наконец, заслон на пути недобросовестных производителей и жуликоватых поставщиков. Отлично зная ситуацию в этой сфере, мы уверены, что отсутствие доступной достоверной информации и является той мутной водичкой, в которой процветают наши "благодетели".

Как узнать репутацию модели?

Как правило, аппаратуру, выпускаемую фирмами-лидерами, можно покупать без особых сомнений и терзаний. Эти фирмы слишком дорожат своей репутацией и положением на рынке, чтобы выпускать в широкую продажу модели, имеющие существенные недостатки и грубые недоработки. На этом можно было бы поставить точку и закрыть тему, если бы не одно обстоятельство - высокая цена, которая оказывается непреодолимым препятствием для многих больниц.

Основные проблемы возникают с продукцией фирм, не имеющих железобетонной мировой репутации. Эти случаи привлекают вполне реальной возможностью приобрести действительно неплохую технику по умеренным ценам, но при этом всегда следует помнить о вполне реальном риске столкнуться с производителями дешевого хлама.

Исходные сведения о мониторе содержатся в информационных и рекламных материалах фирмы. К рекламе следует относиться осторожно, ибо в ней вы никогда не найдете даже упоминания о второй стороне медали - недостатках аппарата, знать которые не менее важно, чем достоинства.

За последние годы значительно улучшилась ситуация с поиском информации в Интернете. Сейчас большинство российских представительств крупных фирм уже обзавелись собственными сайтами. Много ссылок на изготовителей и поставщиков медоборудования имеется на российских анестезиологических и общемедицинских сайтах. Достаточно зайти на Русмедсервер или Русский анестезиологический сервер, а дальше путешествуй по ссылкам и баннерам, и никаких проблем! Но следует помнить, что полученная таким образом информация очень сырая и подлежит тщательному анализу.

• В современных условиях самую ценную и объективную информацию можно получить у коллег - врачей больницы, имеющих опыт раболты с заинтересовавшей Вас моделью.

   

Адреса таких больниц можно узнать в центральном представительстве фирмы. Большую пользу может принести и общение с коллегами из соседних больниц, а также на выставках, семинарах, конференциях и съездах.

К отзывам фирм, представляющих конкурентную продукцию, следует относиться внимательно, но, по вполне понятным причинам, критически.

Еще два мощных аргумента "за" - это

• Упоминания модели в зарубежных научных публикациях. В отечественных научных статьях и некоторых руководствах настойчивые положительные отзывы о той или иной модели монитора (респиратора, наркозного аппарата, фармпрепарата...) нередко являются частью оплаченной рекламной компании, и потому могут неправильно ориентировать читателя. Солидные зарубежные журналы энергично пресекают попытки подобной скрытой рекламы в научных трудах.

• Достоверные сведения о том, что данная модель выбрана в качестве базовой при оснащении крупных зарубежных медицинских центров, структур санитарной авиации, скорой помощи, медицинской службы министерства обороны или подразделений медицины катастроф. Например, мониторными комплексами серии PROPAQ оснащена американская армия и санитарная авиация Великобритании, многофункциональные мониторы AS/3 и портативные дефибрилляторы CORPULS 18/06 с мониторными модулями используются системой скорой помощи Германии и т. д.

Почему мой пульсоксиметр укомплектован датчиком другой фирмы?

Это не ошибка поставщика. Дело в том, что в мире имеется несколько фирм, разработавших и запатентовавших особенно удачные технологические решения и производящих на их основе сенсоры, которые пользуются превосходной репутацией. Эти фирмы не только сами выпускают готовые мониторы, но также поставляют свои датчики и даже целые блоки другим крупным и мелким производителям мониторной техники. Например, пульсоксиметрические датчики фирмы NELLCOR-PURITAN BENNETT можно встретить в мониторах различных фирм, мультигазовые сенсоры фирмы BRUEL&KJAER применяются в мониторах HEWLETT-PACKARD, некоторое распространение в мире имеют сенсоры скандинавской фирмы ARTEMA. Фирмы-лидеры предоставляют компоненты своих мониторов только тем партнерам, качество продукции которых не подрывает их репутацию. Поэтому наличие в мониторе датчиков или блоков солидной фирмы является косвенной гарантией качества модели.

Существует ли возможность приобрести хороший импортный монитор по невысокой цене?

Обычно, нет. Для крупных фирм-производителей имеется определенный негласный нижний порог цен, выход за пределы которого, даже если себестоимость модели невысока, чреват утратой престижа. Но из этого правила есть одно исключение, которое полезно знать. За рубежом существует ряд предприятий, которые специализируются на высококачественной сборке мониторов из комплектующих, предоставляемых известной фирмой (т.н. "белая сборка"). Они также самостоятельно обеспечивают полное сервисное сопровождение мониторов. По своим характеристикам их продукция практически не отличается от оригинала, но отсутствие торговой марки лидера позволяет снизить цену на мониторы в 1,5 - 2 раза. При этом довольными остаются все: и сама фирма, и ее старший партнер, получающий дополнительный источник дохода, и потребитель, приобретающий модель ранее недоступного класса по доступной цене. В России этот сектор рынка представлен, к примеру, финской фирмой CURATIVUS, производящей на своих сборочных линиях мониторы и комплексы с начинкой известной американской фирмы BCI. Кстати, в этих мониторах использованы пульсоксиметрические датчики фирмы NELLCOR-PURITAN BENNETT. Данным обстоятельством пользуются наиболее сообразительные владельцы неллкоровских пульсоксиметров, закупая датчики по более низкой цене у младшего партнёра.

Что представляют собой российские фирмы-производители и как к ним относиться?

Это крайне болезненная тема. С одной стороны, такой стране, как Россия с ее научно-техническим потенциалом, просто грех не иметь собственного производства мониторной и прочей медицинской техники, и любым движениям в этом направлении, казалось бы, следует только радоваться. Но, с другой стороны, немалый опыт практической работы с "нашими ответами Чемберлену" оставляет после себя самые скверные впечатления, которые можно выразить одной фразой: "лучше уж никакой техники, чем эта". Во всяком случае, Чацкий, говоря о "любви к отеческим гробам", видимо, имел в виду что-то другое.

Положение дел в этой области ничем не отличается от такового в области разработки и производства отечественных моделей видеомагнитофонов, стиральных машин, автомобилей и прочей техники, предназначенной для людей, а не для оборонного комплекса. Объяснять, чем отличается монитор отечественного производства от своего зарубежного аналога - это такое же безнадежное занятие, как сравнение "Вятки" с "Zanussi", "Электроники ВМ 12" с "Sony" или "Микроши" с "IBM". И дело здесь даже не в неказистом дизайне - бог с ним, это - дело наживное. Все то время, пока мы строили ракеты и подводные лодки, зарубежные фирмы шаг за шагом совершенствовали и шлифовали технологии, работающие на человека. Те совершенные мониторы, которые мы видим сейчас, появились не на пустом месте. Это результат долгой, сложной и очень дорогостоящей эволюции, в процессе которой кристаллизовалось самое ценное - чем обладает каждая фирма-лидер - ноу- хау. До тех пор, пока российские производители будут заимствовать зарубежные достижения лишь в качестве объектов для имитации, успеха не будет.

Чтобы не быть голословными, скажем, что нам приходилось иметь дело с мониторами, разработанными, кажется, еще ВНИИМПом в начале 90-х годов (своими габаритами, весом и замашками этот пульсоксиметр подозрительно смахивал на РО-6); с пульсоксиметрами "Тритон", готовыми определять пульс и сатурацию даже у египетской мумии; "Оптимами", проводящими в ремонте больше времени, чем в операционной, и "Элоксами" Самарского производства, которые на фоне перечисленных выше аппаратов смотрятся просто как топ-модели.

Несколько недель назад родной минздрав подкинул нам два экземпляра очередного шедевра отечественного "точного" приборостроения, единственной ценной частью которых являются компьютерные дисплеи Studioworks корейской фирмы LG. При всем своем патриотизме мы никак не можем понять, почему этот мониторный комплекс упорно показывает у пациентки сатурацию 82% в то время как пульсоксиметр фирмы DATEX-OHMEDA сообщает о 96%, и кому верить - анестезистке, которая вручную определяет у больной АД 110/70 мм рт.ст. или этому монитору, который очень даже неинвазивно измеряет 76/0, а через несколько минут уже 24/10 мм рт.ст.? Мы с умилением обнаружили, что для бережного хранения всей этой галиматьи фирма-производитель предусмотрительно снабдила свое детище винчестером на 2 гигабайта. О такой мелочи, как отсутствие документации, даже и говорить не приходится. Представитель фирмы очень извинялся, клялся, что обязательно пришлет, и исчез с концами. Впрочем, мы не в обиде: винчестер и дисплей в хозяйстве всегда пригодятся, а сам монитор дождется-таки списания в сыром подвале нашей клиники. Не впервой.

Насколько нам известно, капнографы и оксиметры в России не производятся, зато фирм, выпускающих пульсоксиметры, довольно много. В принципе, разработать и пустить в малосерийное производство собственную модель пульсоксиметра можно и в домашних условиях, и нам довелось видеть два таких самодельных прибора, спаянных умельцами ВПК, оставшимися не у дел. Немногим большие ресурсы вкладывают в разработку пульсоксиметров отечественные заводы, правда, и результат оказывается пропорциональным вложениям. В хорошую модель монитора заложена масса концептуальных и технологических тонкостей, появившихся в результате мощных и дорогостоящих исследований, о которых ни народные умельцы, ни российские фирмы-производители, ни пользователи даже не подозревают. Наверное, не случайно даже такой технологический гигант, как HEWLETT-PACKARD, предпочитает пользоваться пульсоксиметрическими блоками фирмы NELLCOR, а не вкладывать время и ресурсы в разработку собственных.

Известен пример попытки наладить выпуск отечественных пульсоксиметров на основе пиратского использования разработок фирмы OHMEDA, которая никогда не скрывала от пользователей и конкурентов подробнейшие электронные схемы своих приборов, Довольно быстро оказалось, что наладить подобное производство "с налета" не так уж просто. Одна такая мелочь, как использование ручной, а не автоматизированной пайки платы, способна похоронить все надежды на приличный результат. Стоит ли упоминать о том, что в открытой документации, несмотря на кажущуюся подробность, были предусмотрительно опущены некоторые деликатные подробности, и составляющие, собственно, ноу-хау процесса измерения.

• В настоящее время существует только один мотив для покупки отечественного монитора - крайне стеснённые финансовые обстоятельства, хотя на самом деле такой вариант в конечном итоге оказывается самым дорогим и неэффективным.

К сожалению, приходится констатировать, что на сегодняшний день приобретение отечественного монитора позволяет временно залатать зияющую дыру на короткий период от покупки до первой поломки. При этом, к сожалению, в большинстве случаев Вы никогда не будете уверены в достоверности получаемых результатов.

Один из авторов, не сумел в своё время убедить главного врача больницы купить надёжный пульсоксиметр известной фирмы (речь шла о модели SATLITE TRANS фирмы DATEX) вместо четырёх отечественных (“Тритон Электроникс”, Екатеринбург). Через полгода непрерывного вранья все четыре испустили дух, и больница осталась без мониторов. В соседнем же лечебном учреждении, выбравшем первый вариант, монитор работает уже восьмой год без единого сбоя.

Из всех отечественных моделей, которые нам приходилось видеть в работе, относительно неплохие воспоминания оставил лишь пульсоксиметр ЭЛОКС-01М, производимый на руинах Самарского аэрокосмического университета (СГАУ). Мы до сих пор пользуемся этим аппаратом в простейших случаях, хотя в тяжелых ситуациях (гиповолемия, нарушения периферического кровотока, анемия и проч.) сразу переходим на импортную технику. Неожиданно приятное впечатление принесли и контакты с сервисной службой фирмы, которая безотказно и в сжатые сроки починила свое детище.

Кстати, в области мониторинга существуют темы, где, как ни странно, Россия существенно опережает Запад. Такой темой, например, является вариационный анализ сердечного ритма, который в свое время был создан по заказу космической физиологии и медицины для оценки адаптационных способностей вегетативной системы. Метод имеет вполне определенные перспективы в анестезиологии. Это - именно та область, где отечественные исследователи и практики, располагающие и концепцией, и инструментами для ее применения, могли бы достичь весомых успехов. К сожалению, и здесь нам, видимо, вскоре утрут нос: в литературе последних лет мне уже встретились две статьи итальянских анестезиологов, применивших вариационный анализ сердечного ритма для оценки состояния вегетативной системы при спинальной анестезии.

Заинтересовавшимся коллегам сообщаем, что компактный электрокардиоскоп ЭЛОН-001, обеспечивающий не только отслеживание ЭКГ, но и мониторинг всех основных показателей вариационной пульсометрии, включая индексы активности симпатической и парасимпатической систем, выпускается в Самаре инженерно-медицинским центром "Новые приборы" и стоит около 18 тыс.руб. Один из авторов имеет трехлетний личный опыт работы с этим монитором: ЭКГ как ЭКГ, а вариационный анализ реализован очень удобно. Этой же фирмой выпускается мониторный комплекс КОРОС 300 (пульсоксиметр+ЭКГ+вариационная пульсометрия), который стоит ок. 45 тыс.руб., однако держать его в руках нам не приходилось.

Можете рассматривать этот сдержанно-положительный отзыв как наш бескорыстный вклад в поддержку отечественного товаропроизводителя.

Что такое мониторы "красной сборки"?

Видимо, основным направлением деятельности российских производителей в ближайшем будущем станет не разработка собственных моделей "с нуля", а выпуск мониторов из импортных комплектующих на отечественных линиях (т.н. "красная сборка"). Это, пожалуй, единственный реальный способ наладить производство недорогой и достаточно качественной аппаратуры, в которой столь остро нуждается наша медицина. Во всяком случае, именно таким способом было ликвидировано колоссальное отставание нашей страны в области компьютерной техники. Первые ласточки "красной сборки" мониторов в России уже появились, но на серьёзные успехи могут расчитывать лишь те предприятия, которые освоят передовые технологии производства не только пульсоксиметров и ЭКГ-мониторов, но также и газоанализаторов.

C нашей стороны было бы неуместно приводить здесь списки фирм-изготовителей, мониторы которых следует или не следует покупать, хотя такой информацией мы располагаем. Во-первых, не все ведущие изготовители мониторов имеют представительства и сервисные центры в России. Во-вторых, не все российские представительства стилем и качеством своей работы с клиентами соответствуют авторитетному имени фирм, которые они представляют. В-третьих, ситуация в этой сфере постоянно меняется.

• Первым и основным правилом должен стать отказ от приобретения продукции фирм, не имеющих надежной репутации, и через сомнительных посредников, сколь бы выгодными в финансовом отношении ни казались предложенные Вам условия.

Главное же заключается в том, что сегодня российский рынок мониторов способен удовлетворить любой, даже самый изощренный запрос. Но при этом следует ясно понимать важнейшую особенность отечественного рынка:

• Вы должны уделять одинаково пристальное внимание выбору как фирмы изготовителя, так и надёжной фирмы-поставщика.

За рубежом вторая часть этого требования по вполне понятным причинам неактуальна.