СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕТОДА ГБО

Воробьёв К.П., зав. отделением ГБО Луганской областной больницы, hbo_vorobyov@mail.ru

Современные принципы развития медицины предусматривают четкое определение эффективности того или иного метода лечения и диагностики. В интенсивной терапии (ИТ) одним из проблемных методов является гипербарическая оксигенация (ГБО). Проблемность ГБО в ИТ обусловлена прежде всего молодостью этого мультидисциплинарного раздела медицины, недостаточным уровнем знаний о биологическом действии кислорода на здоровый и больной организм, повышенной вероятностью патогенных эффектов гипероксии при критических состояниях.

В последнее десятилетие наметилась тревожная тенденция к сокращению подразделений ГБО. Нетрудно понять причины этого - руководители лечебных учреждений, не видя поддержки данного метода лечения “из Центра”, при существующих финансовых проблемах охотно идут на закрытие отделений и кабинетов ГБО. Этому всячески способствуют различного рода публикации, которые по сути вызваны задачей перетянуть на себя кусочек социального одеяла.

При этом в развитых странах в последние годы отмечается оживленное обсуждение вопросов оксигенобаротерапии, созданы национальные ассоциации специалистов ГБО, регулярно проводятся конференции по проблемам баротерапии, выходит целый ряд периодических изданий по лечебному применению гипербарического кислорода.

В СССР была сделана попытка создать службу ГБО. С одной стороны была организована структура с единым методическим центром и качественной подготовкой специалистов, с другой – директивные методы управления службой чрезмерно расширили область применения ГБО.

Становление и развитие ГБО в СССР происходило при прямом участии анестезиологов, так как восстановление оксигенации тканей является важнейшей проблемой ИТ. Под руководством анестезиологов был создан учебно-методический центр на базе ВНЦХ, где прошли подготовку тысячи специалистов. Разрушение СССР привело к пересмотру приоритетов, и еще не окрепший метод ГБО стал никому не нужен. Но в СССР уже функционировала самая крупная в мире служба ГБО, которая уже имела огромный опыт. Оставшись без централизованного методического руководства, служба начала разрушаться. На помощь пришли коммерческие организации, которые по сути и возглавили организационную работу. Благодаря этим организациям (Бароцентр и завод им.М.В.Хруничева) регулярно проводились конференции по ГБО, создана Всероссийская ассоциация специалистов, разрабатываются нормативные документы. Но…

Коммерция имеет основной целью прибыль, и это закон. Поэтому фундаментальные разработки в области ГБО стали скорее исключением. Уровень участия патофизиологов, биохимиков, морфологов в решении клинических проблем ГБО сведен практически к нулю.

Вторая проблема связана с размежеванием анестезиологии и ГБО. Сейчас редко увидишь на кворумах по ГБО профессоров анестезиологов. И наоборот: на седьмом Всероссийском съезде анестезиологов я вообще не встретил ни одного знакомого специалиста по ГБО, с которыми постоянно общаюсь на специализированных конференциях.

Вы скажете: «В чем проблема?».

А проблема состоит в том, что ГБО - это мультидисциплинарная молодая специальность, которая обязательно должна опираться на патфизиологию. А клиническим патофизиологом у нас является фактически только анестезиолог. Председатель ведущей международной ассоциации по ГБО (UHMS) – анестезиолог; экспертная комиссия по разработке показаний к ГБО в этой ассоциации большей частью состоит из анестезиологов; основные публикации по ГБО издаются в анестезиологических журналах; основные признанные во всем мире показания – иерархия анестезиологов.

Кроме того, сколько вопросов по нарушению кислородного гомеостаза в нынешней клинике?. С одной стороны признается безусловная роль гипоксии при всех критических состояниях, а с другой, уже все панически боятся оксидативных повреждений в результате кислородной терапии. А клинической концепции пока не видно. Приглашаем решать эти вопросы терапевта-специалиста по ГБО, и он, иногда не глядя на больного, предлагает схему лечения методом ГБО, не беря во внимание ни стадию болезни, ни выраженность процесса, ни сопутствующую медикацию и прочие факторы патологического процесса. Потому что он работает по своему формуляру, т.е. методичке. Эти методичики продаются, их более чем 90 на сайте http://www.hbo.ru/products/encycl_01.html. Самые последние из них были подготовлены в 1991 году. Это значит, что они абсолютно игнорируют прогресс фундаментальных наук.

Одним из принципов рациональных клинических рекомендаций – это ежегодный их пересмортр и коррекция. То есть мало того, что наш специалист по ГБО пользуется устаревшими (читай неправильными) рекомендациями, он еще не готов к нарушению этих рекомендаций в пользу больного, что всегда в той или иной степени является необходимостью при ИТ.

Вот и получается, что ни анестезиолог, ни специалист по ГБО не в состоянии грамотно помочь больному. А отсюда либо некомпенсированная гипоксемия без ГБО, либо с ГБО повышенная вероятность оксидативного стресса.

Эта печальная схема не правило, а модель. Я знаю десятки врачей, которые искуссно решают проблемы нарушений кислородного гомеостаза, как среди анестезиологов, так и среди бывших анестезиологов, а ныне терапевтов-специалистов по ГБО. Но это скорее исключения, потому что я говорю о врачах с высоким уровнем врачебной интуиции, которые творят искусство у постели больного.

Специалист должен руководствоваться научным знанием, которое определяет стратегию и тактику его действий в соответствии с определенным алгоритмом, который приближает результат его деятельности к искусству. То есть должы быть современные клинические рекомендации и патофизиологическая база знаний, которая позволяет нарушать протокол с пользой для больного. В соотвествии с футурологической концепцией А.П.Зильбера этого специалиста мы называем анестезиолог-барофизиолог.

Российские военные и украинские анестезиологи узаконили, что ГБО это метод ИТ. Но этого недостаточно. Необходима специальная подготовка анестезиолога-барофизиолога. Это уже тема отдельного разговора.

Мы обозначили, по нашему мнению, основную причину кризиса в науке и практике ГБО, методе ИТ, который абсолютно необходим при ряде критических состояний. Проблемные вопросы ГБО более широко были представлены в докладе на пленуме ассоциации анестезиологов Украины (26-27.09.01, п.Симеиз). Доклад опубликован на русском языке в (Проблемные вопросы применения гипербарической оксигенации в интенсивной терапии //Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя.- 2001.- №2(д).- С.78-84.) и вы можете с ним познакомиться.