|
||
|
|
|
|
Приказом МЗ Украины №134 от 9.06.93 определено, что «Гипербарическая оксигенация (ГБО) - один из методов интенсивной терапии в анестезиологии…». Мэтр советской анестезиологии В.А.Неговский и нынешний директор института реаниматологии В.В.Мороз разделяют эту точку зрения и в одной из недавних проблемных статей [1] считают ГБО методом интенсивной терапии (ИТ). Однако, как показали последние съезды ассоциаций анестезиологов Украины (Одесса, май 2000) и России (Санкт-Петербург, ноябрь 2000), отношение к этому методу далеко не однозначное: с одной стороны кто-то широко использует этот лечебный метод в ИТ, другие считают его неэффективным и даже опасным для тяжелых больных. Проблемность ситуации обостряется демонстрацией по телевидению страшных последствий пожаров в барокамерах, обсуждением на страницах «Медицинской газеты» необоснованно широкого использования ГБО российскими специалистами [2] и, наконец, резким ухудшением финансирования государственной медицины. Хочу сразу отметить, что автор этой публикации является сторонником применения ГБО в ИТ, но не согласен со многими своими коллегами в методах и путях дальнейшего развития ГБО. К сожалению, нам не удалось обнаружить публикации, в которых была бы изложена концепция развития ГБО. Чаще всего подобного рода работы ограничиваются описанием истории метода, итогов физиологических и клинических исследований, определением возможных перспектив [3-6]. Нам представляется важным обсудить следующие концептуальные вопросы применения ГБО в ИТ: Новая история ГБО. ГБО как лечебная методика во многом обязана подводной медицине. И сейчас в большинстве стран подводная и гипербарическая медицина являются частями целого. Но реальная история клинического использования метода насчитывает несколько более двадцати пяти лет. Этот период можно разделить на три временных промежутка. Вначале шло интенсивное изучение новых клинических приложений оксигенобаротерапии. К 1986 году национальными обществами специалистов по баротерапии США, Франции, Италии, Японии, Китая и СССР были разработаны обширные списки показаний к ГБО [7]. Чрезмерно широкое использование ГБО и новые научные открытия о патогенном влиянии свободнорадикальных форм кислорода потребовали пересмотра показаний к ГБО. На определенный период времени было приостановлено широкое использование ГБО, особенно в ИТ, в тех случаях, когда наиболее вероятно получение патогенных эффектов лечебной гипероксии в связи с истощением структурного и нарушением регуляторного звеньев антиоксидантной защиты организма. В течение последних пяти лет в развитых странах возобновился интерес к ГБО. Появился целый ряд публикаций, в которых представлен анализ экспериментальных и клинических исследований эффективности ГБО различного уровня доказательности: от мнения отдельных экспертов до метаанализа контролируемых клинических исследований [8-19]. Эти исследования в последние несколько лет сопровождаются изданием монографий и руководств по клиническому использованию ГБО [20-27]. К сожалению, существует ряд информационных преград, которые не позволяют познакомиться с вышеуказанными работами широкой медицинской общественности в нашей стране и странах постсоветского пространства. Поэтому наши страны продолжают самостоятельно развивать клиническое использование ГБО. И здесь мы как всегда достигли крайностей. С одной стороны продолжается поток низкопробных публикаций, в которых без каких-либо намеков на доказательность выполненных исследований призывается шире использовать ГБО. Причем часто эти работы дублируют исследования двадцатилетней давности, но на более низком методическом уровне. Эта сторона проблемы понятна: кому то, по различным причинам, необходимы публикации или исследователю недостает ресурсов для качественной науки. Другой крайностью стало категорическое осуждение метода ГБО, как бесполезного и опасного для жизни больных. Эта тема начала развиваться из наименования статьи G.Gaab и E.D.Robin (1987) в журнале Chest: «ГБО - это терапия в поисках болезни». Многим противникам ГБО так понравилось название этой работы и аргументы авторов, что они умышленно (или потому что не читали не только статью, но и ее резюме) не упоминают самое главное. Статья действительно предостерегает от «медицинского авантюризма» в отношении оксигенобаротерапии, но в этой работе нет никаких намеков на то, что ГБО может исчезнуть как метод лечения, а наоборот утверждаются ряд общепризнанных показаний. Завершается эта работа на вполне определенной ноте, обещающей дальнейшее развитие ГБО: "Гипербарическая кислородная терапия быстро становится стандартом помощи для многих состояний таких как отравление моноксидом углерода. В результате, в скором будущем, любая больница, которая не обеспечивает это обслуживание, будет отставать." Мы считаем эту работу очень ценной для гармоничного развития ГБО. На Всероссийской научно-практической конференции по ГБО (январь 1999) один из главных организаторов службы ГБО в СССР Б.В.Петровский отметил, что любое направление развивается лучше, если у него есть разумный оппонент. Такой оппонент помогает избежать необдуманных шагов и способствует гармоничному развитию дела. Любая система способна к развитию только при условии функционирования обратных связей. Развитие ГБО на нынешнем этапе страдает от недостатка конструктивной критики как со стороны оппонeнтов, так и в кругу специалистов по ГБО. Ярким примером этого является реакция пятой Всероссийской конференции по ГБО (Саранск, февраль, 2000) на критическую статью В.Аксенова в Медицинской газете: «ГБО: метод лечения в поисках болезней» [2]. Статья вышла накануне конференции и ее уважаемая аудитория из более чем четырехсот ведущих специалистов по ГБО, среди которых было 9 докторов и 24 кандидатов медицинских наук, не могла не знать о существовании критической публикации. Казалось бы, надо использовать удобный случай и коллективно обсудить эту статью, подготовить на нее ответ в газету, однако руководство конференции даже не обозначило данную проблему. Почему? Трудно однозначно ответить. Очевидно, что на часть вопросов, поставленных в этой публикации, у российских ученых не было ответа. Представители производителей бароаппаратов были заинтересованы только в увеличении объемов продаж своей техники, а они могли снизиться после принятия решений по этой статье. Практические специалисты беспокоились, что обсуждение этой статьи снизит количество показаний к ГБО и они могут потерять рабочие места. В результате такого молчания эта статья остается флагом для противников ГБО вообще, и это несмотря на то, что в работе наряду с резкой критикой необоснованно широкого применения ГБО говорится об утвержденных мировой практикой показаниях, поддержке метода ГБО страховыми компаниями развитых государств, о большом и добротном отечественном экспериментальном и клиническом материале, о необходимости дальнейшего изучения эффективности лечебного метода и даже о выявлении “дополнительных показаний к ГБО”. Есть еще одно важное обстоятельство, которое, с нашей точки зрения, снизило научный потенциал российской ГБО: в России организована самостоятельная ассоциация специалистов ГБО, которая работает в отрыве от анестезиологической службы. На заключительном пленарном заседания седьмого Всероссийского съезда анестезиологов (Санкт Петербург, сентябрь, 2000) при подведении итогов съезда об этом сожалел председатель заседания А.А.Бунатян. В России метод ГБО традиционно являлся прерогативой анестезиологической службы. Секция ГБО Московского научного общества анестезиологов была упразднена в начале второго периода “новой истории ГБО”, после 1990 года. В то же время в Украине в 1993 году ГБО стала официальной составной частью анестезиологической службы. В России этот вопрос положительно решен только в военно-медицинских структурах и это дает свои плоды. На пленарном заседании съезда главный анестезиолог МО России Ю.С.Полушин продемонстрировал эффективность ГБО на большом статистическом материале при различных заболеваниях. Различные подходы к организации использования ГБО остаются главным проблемным вопросом, решение которого возможно только после всестороннего анализа ситуации и изучения мирового опыта. Принадлежность ГБО к определенному разделу клинической медицины. Понимание кислородзависимых процессов, умение грамотно вмешиваться в тонкие механизмы нарушений кислородного метаболизма при различных патологических состояниях требует основательных специальных знаний. Специалист какой отрасли медицины лучше всего владеет этими знаниями? Ответ однозначен – анестезиолог. Тогда может ли анестезиолог поручить “баротерапевту” лечение тяжелого больного в кислородной барокамере? Отдать в руки терапевта крайне тяжелого больного для применения достаточно агрессивного лечебного метода нельзя по ряду причин. Главная из них заключается в том, что можно только прогнозировать с определенной долей вероятности эффект той или иной дозы ГБО у конкретного больного, но нельзя заранее знать, каким этот эффект будет. Поэтому необходим аппаратный и визуальный контроль функционального состояния организма во время ГБО и умение правильно интерпретировать любые изменения состояния больного. Остается поступить в этой ситуации так, как раньше оперировали: рядом с хирургом (цирюльником) стоял патологоанатом и руководил действиями хирурга. Когда анестезиолог отправляет своего больного на ГБО, он должен быть уверен, что в барозале находится его коллега “анестезиолог-барофизиолог”, который знает общую патологию, но еще лучше владеет вопросами нарушений кислородного обмена при патологии. Анестезиолог-барофизиолог уточняет стратегические и решает тактические вопросы применения ГБО, обеспечивает оптимальную дозу гипербарического кислорода в соответствии с динамикой состояния больного во время баротерапии и, в случае необходимости, поддерживает витальные функции. Очевидно, что не всегда метод ГБО попадает в руки анестезиолога. В тех специализированных центрах, где ГБО используется при лечении устойчивых компенсированных патологических состояний (дерматология, офтальмология, стоматология, амбулаторная неврология и др.), вероятность неблагоприятных эффектов ГБО минимальна. Поэтому в этих случаях, когда ГБО используется как физиопроцедура, а не компонент интенсивной терапии, допустимо передать этот потенциально опасный метод в руки неанестезиолога. Но существующий международный стандарт показаний к ГБО предполагает применение лечебной гипероксии прежде всего при критических состояниях. Мы проанализировали информацию различных сайтов, посвященных ГБО и обнаружили, что достаточно часто этот метод представляют анестезиологи: На других сайтах метод ГБО представляется отделениями интенсивной терапии (помощи), либо специализированными медицинскими центрами (нейрохирургии, неврологии). Когда мы ищем в медицине какое либо решение проблемы, то целесообразно обратиться к военно-медицинской доктрине. Эта доктрина, по сути, является набором стандартов обеспечения, подготовки, диагностики и лечения, в которых сконцентрированы устоявшиеся и проверенные медицинские разработки. Автор этой публикации столкнулся на практике с военно-медицинской доктриной при работе в Кабульском инфекционном госпитале. Жесткие принципы сортировки и рациональное стандартизированное использование ГБО позволило устойчиво снизить смертность при вирусном гепатите с 0,35% до 0,05-0,07% на выборке около 10000 случаев ежегодно. Понимая преимущества этого метода в ИТ, российское военно-медицинское ведомство готовит специалистов по ГБО как анестезиологов. Но это не прецендент. Очевидно, исходя из таких же принципов в подразделениях гипербарической медицины военно-морских сил США, штатные должности врача и медсестры обозначены как анестезиолог и анестезист (). Изменение взглядов на механизмы действия ГБО в ИТ. С нашей точки зрения быстрое развитие двух важных биомедицинских направлений в последнее десятилетие создало предпосылки для изменения взглядов на механизмы действия ГБО. Первое направление связано с дальнейшим развитием теории функциональных систем П.К.Анохина. Благодаря трудам его учеников К.В.Судакова и Г.Н.Крыжановского, эта теория получила клиническую реализацию и является основой для понимания сложных регуляторных нарушений при патологическом процессе. Исследования в области термодинамики неравновесных (диссипативных) систем, которые проводились лауреатом Нобелевской премии И.Пригожиным и его Брюссельской школой, расширили наше понимание теории функциональных систем. На основе этих методологических подходов клиницистами уже созданы уникальные инструменты диагностики и прогнозирования критических состояний [30]. Второе направление включает серию работ в области биологии оксигеназных процессов. Эти исследования показали физиологическую и патогенную роль кислородзависимых свободных радикалов. Наиболее важные для ИТ клинико-экспериментальные исследования в этом направлении связаны с изучением реперфузионных повреждений тканей [31]. Результаты исследований в этих двух направлениях изменили наши представления об организме как линейной системе, позволили понять многие механизмы патогенеза. Первое направление существенно расширило наше понимание механизмов нарушение функций при патологии, второе – показало влияние кислородных радикалов на состояние клеточных структур. Расширяя наше понимание системы структура-функция, эти исследования имеют важное общемедицинское значение, продолжают развиваться, но медленно завоевывают свои позиции в клинике. Неполные знания в этой ситуации более опасны чем их отсутствие. Например, при оценке свободнорадикальных процессов редко учитывается баланс системы оксидация-мощность антиоксидантных систем, чаще оценивается только оксидантный уровень по ограниченному, иногда недостаточному для корректных выводов количеству показателей. Одностороннее понимание баланса свободнорадикальных процессов при лечебной гипероксии привело многих практиков к отказу от применения ГБО в ИТ, увлечению экзогенными антиоксидантами для лечения оксидативных повреждений тканей. До недавнего времени отношение к ГБО строилось с позиций известной парадигмы о ведущем значении гипоксии в патогенезе критических состояний. Применительно к ГБО в ИТ новые научные данные позволяют объяснить причины и механизмы патогенных эффектов ГБО, коренным образом изменяются представления о механизмах лечебного действия кислорода в тех ситуациях, когда патологическое состояние напрямую не связано с острым гипоксическим повреждением. Понимание новых физиологических принципов функционирования организма позволяет разработать системный подход к использованию ГБО, который обещает существенно увеличить эффективность оксигенобаротерапии и предотвратить патогенные эффекты лечебной гипероксии. Более подробно эти вопросы изложены нами в специальной публикации [32] . Подготовка анестезиологов-барофизиологов. Специальность анестезиолог-барофизиолог пока не существует. Но, судя по прогнозам известного “анестезиолога-футуролога” А.П.Зильбера (1999), в будущем “специальность будет называться анестезиолог с обозначением субспециальности” [33]. Фактически мы уже имеем таких специалистов «анестезиологов-реаниматологов», «анестезиологов-токсикологов», «анестезиологов-гравитологов». Обучение этих специалистов имеет специфику, если не формально, то фактически. В этом случае необходимо привести фактическое состояние обучения в рамки формально узаконенного. С нашей точки зрения при обучении «анестезиолога-специалиста» должно быть освоено два блока вопросов: первый связан с патологической физиологией критических состояний, второй блок вопросов должен раскрывать тонкости специализации анестезиолога. Соответственно этим блокам вопросов должен проводиться программированный контроль знаний. Для анестезиолога-барофизиолога очень важно глубоко знать: физиологию оксидазных и оксигеназных путей использования кислорода; особенности кислородного гомеостаза во время гипербарической оксигенации; физику газовых законов; клинические тонкости диагностики различных видов гипоксий; закономерности нарушений регуляции соотношения доставки-потребления кислорода в разных органах при разнообразных патологических состояниях; теорию реперфузионных повреждений тканей; факторы и механизмы антиоксидантной защиты организма. Наиболее полно современные проблемы ГБО обозначены в обзорной лекции группы преподавателей кафедры ГБО Московской академии последипломного образования [33]. Эти знания должны легко проецироваться специалистом на конкретные клинические ситуации. Специалист обязан четко разделять показания к ГБО проверенные мировой медицинской практикой и изучаемые. Кроме этого, должна быть обеспечена специальная подготовка по техническим вопросам: устройство и правила эксплуатации различных бароаппаратов; правила безопасности при работе с кислородными и электроустановками. Данная специализация требует от врача постоянного обновления знаний. В отличие от других анестезиологических специальностей эта более молодая и содержит больше проблемных вопросов. Поэтому для качественной подготовки анестезиолога-барофизиолога необходима специальная программа обучения, которая должна включать вышеперечисленные вопросы и соответствующий сертифицированный контроль знаний. Двадцатилетний опыт российских институтов показывает, что для первичной подготовки анестезиолога-барофизиолога необходимо около трех месяцев. Причем в этот срок не входят чисто анестезиологические вопросы. Срок усовершенствования может быть ограничен одним месяцем. Существующая система подготовки анестезиологов-барофизиологов в Украине не удовлетворяет вышеуказанным требованиям и нуждается в реорганизации. Показания к применению ГБО в ИТ. В СССР существовала своя школа ГБО, которая пользовалась определенным авторитетом у зарубежных коллег. Наши врачи не считали деньги, затраченные на проведение сеансов ГБО, поэтому широкое, не всегда оправданное, применение нового метода эмпирически позволило выделить ряд новых направлений использования оксигенобаротерапии. Эти направления обозначены в руководстве по ГБО (1986) [34, С.390] в виде рекомендаций, составленных компетентной группой экспертов. До сих пор этот список показаний, из более чем 80 заболеваний, является основным в постсоветском пространстве. Зарубежный опыт применения ГБО формировался иначе. Концентрировалось внимание на наиболее тяжелых заболеваниях. Мировое развитие метода шло путем обобщения опыта национальных ассоциаций специалистов по ГБО. Ассоциация подводной и гипербарической медицины (UHMS) координирует работу других шести национальных ассоциаций ГБО. Эта организация создала специальную согласительную комиссию из 23 ведущих специалистов в области ГБО (), которая утвердила следующие показания к оксигенобаротерапии: Данный список показаний поддерживается ведущими ассоциациями специалистов по ГБО: Ряд международных ассоциаций по ГБО также поддерживают указанный список показаний к ГБО: Coordinating Committee of Hyperbaric Medical Centres (CCCMH); European Diving Technology Committee (EDTC); European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM); European Underwater and Baromedical Society (EUBS); Divers Alert Network Europe (DAN-Europe). Как быть Украине? Какой перечень показаний принять как руководство к действию? Есть две позиции, исходя из которых следует выбирать показания к ГБО. Их можно обозначить как «необходимость проведения ГБО» и «стоимость сеанса ГБО». Первая связана с общим соглашением, что при том или ином заболевании ГБО, проведенная в определенный период заболевания и в правильно выбранной дозе, влияет на исход заболевания и качество восстановления функций. Это соглашение должно поддерживаться государственными страховыми компаниями. Очевидно, что список показаний этого уровня будет минимальным, исходя из убедительных свидетельств целесообразности ГБО в этих случаях. Вторая группа показаний может финансироваться государственными или частными страховыми компаниями. Эти показания будут определяться исходя из статей 42 и 44 Основ законодательства Украины о здравоохранении от 1992 г, согласно которым врач вправе выбирать метод лечения по своему усмотрению. До тех пор пока в Украине не будет разработана своя государственная стратегия применения ГБО следует кворумом специалистов принять соглашение об использовании части международных показаний к ГБО. Принятие этого соглашения позволит направить деятельность существующих подразделений ГБО в наиболее рациональное русло с одной стороны и снимет проблему разработки своих показаний. Это не исключает использование ГБО при других заболеваниях, но определяет приоритеты службы. Основные направления исследования эффективности ГБО в ИТ. В лучшем случае развитие ГБО видится через призму эмпирического обобщения, исследований эффективности по правилам доказательной медицины и создания соответствующих стандартов. Классическим методом оценки эффективности какого либо лечения является контролируемое рандомизированное исследование. Однако даже специалисты по клинической эпидемиологии утверждают, что “Некоторые методы лечения действуют настолько быстро и эффективно, что их ценность очевидна даже без формальной проверки” [36, С.171]. Этим подтверждается, что существует несколько уровней доказательности исследований от мнения отдельного эксперта до метаанализа контролируемых исследований. Часто можно услышать, что только метаанализ контролируемых исследований позволяет принять окончательное решение об эффективности какого либо лечения. При этом мы забываем, что стоимость таких исследований невероятно высока, а сами исследования проводятся десятилетиями. На примере одного из таких метаанализов эффективности ГБО при рассеянном склерозе [19] мы покажем нерешенность рядя методологических проблем. Авторы проанализировали результаты 14 рандомизированных исследований, 8 из которых признаны как «исследования соответствующие требованиям клинической эпидемиологии». Указывается на то, что только в одном исследовании подтверждена эффективность ГБО. Материал исследований характеризовался следующими признаками: тяжелые формы заболевания, высокие режимы ГБО - до 90 минут изопрессии при 0,175-0,2 МПа, до 20 сеансов баротерапии. Здесь же авторы указывают, что необходимо проверить эффективность ГБО при ранних стадиях заболевания и при других режимах ГБО. Т.е. результаты этих исследований нельзя принять, т.к., несмотря на колоссальные затраты, они недостоверны для всех возможных вариантов применения ГБО и форм течения заболевания. В идеальном случае необходимо было удостовериться, что в каждом конкретном случае баротерапии обеспечена максимальная терапевтическая доза ГБО, и только после этого можно было бы оценивать эффективность ГБО, но только в группах с определенными формами и стадиями рассеянного склероза, с учетом фармакотерапии, воздействий внешней среды (время года) и других условий. Нетрудно сделать подсчет, что если даже обеспечить оптимальную дозу ГБО в каждом случае, то сформировать однородные группы по вышеперечисленным признакам будет весьма трудно. Мы не отрицаем целесообразности контролируемых исследований. Такие исследования эффективности ГБО в ИТ могут быть более продуктивны, чем при рассеянном склерозе, потому что при критических состояниях более четко очерчены стадии заболеваний и лучше изучен патогенез. Но и здесь остается две важнейшие стратегические задачи: в какую стадию болезни лечебная гипероксия будет эффективна (а в какую опасна) и какими средствами обеспечить оптимальную дозу ГБО. Без ответа на эти вопросы результаты любых исследований не могут быть приняты. Таким образом, надо отметить, что существующие методические приемы доказательной медицины на нынешнем уровне развития ГБО не позволяют в полной мере решить поставленные вопросы. Для их решения необходима иная концептуальная физиологическая и клиническая интерпретация различных моделей патологических состояний во время гипероксии и новые технологические решения оценки функционального состояния организма во время лечебной гипероксии. Общие методологические принципы такой концепции обозначены нами в соответствующих публикациях [32, 37]. Вышеуказанные принципы и новая диагностическая технология позволили нам изучить реактивность к гипероксии при различной патологии [38]. Результаты этих исследований подтвердили некоторые теоретические положения концепции позволили выработать принципы определения оптимальных доз гипероксии и критерии прогнозирования эффективности лечения. На основе теоретических и клинических исследований разработана концепция стратегии и тактики ГБО. Дальнейшие исследования предусматривают использование данной концепции как методологической основы изучения эффективности ГБО. Планируется сосредоточить усилия в двух направлениях: Получение новых научных фактов в результате этих исследований позволит усовершенствовать стратегию и тактику ГБО и в результате – увеличить эффективность оксигенобаротерапии. Заключение Гипербарическая оксигенация является относительно молодым лечебным методом. Многочисленные исследования показали эффективность этого метода, прежде всего, при ряде критических состояний. У тяжелых больных существенно уменьшается терапевтический диапазон лечебной гипероксии и возникает повышенная вероятность патогенных эффектов гипероксии, поэтому ГБО должна применяться только подготовленными специалистами в ИТ и барофизиологии. Можно считать правильным отказ от ГБО в случае, когда имеется высокий риск оксидативных повреждений, а профессиональная подготовка специалиста и отсутствие мониторного обеспечения не позволяют подобрать индивидуальную максимальную терапевтическую дозу гипероксии. В этих случаях мы говорим не о неэффективности ГБО, а о неумении правильно осуществить лечебное мероприятие. Для правильного использования ГБО в ИТ необходима специальная подготовка врача как в области ИТ, так и барофизиологии. Без знаний патофизиологии и углубленных представлений о кислородном гомеостазе при патологии врач не сможет правильно прогнозировать эффективность ГБО, предвидеть токсические эффекты гипероксии. Подготовка анестезиологов-барофизиологов в настоящее время испытывает определенный кризис, в том числе и в Украине. Этот кризис связан с отсутствием единых программ подготовки и контроля знаний анестезиологов-барофизиологов. Новые научные данные из области фундаментальных наук создали основу для коренного пересмотра существующих взглядов как на биологическую роль кислорода, так и на способы коррекции нарушений кислородного гомеостаза. Нельзя признать, что эти новые знания полностью осознаны клиницистами и согласуются с известными парадигмами ИТ. Т.е. существует конфликт нового знания и практики. Такой конфликт требует создания новой клинической концептуальной основы применения ГБО в ИТ. Важнейшей практической проблемой является разработка показаний к ГБО в ИТ. Следует принять во внимание существование ограниченного, проверенного международного перечня показаний к ГБО. Этот перечень показаний можно взять за основу для украинского стандарта. Принятие стандартов ГБО различных уровней (неотложные показания, плановая терапия, изучаемые показания) с различными источниками финансирования позволит увеличить экономическую эффективность метода. ГБО остается важной научной проблемой. Основными научными вопросами являются: создание алгоритмов определения показаний в зависимости от особенностей клинической ситуации и разработка технологий для контроля функционального состояния больного во время ГБО с целью профилактики токсического действия кислорода и обеспечения максимальной терапевтической дозы гипероксии. Таким образом, ГБО является методом ИТ, который относится к анестезиологии, требует специальных знаний, при неправильном использовании в ИТ сопряжен с риском патогенных эффектов гипероксии. Данный метод лечения имеет ряд проблемных научно-практических вопросов, которые требуют скорейшего решения. Литература © Design by "Открытый контур"
|
