ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ ПАЦИЕНТА ПЕРЕД ПЛАНОВОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ

Общие принципы оценки пациента перед плановой анестезией.

Общая задача предоперационого визита анестезиолога заключается в уменьшении количества и тяжести осложнений и смертей во время операции. Специфическими целями этого обследования являются:
I. Ознакомление с основным хирургическим заболеванием и сопутствующей патологией.
II. Установление взаимоотношений доктор-пациент.
III.Разработка стратегии ведения пациента в пред- , интра- и после-операционном периоде.
IV.Получение информированного согласия на анестезию, согласно выработанному плану.
V. Внесение результатов оценки пациента перед анестезией в установленную историю болезни.

Ознакомление с историей болезни.

Анамнестические данные.
Обследование в стационаре обычно выявляет наиболее важные аспекты настоящего хирургического заболевания.
Перенесенные заболевания важны для оценки сопутствующих медицинских проблем, которые могут осложнить течение хирургической патологии и нарушить компенсаторные механизмы.
а. Сопутсвующие заболевания сердца, легких, печени, почек, эндокринной системы или инфекционные заболевания требуют специфического подхода к анестезии. б. Может появиться необходимость потребовать консультацию других специалистов. Консультация наиболее ценна, когда она отвечает на конкретные вопросы, касающиеся :
- интерпретации специфических лабораторных исследований,
- незнакомых препаратов,
- незнакомых лечебных методик,
- отклонения от основных показателей в состоянии пациента.
Консультант не должен приглашаться для общего "прояснения"сотояния пациента перед анестезией - это специфическая обязаность анестезиолога.
в.Для лечения основной и сопутствующей патологии могут применяться медикаментозные препараты. Необходимо ознакомиться с дозами, схемами назначения и по возможности заменить кратковременно действующими аналогами для облегчения интерпретации уровня анестезии.
(1)Решение вопроса о продолжении применения длительно назначаемых препаратов.
(2)Довольно редко, но важно устранение взаимодействия препаратов, которые могут привести к фатальным последствиям.
(3)Перенесенные хирургические вмешательства. Необходимо ознакомиться со старыми картами анестезии на предмет :

• Эффективности премедикации и проводимой анестезии,
  
• Легкости ларингоскопии, размера и типа клинка ларингоскопа и размера эндотрахеальной трубки,
  
• Места каннюляции сосудов,
  
• Гемотрансфузий в прошлом,
  
• Осложнений во время анестезии, включая даже хирургические трудности.
  

Лабораторные исследования.

Осмотр пациента.
1.Анамнез
1)Определенные, довольно часто встречающиеся заболевания,вносят непропорционально большой вклад в смертность во время анестезии.

• Астма.
  
• Артериальная гипертензия.
  
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
  
• Стенокардия.
  
• Другие заболевания (напр. серповидно-клеточная анемия,дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогиназы).
  

2.Физикальное исследование каждого пациента должно состоять из

3.Рекомендации пациенту.

• Время после которого пациент не должен ничего есть и пить
  
• Примерно оцененное время операции.
  
• Какая премедикация будет сделана, включая способ назначения и время, или ни какой премедикации не будет.
  
• Что после транспортировки в операционную, анестезиолог в перационной введет в вену катетер; наложит манжетку давления, ЭКГ электроды и датчик пульсоксиметра; и если планируется,введет дополнительные катетеры для мониторинга.
  
• Что после операции, пациент будет доставлен в восстановительную палату.
  
• Что анестезиолог или другой член анестезиологической бригады навестит его(её) после операции.

  Взаимоотношения анестезиолог-пациент.

  А.Во взаимоотношениях анестезиолога и пациента определенные препятствия являются неотъемлемыми. Пациенты могут ощущать, что анестезиолог уделяет им меньше времени чем другие врачи, так как пациент находится в бессознательном состоянии во время наркоза, когда анестезиолог вносит наибольший вклад в ведение больного.В то же время интервью перед операцией и после неё может быть проведено не тем штатным сотрудником, который проводил анестезию. В общем, оперативный период это эмоционально напряженное время для большинства пациентов и членов их семьи. К счастью тщательное, неторопливое и хорошо организованное предоперационное интервью может устранить эти внутренние трудности и поднять анестезиолога в положение врача, которому доверяют и уважают.

  Б.В идеале, предоперационную оценку должен выполнить тот, кто будет проводить анестезию. Это помогает установить взаимоотношения и позволяет многим пациентам неизмеримо доверять анестезиологу. Если тот кто беседует с пациентом не будет проводить анестезию, он должен, таким образом информировать пациента, чтобы затем убедить его, что другой анестезиолог будет в такой же степени компетентен и полностью ознакомлен с результатами беседы.

  В.Согласие пациента и сотрудничество во время специальных процедур (напр. катетеризация для инвазивного мониторинга, регионарная блокада) часто означают, что во время предоперационного визита были достигнуты довери- тельные отношения.

  Получение информированного согласия включает обсуждение
  

  • плана ведения анестезии,
    
  • альтернатив,
    
  • потенциальных осложнений в терминах, понятных обычному человеку.
    

  План ведения может включать изысканные техники регионарной анестезии, интубацию или катетеризацию в сознании, трансфузии эритроцитов и других компонентов крови, послеоперационную искусственную вентиляцию или перевод в отделение интенсивной терапии. Такие клинические планы обычно находятся вне сферы опыта людей и поэтому должны быть ясно объяснены и обсуждены для получения информированного согласия.

  Альтернативы предполагаемого плана ведения анестезии должны быть предоставлены пациенту, даже если они более опасны чем этот план. Альтернативные подходы могут понадобиться при трудностях в выполнении запланированных процедур; если возникли внезапные изменения в клинических обстоятельствах; внезапные изменения в способности пациента сотрудничать.

  Долгом анестезиолога является раскрытие риска связанного с анестезией таким образом, чтобы благоразумный человек в роли пациента нашел бы материал для принятия решения. В общих чертах это объяснение относится к осложнениям, которые наблюдаются с относительно большой частотой

  или приводят к тяжелым последствиям, а не ко всем отдаленно возможным рискам.

  Анестезиолог должен быть знаком с возможностью возникновения наиболее частых и серьёзных осложнений, связанных с обычно используемыми методиками анестезии, включая (но не ограничиваясь):
  (1)спинальная анестезия - головная боль,нейротравма,менингит, арахноидит, остановка дыхания.
  (2)люмбальная эпидуральная анестезия - слуайная пункция твердой мозговой оболочки, массивное субарахноидальное введение, внутрисосудистое введение, обрыв катетера, эпидуральная гематома или инфекция, головная боль.
  (3)общая анестезия - аспирационный пневмонит, повреждение головного мозга, сердечно-сосудистый коллапс, нейротравма, травма зубов, гепатит связанный с галотаном.
  (4)гемотрансфузии - инфекция, лихорадка, гемолитическая реакция.
  (5)каннюляция сосудов - повреждение артерии или вены, пневмоторакс.

  В случаях ,когда риск той или иной методики объективно не установлен, пациент должен так же быть об этом информирован.

  В определенных смягчающих обстоятельствах, анестезиологические процедуры могут быть проведены без информированного согласия ( напр. крайня экстренность) или с ограниченным согласием (напр. от согласия на трансфузии воздерживаются приверженцы секты Свидетелей Иеговы). В таких случаях разумно ставить в извесность заведующего отделением или его замещающего и одновременно администрацию лечебного учреждения.

  Запись в истории болезни лечебного учреждения.
  

  Предоперационная запись в установленнной в лечебном учреждении истории болезни является медико-юридическим документом, содержащим анестезиологическую предоперационную оценку.Давая эту оценку, запись должна содержать :
  

  • Четкое указание на дату и время осмотра и предполагаемого пособия, а так же любых экстраординарных обстоятельств (напр. индукция анестезии вне операционной)
    
  • Наиболее важные положительные и отрицательные данные анамнеза, физикального исследования и лабораторных исследований.
    
  • Проблемный список, в котором четко описывается
    -особенности течения данного заболевания,
    -особенности лечения данного заболевания,
    -все анормальные физикальные и лабораторные данные,
    -аллергии.
    
  • Общее выражение сложности состояния пациента, которое вытекает из проблемного списка часто суммируется путем отнесения тяжести состояния к одному из Классов Физикального Состояния Американского Общества Анестезиологов (ASA) :
    Класс I: пациент без системной патологии
    Класс II: пациент с умеренно выраженным системным заболеванием
    Класс III: пациент с выраженным системным заболеванием, которое ограничивает его активность, но не инвалидизирует
    Класс IV: пациент с декомпенсированным системным заболеванием, который нуждается в интенсивной терапии
    Класс V: умирающий пациент, который вероятно не выживет даже 24 часа, вне зависимости от того будет ли проведена ему операция.
    

    Если анестезия выполняется по срочным показаниям, к соответствующему классу добавляется буква Е.

  План анестезии включает

  а)предложения по дополнительным предоперационным обследованиям,
  б)предложения по стратегии ведения подготовки пациента,
  в)заключение о премедикации,
  г)заключение,касающееся специальных требований к препаратам для анестезии и трансфузиям,
  д)заключение о требованиях к мониторингу во время операции,
  е)заключение по ведению после анестезии.

  Протокол замены анестезиолога во время проведения анестезиологического пособия.

  1. В нормы организации работы Отделения Анестезии должна входить практика предоставления периодических перерывов в работе первично ответственных за проведение данного пособия анестезиологов. Не устанавливаются жесткие правила. Решение основывается на индивидуальных потребностях и ситуациях. Однако , как показывает практика, необходим примерно 20 минутный перерыв после 2 - 3 часов работы.

  Замены не допустимы при кратковременных анестезиях и должны производиться с чрезвычайной осторожностью во время анестезий, характеризующихся сложностью, так как в таких случаях, интуитивное чувство ведения анестезии первично ответственного анестезиолога не может, в достаточной мере, быть передано другому .

  Когда анестезиолога отпускают, заменяющий должен сделать отметку об этом и о времени замены в карте анестезии. По возвращению, первичный анестезиолог должен так же отметить об этом в карте. Во время процедуры замены, перед тем как первично ответственный анестезиолог уйдет, должны быть произведены следующие действия и обмен информацией :

  а)Ситуация
  - Представление диагноза пациента, операции, данных анамнеза, аллергий, ненормальных лабораторных данных, рентгенографии грудной клетки и ЭКГ.
  - Описание техники и логики анестезии. б)Настоящее течение операции.
  - Указание на характер течения анестезии и этап хирургического вмешательства
  - Оценка кровопотери и её возмещения
  - Проверка внутривенных катетеров и мониторных магистралей
  - Текущий уровень анестезии ( поверхностный или глубокий); время, когда пациенту будет нужно добавить препараты для анестезии
  - Проверка шприцев и инфузионных емкостей на наличие названий препаратов и их концентраций
  - Указание на текущие установки ротаметров и испарителей анестетиков, показания О2 анализатора, давления в баллонах и централизованной системе
  - Измерение настоящих показателей состояния пациента в)Ожидаемое течение операции.
  - Наличие препаратов крови
  - План дальнейшей анестезии, включая инфузии и дополнительные препараты
  - План послеоперационной респираторной и медикаментозной поддержки

  Идентификация шприцев.
  1. Все шприцы должны быть идентифицированы этикеткой или подписаны.
  2. Препарат никогда на должен быть введен шприцем, пока его название и концентрация четко не указаны на шприце.
  3. Шприц не должен быть подписан ни кем, кроме того кто набирал в него препарат.
  4. Если используется более чем одна емкость для инфузий, каждая должна быть пронумерована.
  5. Если в емкость для инфузий был добавлен препарат, она должна быть подписана или снабжена этикеткой с указанием названия препарата, его общего количества и получившейся концентрации. Так же необходимо указать дату и время добавлений, имя того кто это сделал.

  Аллергологический анамнез.
  Переносимость медикментов пациентом должна еще раз проверяться по документам перед началом введения любого препарата. Рекомендуется, там где это возможно, вводить антибиотики перед индукцией анестезии, чтобы устранить развитие аллерги-ческой реакции уже в условиях анестезии.

  Наличие отсоса.
  Правильно функционирующий, специально предназначенный отсос должен всегда быть в наличие во время анестезии.

  Соединения внутривенных систем.
  Когда соединения внутривенных систем и магистралей не просматриваются (напр. под простынями ) они должны иметь двойную фиксацию.

  Закрытые соединения дыхательного контура.
  Когда такие соединения не просматриваются, должны производиться частые, периодические проверки надежности соединений. Дополнительные фиксации трубок будут снимать напряжение с коннекторов, а закрепление соединений пластырем может уменьшить вероятность разъединений.

  Посетители и наблюдатели.
  Особенная внимательность требуется в присутствии в операционной посетителей и наблюдателей. Ни один из них, абсолютно, не должен контактировать или изучать анестезиологическую аппаратуру.

  Организация рабочего места.
  Чтобы расширить возможности, все анестезиологическое оборудование и аппараты должны быть расставлены в поле зрения анестезиолога. Помещение наркозного аппарата за спину анестезиолога должно быть устранено.