|
||
|
|
|
|
Безусловно, не всегда есть возможность обезболить роды методом эпидуральной анальгезии, особенно если есть противопоказания. В последнее время арсенал средств, особенно медикаментозных, для обезболивания родов вырос. Учитывая, что в Республиканском перинатальном центре длительное время для обезболивания родов используются препараты класса агонист-антагонистов, не была оставлена без внимания и такая интересная лекарственная форма как назальный спрей буторфанола тартрата. Наше внимание к стадолу НС (аэрозолю буторфанола тартрата для интраназального применения) было привлечено удобной и малоинвазивной методикой применения, а также тем, что по сравнению с иньекционной формой препарата и другими препаратами данного класса стадол НС имеет более высокую активность и продолжительность действия (4 - 5 часов, в зависимости от характера и локализации боли). Клинический опыт интраназального применения стадола в акушерстве отсутствует вообще. Данных в литературе по применению назальной формы стадола для обезболивания родов нами обнаружено не было. Об этом же сообщает в аннотации к препарату стадол НС фирма-производитель "Bristol-Myers Squibb". Основная масса литературных источников о применении аэрозоля стадола посвящена опыту лечения болей средней тяжести и выше в послеоперационном периоде, мигрени, и в стоматологии. Нами было проведено исследование с целью клинической оценки эффективности и безопасности интраназального применения стадола для обезболивания родов. Материалы и методы исследования. Назальный спрей стадола применяли для обезболивания родов у 38 рожениц в возрасте от 15 до 34 лет. Для заинтересованных акушеров-гинекологов привожу краткий структурный анализ группы. Большая часть беременных имела возраст от 25 до 30 лет. Моложе 20 лет было 11 рожениц. Из них было 5 юных первобеременных. Старше 30 лет - 2. Первобеременных было - 22. Повторнобеременных первородящих - 10. Повторнородящих - 6. Таким образом, большинство рожениц были первородящими. В анамнезе у 6 беременных были срочные роды, у 14 медицинские аборты, у 3 самопроизвольные выкидыши. У 20 женщин из данной группы в анамнезе были гинекологические заболевания, у 2 дисфункция яичников. Все эти беременные имели высокий инфекционный индекс. Перечисленные факторы, безусловно, являются повышающими риск развития гнойно-септических осложнений у матери и плода. У данной группы беременных проанализирована сопутствующая экстрагенитальная патология. Чаще всего наблюдалась анемия - 13 случаев. На втором месте хронический пиелонефрит - 7 случаев. Беременные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (вегето-сосудистая дистония, пролапс митрального клапана, функциональный сердечный шум) - 6 случаев. Диффузная гиперплазия щитовидной железы - 5 случаев. Миопия высокой степени - 4 случая. Хроническая герпетическая инфекция - 3 случая. Таким образом, индекс здоровья у беременных данной группы довольно низкий, что так же является фактором риска для исхода родов, как для матери, так и для новорожденного. Протекание беременности у женщин данной группы в 21 случае осложнилось угрозой прерывания. Преэклампсия имела место в 13 случаях. Анемия беременных - 13 случаев. Гестационный пиелонефрит - 6 случаев. Истмико-цервикальная недостаточность - 3 случая. У 1 беременной диагностирован внутриутробный порок развития плода. Следовательно, большинство обследуемых имели отягощённый акушерско-гинекологический анамнез и осложнения в течение настоящей беременности, что повышает риск развития осложнений у беременных в родах. Клинический анализ течения родов показал, что в данной исследуемой группе спонтанное развитие родовой деятельности наблюдалось в 11 случаях. Программированные роды методом амниотомии были в 16 случаях, причём 7 беременным накануне предоставлялся лечебно-акушерский наркоз в связи с патологическим прелиминарным периодом. Роды, осложнившиеся ранним излитием околоплодных вод, были в 4 случаях, преждевременным излитием околоплодных вод в 11 случаях. Без использования утеротонических средств роды протекали у 21 роженицы. Родовозбуждение энзапростом проводилось в 1 случае, окситоцином в 1 случае. В 17 случаях роды протекали на фоне родостимуляции окситоцином. Продолжительность родостимуляции составила 2 - 5 часов. Показанием для обезболивания родов во всех случаях явились болезненные схватки, беспокойное поведение рожениц. Открытие маточного зева на момент обезболивания в среднем было 5-6 см (от 3-4 см до 7-8 см). До использования стадола для обезболивания родов в данной группе спазмолитическая терапия применялась в 100% случаев.В данном исследовании использовался стадол НС, представляющий собой водный раствор буторфанола тартрата для применения в виде дозированного аэрозоля на слизистую оболочку носа. Каждый контейнер содержит 2,5 мл раствора буторфанола тартрата (10 мг/мл). Отмеренная доза составляет в среднем 1,0 мг буторфанола тартрата. С целью обезболивания I периода родов всем роженицам данной группы однократно назначалась доза 2 мг (по одной дозе аэрозоля в каждую ноздрю), после чего они оставались в лежачем положении на случай появления сонливости, головокружения или других побочных явлений. Одновременное назначение пациенткам других анальгетических и седативных препаратов было исключено. Во всех случаях проводился кардиомониторный контроль состояния плода фетальным монитором "Fetalgard" (Германия). Во время обезболивания всем роженицам проводился мониторинг SpO2 и частоты пульса монитором "SatLite Trans" ("Datex", Финляндия). Результаты исследования и их обсуждение. Обычно рекомендованная доза стадола НС в других клинических ситуациях (лечение болей средней тяжести и выше в послеоперационном периоде, мигрень, и т.д.) для исходного интраназального применения составляет 1 мг (одна доза в одну ноздрю). В зависимости от тяжести боли можно использовать дозу 2 мг (по одной дозе аэрозоля в каждую ноздрю). Исходя из того, родовая боль сопоставима с болью средней тяжести и выше, а также для исключения необходимости повторного введения спрея, мы во всех случаях использовали дозу 2 мг (по одной дозе аэрозоля в каждую ноздрю). Такие пациентки должны оставаться в лежачем положении на случай появления сонливости, головокружения или других побочных явлений. Не исключено, что именно строгое выполнение данного требования не дало нам того ожидаемого по литературным источникам количества случаев побочных явлений. По опыту применения интраназального аэрозоля стадола в других разделах медицины анальгетический эффект наступает обычно через 15 минут после применения. Максимальная анальгетическая активность наблюдается в пределах 1-2 часов. По сравнению с иньекционной формой препарата и другими препаратами данного класса аэрозоль стадола имеет более высокую продолжительность действия (4 - 5 часов, в зависимости от характера и локализации боли). Действительно, во всех наблюдаемых нами случаях имел место хороший эффект обезболивания. Через 15-20 минут после введения стадола все пациентки отметили значительное уменьшение интенсивности боли при сохраняющихся схватках, исчезновение беспокойства и наступление чувства психологического комфорта. Говоря о продолжительности действия стадола, необходимо подчеркнуть, что необходимости в повторном введении препарата ни в одном наблюдаемом случае не было. Акушерами- гинекологами, ведущими роды, было отмечено спокойное и адекватное поведение женщин с момента обезболивания до окончания родов, включая II и III периоды. Данное исследование позволило выявить ещё одно несомненное преимущество применения во время родов стадола НС. Акушеры - гинекологи часто сталкиваются с проблемой необходимости обезболивания родов в конце I периода, когда появляются сильные болезненные схватки при открытии маточного зева 7-8 см. Назначение промедола или других наркотических анальгетиков, когда до окончания родов остаётся всего 1,5-2 часа, становится нецелесообразным из-за опасности развития наркотической депрессии у плода. Наличие у пациентки противопоказаний к эпидуральной анальгезии ещё более усложняет выбор эффективного метода обезболивания родов. И даже отсутствие противопоказаний к эпидуральной анальгезии в данной ситуации делает метод нелогичным из-за потери времени на манипуляцию, инвазивности методики, беспокойства пациентки и возможных осложнений. Методом выбора в этом случае может стать назначение интраназального обезболивания родов стадолом НС. В данной обследуемой группе осложнений и нежелательных побочных эффектов со стороны рожениц при применении стадола НС не было. Аллергических реакций не отмечено. Во всех случаях имел место седативный эффект. В 10 случаях (26%) отмечалась транзиторная сонливость. В 6 случаях (16%) имели место тошнота и рвота, которые мы не можем связать именно с действием стадола. Наличие данных явлений характерно для I периода родов, особенно при полном открытии маточного зева. Был проведен анализ возможного влияния стадола НС на течение и исход родов. Во всех случаях проводился кардиомониторный контроль состояния плода фетальным монитором "Fetalgard"(Германия). Кардиотахограмма плода записывалась как до назначения стадола, так и через 30 минут с момента введения. В 25 случаях кардиотахограмма исходно оценивалась удовлетворительно, в 13 случаях имело место снижение компенсаторных возможностей плода, что потребовало назначения специфической инфузионной терапии. Ухудшения состояния плода после введения стадола отмечено не было. Продолжительность родов у первородящих составила в среднем 7-8 часов, у повторнородящих - 6-7 часов. Быстрые роды были в 2 случаях. Роды продолжительностью свыше 10 часов - в 4 случаях. Таким образом, при применении стадола для обезболивания, продолжительность родов несколько меньше, чем обычно. Во II периоде родов перинеотомия выполнена в 11 случаях. Разрывы шейки матки имели место в 6 случаях, разрывы слизистой влагалища в 10 случаях. В III периоде родов внутриматочное вмешательство было в 1 случае. Кровопотеря в родах во всех случаях была физиологической. В исследуемой группе родилось 38 детей. 37 новорожденных родились с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. В 1 случае имела место асфиксия средней степени тяжести - 5-7 баллов. Проведенное через 12 и 18 часов неврологическое и поведенческое обследование всех новорожденных в данной группе, подвергнутых действию стадола, не выявило каких-либо нарушений. Масса тела новорожденных в 25 случаях была от 3 до 4 килограмм, масса тела меньше 3 килограмм - 10 случаев, и свыше 4 килограмм - 3 случая. Сократительная деятельность матки у всех пациенток в родах была физиологической, не смотря на то, что в 45 % случаев роды велись на фоне введения тономоторных средств. Выводы. Таким образом, проведенный анализ показал высокую эффективность стадола НС при обезболивании родов. Стадол НС не оказывает отрицательного влияния на плод, даже при наличии плацентарной недостаточности. Стадол хорошо совместим с лекарственными препаратами, используемыми в родах. Использование стадола у рожениц со спонтанным развитием родовой деятельности и не получающих родостимуляции тономоторными средствами, не привело к ослаблению родовой деятельности и не потребовало в дальнейшем её коррекции. Рекомендации. Показания к назначению стадола НС могут быть следующими:
При наличии болезненных схваток и дистоции шейки матки методом выбора обезболивания родов должна оставаться эпидуральная анальгезия. Внутримышечное применение стадола. Проводимые в нашем лечебном учреждении исследования по применению буторфанола и полученные результаты привели акушеров-гинекологов родильного отделения к выводам о его преимуществах перед промедолом. Выраженный анальгетический эффект и отсутствие дыхательных растройств у новорожденных сыграли свою роль в постепенном отказе от внутримышечного назначения промедола с целью обезболивания родов в пользу стадола. Обычно используется доза 2 мг. Наилучшие результаты достигаются при сочетании с но-шпой. Процесс этого перехода на другой вид обезболивания прошёл как-то сам собой, стихийно и незаметно. Анестезиологами это явление было замечено по значительному снижению количества эпидуральных анальгезий, что, кстати, сказалось на статистике и составило трудности для дальнейших наших исследований при ЭА. Учитывая, что этот вид обезболивания родов хорошо представлен в литературе, включая и отечественную, отсылаю интересующихся акушеров-гинекологов на сайт , где имеется страничка Bristol-Myers Squibb. ...продолжение следует. © Design by "Открытый контур"
|
