ПРОБЛЕМЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ. ЗАПИСКИ АНЕСТЕЗИОЛОГА ИЗ ГЛУБИНКИ.

Филиппович Г.В. (Республиканский перинатальный центр, г. Петрозаводск).

ДАЛЬНЕЙШЕЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ ЭА СО СТАДОЛОМ. МАЛЫЕ И "СВЕРХМАЛЫЕ" КОНЦЕНТРАЦИИ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ.

Всё предшествующее описание нашего исследования 1996 года по применению стадола как компонента ЭА в родах приведено только для более глубокого понимания возможностей и преимуществ такого адьюванта как стадол и представления о диапазоне применяемых доз. Может быть, оно излишне перегружено дополнительными данными, но мы надеялись, что эта электронная публикация вызовет интерес и у акушеров-гинекологов.

Наш последующий опыт позволил значительно усовершенствовать применяемую нами методику эпидуральной анальгезии в родах. В настоящее время мы используем сочетание малых концентраций местного анестетика с эпидуральным введением стадола и клофелина.

В практике родильного отделения Республиканского перинатального центра это выглядит следующим образом. При открытии маточного зева 2-3 см в эпидуральное пространство вводится в среднем 8-10мл 0,25% лидокаина и стадол в дозе 0,015 мг/кг (в среднем 1 мг). В некоторых, очень редких, случаях мы вводили в эпидуральное пространство до 16 мл 0,25% лидокаина. Через 10-15 минут в эпидуральное пространство дополнительно вводится 50 мкг клофелина. Последующие введения стадола и клофелина проводятся в зависимости от клинической ситуации и необходимости. Низкие концентрации местного анестетика в начале I периода родов позволяют избежать развития двигательного блока и ослабления схваток. Кроме того, применение местных анестетиков в низкой концентрации из-за их больших объёмов способствует распространению лидокаина на большее число сегментов (дерматомов).

Учитывая, что родовая боль в I периоде родов в основном исходит от висцеральных ноцицепторов, такое широкое распространение местных анестетиков в эпидуральном пространстве и захват большего количества сегментов, без выраженного влияния на характер схваток, является физиологически оправданным и логичным. Назначение клофелина, стимулятора альфа-2 пресинаптических адренорецепторов, используется нами с целью устранения именно вегетативного компонента боли. Возбуждение альфа-2 пресинаптических адренорецепторов, расположенных внутри синапсов, приводит к торможению передачи импульсов с нейрона на нейрон. Благодаря этому, ослабляется поток всей ноцицептивной информации, а не только болевой, в отличие от действия наркотических аналгетиков.

Одной из основных и частых ошибок при проведении обезболивания родов является стремление анестезиолога максимально и радикально устранить родовую боль, что фактически может привести на деле к постепенному переходу от метода эпидуральной анальгезии к эпидуральной анестезии за счёт увеличения дозы местных анестетиков. Последствиями такого подхода могут быть увеличение продолжительности родов, слабость родовой деятельности или отсутствие эффекта от родостимуляции, вплоть до замены плана родов с консервативного на оперативный.

Роженице необходимо объяснять, что в результате Ваших действий интенсивность родовой боли снизится до вполне переносимого порога. Установление психологического контакта с пациенткой - далеко не самый последний фактор для достижения успеха в обезболивании родов.

Следует отметить, что по используемой нами методике в начале I периода родов применяется введение именно 0,25% лидокаина, в отличие от общепринятой и рекомендованной в литературных источниках концентрации 0,5%. Это позволяет значительно уменьшить общую дозу местных анестетиков и их нейро - и кардиотоксическое действие в отношении матери и плода. В известных и доступных нам литературных источниках, а поиск проводился очень тщательно, мы ни где не встречали применение столь низких концентраций лидокаина. Между собой мы называем их "сверхмалыми" концентрациями местных анестетиков, но не претендуем на рождение нового термина, т.к. до сих пор не ясно и ни кем не объяснено, почему именно 0,5%- концентрация лидокаина официально считается наиболее оптимальной.

Мы не исключаем возможности, что у большинства практических врачей, скованных в своей работе официальными установками, наши материалы вызовут недоверие и недоумение. Призываем читателей проверить эти факты на деле, и получить огромное удовлетворение от качества обезболивания и исхода родов.

Эффект обезболивания от дозы 0,25%-8,0 лидокаина на фоне действия стадола и клофелина обычно длится от 45 минут до 1,5 часов. Постепенно по мере дальнейшего открытия маточного зева концентрацию лидокаина необходимо повышать до 0,5% и выше. После принятия акушерами-гинекологами решения о начале родостимуляции окситоцином, мы обязательно увеличиваем концентрацию анестетика или вводим дополнительноеколичество адьюванта, т.к. родостимуляция сама по себе является дополнительным болевым фактором. Хотя общепринятые методики подразумевают постепенное повышение концентрации лидокаина к концу I периода до 2%, в последнее время мы стали часто заканчивать роды не превышая 1% концентрацию лидокаина. Это связано с тем, что полное раскрытие маточного зева достигается на фоне хорошего обезболивания без потребности в очередных введениях анестетиков. В большинстве случаев из-за благополучного протекания I периода и хорошего эффекта обезболивания мы просто не успеваем дойти до концентрации 0,5% и продемонстрировать роженице и акушерам-гинекологам всю красоту и логику постепенного повышения концентрации местных анестетиков. Причём клофелин используется нами не всегда. Хотя на его фоне седативный эффект и качество обезболивания особенно показательны.

Необходимости введения местных анестетиков и адьювантов на II период родов, в отличие от вышеописанной по 1996 г. контрольной группы, у нас не было. Для обеспечения перинеорафии и восстановления целостности родовых путей используем 2%-й лидокаин.

Касаясь извечной темы споров исследователей о том, как влияет эпидуральная анальгезия на продолжительность родов, по данной методике обезболивания мы с полной ответственностью можем заявить, что снижения маточной активности и затягивания родов нет. Наоборот, имеет место укорочение I периода родов по сравнению с классической нормой.

Относительно инфузий во время родов сообщаем, что рекомендованных превентивных болюсных внутривенных введений жидкостей не проводим вообще (некоторые авторы рекомендуют объёмы до 1000-1500 мл), хотя катетеризация периферической вены из соображений безопасности выполняется во всех случаях.

Данная методика обезболивания значительно уменьшает дозу применяемых местных анестетиков. Применение стадола и клофелина во время эпидуральной анальгезии позволяет использовать за всю продолжительность родов всего от 10 до 80 мг лидокаина. При "классической" эпидуральной анальгезии такое количество местного анестетика может вводиться и, как правило, вводится во время одного болюса с периодичностью 30-45 минут.

К методу постоянной эпидуральной инфузионной анальгезии (ПЭИА)рекламируемому в последних монографиях, мы имеем пока несколько критическое отношение из-за следующих соображений:

• несмотря на кажущуюся логичность метода с точки зрения физиологии родовой боли, исходная доза местных анестетиков, 0,5% раствор лидокаина с начальной скоростью 10 мл/час, является уже заведомо высокой для начала периода родов;
• бесспорно высокая опасность осложнений;
• из обзора статей, посвящённых этому методу, видно, что избежать похода в операционную по причине слабости родовой деятельности, или отсутствия эффекта родостимуляции, не удаётся и довольно часто. Может быть причиной является метод ПЭИА? При использовании методики обезболивания "сверхмалыми" концентрациями местных анестетиков в сочетании с клофелином и стадолом таких осложнений не было ни разу;
• если сравнивать ПЭИА с используемой нами методикой обезболивания, то красивые и убедительные аргументы в пользу ПЭИА о "феномене упреждающей анальгезии" и редкой частоте тахифилаксии, с которых, кстати, и началась реклама метода, теряют всякий смысл на фоне 4х-часового действия такого мощного анальгетика как стадол, да ещё в совокупности с клофелином, ослабляющим поток всей ноцицептивной информации.
• в основу ПЭИА справедливо заложена и провозглашается профилактика развития двигательного блока, но сама методика противоречиво несёт в себе прежде всего тенденциозную идею радикальной борьбы с родовой болью, оставляя возможности для развития родовой слабости.

Несмотря на появление в последнее время очень большого количества публикаций по применению во время ЭА бупивакаина, мы сознательно остановили свой выбор на лидокаине. Наша осторожность в данном вопросе и, может быть, определенная консервативность связаны с убеждением, что "лучшее-враг хорошего". Один из основных принципов медицины "не навреди" ещё пока никто не отменял. Всё-таки, применение такого местного анестетика как бупивакаин связано с большей опасностью для развития родовой слабости и меньшей управляемостью. Кардио- и нейротоксичность бупивакаина, а также мнение неонатологов по данному препарату, общеизвестны. Кроме того, никто из анестезиологов, даже из очень опытных и искушённых в вопросах регионарной анестезии, не застрахован от непреднамеренной катетеризации (либо миграции катетера) сосудистого сплетения или субарахноидального пространства. Последствия возможных осложнений будут более весомыми, чем при использовании лидокаина. Экономическиесоображения в различных лечебных учреждениях могут играть тоже не самую последнюю роль, т.к.доступность и разница в стоимости у этих препаратов, мягко говоря, существенная.

Мы не являемся фанатичными и ортодоксальными противниками использования в акушерстве бупивакина, и тем более ропивакаина. При отсутствии достаточного опыта с нашей стороны было бы просто неприлично вставать на такую позицию. Из дискуссий и обрывочной информации, имевших место в Сети, мы поняли, что в некоторых российских родильных домах всё-таки есть "чемпионы метода", успешно применяющие бупивакаин, и, самое главное, разделяющие с нами общую точку зрения на значение малых и "сверхмалых" доз малых анестетиков. И если сторонники применения бупивакаина пожелают высказать своё мнение на страницах нашего сайта, мы с огромным удовольствием предоставим им слово.

Понимая, что именно эта часть "Записок анестезиолога из глубинки" может вызвать наибольшую критику, особенно со стороны организаторов и официальных идеологов акушерской анестезии, на правах автора оставляю часть сильных аргументов и статистических выкладок за собой для предстоящей дискуссии. В случае возникновения интереса со стороны практикующих анестезиологов не исключается возможность последующей публикации на страницах сайта протоколов ЭА и фрагментов историй родов.