ПРОБЛЕМЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ. ЗАПИСКИ АНЕСТЕЗИОЛОГА ИЗ ГЛУБИНКИ.

Филиппович Г.В. (Республиканский перинатальный центр, г. Петрозаводск).

ПОИСКИ НОВЫХ СРЕДСТВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ. ПРИМЕНЕНИЕ АНАЛЬГЕТИКОВ КЛАССА АГОНИСТ-АНТАГОНИСТОВ.

В настоящее время существует немало методик снятия боли и стресса во время родов, однако ни одна из них не может рассматриваться как универсальная, пригодная для решения любых проблем во всех случаях. Психологическое и фармакологическое обезболивание, необходимо подбирать индивидуально для каждого случая.

При выборе оптимальной методики следует принимать во внимание следующее:

• физиологический и психологический статус беременной, включая её предпочтения
• состояние плода
• акушерскую ситуацию
• наличие лекарственных препаратов и оборудования в учреждении
• уровень подготовки и опыта анестезиолога и акушера-гинеколога.

Также всегда следует помнить, что нет ни одного анальгетика, седативного средства, или местного анестетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы в той или иной мере на плод. В каждом случае обезболивания родов необходим индивидуальный подход с учётом клинической ситуации, особенностей и состояния конкретной роженицы и конкретного плода.

Именно эти требования к обезболиванию родов заставляют специалистов, работающих в акушерстве, совершенствовать имеющиеся методы обезболивания, более глубоко исследовать степень влияния на плод и организм матери применяющихся для обезболивания препаратов, и искать новые, более безопасные и эффективные средства решения проблемы.

В последнее время внимание исследователей привлекает возможность использования для обезболивания родов анальгетиков типа агонист-антагонистов,например, стадола, синтетического опиоидного анальгетика фенантренового ряда, обладающего агонист - антагонистической активностью.

СТАДОЛ - коммерческое название препарата буторфанол-тартрат фирмы "Bristol-Myers Squibb". Буторфанол-тартрат ранее был более известен в нашей стране под коммерческим названием "Морадол" фирмы "Galenika".

Буторфанол и его основные метаболиты являются агонистами каппа-опиоидных рецепторов и смешанными антагонистами мю-опиоидных рецепторов. В мировой практике наиболее полно изучено применение препарата в качестве компонента общей анестезии и послеоперационного обезболивания.

Обладая выраженной анальгетической активностью, сравнимой с наркотиками (2 мг буторфанола эквивалентны 10 мг морфина, 40 мг пентазоцина и 80 мг меперидина), стадол практически не вызывает наркотической зависимости, и поэтому не входит в официальный список наркотических средств.

Действительно, по решению ВОЗ в 1981 году стадол не отнесён к списку специально контролируемых препаратов, и по решению отечественного Постоянного комитета по контролю наркотиков в 1993 году также не занесён в список наркотических средств, подлежащих специальному контролю.

Стадол в меньшей степени угнетает дыхание по сравнению с алкалоидами опия и сходными анальгезирующими средствами. Степень угнетения дыхания не имеет дозозависимый характер. После введения 2 мг препарата развивается "плато-феномен" и дальнейшее повышение введённой дозы не углубляет степени угнетения дыхания. Анальгетическое действие стадола сочетается с благоприятным седативным эффектом.

В практике отделения ИТАР Республиканского перинатального центра (Республика Карелия, г. Петрозаводск) стадол используется с 1996 года. Наш опыт применения стадола как компонента общей внутривенной анестезии или эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения, а также для послеоперационного обезболивания пациенток даёт нам основание считать его препаратом выбора в акушерской анестезиологии.

К настоящему времени в Республиканском перинатальном центре выполнено около 400 операций кесарева сечения с использованием стадола как компонента общей внутривенной анестезии. Мы считаем, что данная методика имеет очень серьезные преимущества перед повсеместно распространённой нейролептанальгезией. Применение такого мощного анальгетика уже до интубации трахеи,разреза и извлечения плода обеспечивает надежную, в отличие от других методик общей анестезии, защиту матери и плода от операционного стресса.

В России есть опыт использования буторфанола тартрата во время общей анестезии, включая и анестезиологическое обеспечение операций кесарева сечения. Так, например, с методикой применения морадола в акушерстве можно ознакомиться в работах профессора Расстригина Н.Н. и его сотрудников.

Методика анестезии, применяемая в Республиканском перинатальном центре и в родильном доме им. К.А. Гуткина (г. Петрозаводск), имеет существенные отличия, поэтому полный отчёт о нашем опыте мы планируем опубликовать на сайте. Во всяком случае, мы уже готовы ответить на вопросы заинтересованным анестезиологам по электронной почте, или в последующих дискуссиях на сайте. Преждевременная, сырая, и не совсем адекватная по анализу, электронная публикация, основанная на наших материалах (первые 135 анестезий), к сожалениюуже имела место на сайтах http.www.rusanesth.com и http://critical.da.ru , благодаря нашему недосмотру и усилиям клинического ординатора, пытающегося бежать впереди паровоза.

В целом использование стадола во время общей анестезии на кесаревом сечении оставляет очень приятное и обнадёживающее впечатление по всем группам пациенток (плановая анестезия у беременных с рубцами на матке или аномалиями таза; гестоз; сопутствующая патология; отслойка плаценты и т.д.). Надеемся на значительное увеличение статистики и усовершенствование методики с помощью анестезиологов, посетивших наш сайт. Остаётся только недоумевать, почему до сих пор в большинстве акушерских стационаров анестезия до момента извлечения поддерживается практически лишь закисью азота? Некоторые анестезиологи могут мне возразить и привести в пример методики с использованием калипсола, ГОМКа, седуксена, сомбревина, но проблемы, связанные с этими методами общеизвестны, и вряд ли требуют дальнейших комментариев.

Откровенно говоря, самым оптимальным вариантом для кесарева сечения являются регионарные методы анестезии, но в тех случаях, когда мы вынуждены проводить общую внутривенную анестезию, она также должна быть адекватна, то есть надёжно защищать роженицу от операционного стресса.

Неонатологи наших родильных домов, поначалу с недоверием относившиеся к новому препарату, после проведенного тщательного анализа дают о нем только самые положительные отзывы.

Более того, было выявлено ещё одно достоинство использования стадола как компонента общей внутривенной анестезии. Во время операций по поводу преждевременной отслойки плаценты имели место случаи гипоксии плода (не связанные с действием стадола), требовавшие интубации трахеи новорожденного после извлечения. Эта манипуляция и для взрослого человека является серьёзным стрессом. Если при вводном наркозе у матери использовался стадол, то интубация трахеи новорожденными переносилась спокойно и не требовала для адаптации к аппарату ИВЛ обычных в таких случаях седативных препаратов. Многие неонатологи знают, как тяжело переводить новорожденных на спонтанное дыхание с ИВЛ после фармакологического насилия над дыхательным центром коктейлями из ГОМКа и препаратов бензодиазепинового ряда. В данных случаях перевод на спонтанное дыхание и отлучение от респиратора проходили безболезненно, и, как правило, в эти же сутки после проведения терапии экзосурфом. Терапия экзосурфом у нас начинается с первого часа после рождения (опыт применения экзосурфа в Республиканском перинатальном центре мы также планируем опубликовать на страницах сайта в ближайшее время.

Также мы планируем обобщить наш опыт по использованию стадола как компонента эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения (около 100 анестезий).

Выраженная анальгетическая активность, седативный эффект и меньшая степень угнетения дыхания привлекли наше внимание к стадолу как возможному компоненту эпидуральной анальгезии в родах.

Действительно, если мы не видели каких либо осложнений со стороны плода во время внутривенных наркозов или во время эпидуральных анестезий на кесаревом сечении, то почему они должны иметь место во время обезболивания родов?