ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СПИННОМОЗГОВУЮ АНЕСТЕЗИЮ

Филиппович Г.В., narcoz@onego.ru,
Республиканский перинатальный центр, г. Петрозаводск

Картина спинального блока и выраженность его проявлений, а, следовательно, и качество спинномозговой анестезии, во многом определяются степенью распространения местных анестетиков в субарахноидальном пространстве.

Обычно исследования по распределению лекарственных препаратов в различных средах организма проводятся на основе измерений концентрации препарата через определённые промежутки времени после его введения.

Однако этические и технические проблемы не позволяют многократно и на разных уровнях субарахноидального пространства брать образцы ликвора для измерения концентрации местного анестетика, что серьёзно ограничивает данные исследования. Основной объём необходимой информации по изучению этого вопроса был собран с помощью методов оценки дифференциального блока и различных неврологических реакций, как индикаторов появления в ликворе раствора анестетика на том или ином уровне, или в том или ином сегменте [1.].

Так, например, для оценки степени симпатической блокады применяются лазерная доплер-флоуметрия, измерение кожной проводимости, и термотесты, включая инфракрасную термографию (оценка сосудодвигательной активности B- волокон). Оценка двигательной блокады проводится с помощью различных изометрических методик и тестов, а также специфических нейрофизиологических исследований, например, исправленной интегральной электромиографии. Соматосенсорная и двигательные функции могут быть оценены также с помощью таких количественных методов, как внутрикожная электрическая стимуляция и применение альгометра с электронной регулировкой температуры и давления на кожу. В последние годы было разработано много различных методов, которые сделали возможным в эксперименте оценивать влияние местных анестетиков и их дозировок на характер центральной нервной блокады [2-7].

В итоге все эти исследования позволили выявить целый ряд факторов, влияющих на распространение местных анестетиков в субарахноидальном пространстве, а, следовательно, и на спинномозговую анестезию. По мнению некоторых авторов этих факторов насчитывается не менее 25 [8]. Наиболее клинически значимые из этих факторов будут рассмотрены в данной публикации.

Беременность и повышение внутрибрюшного давления.

Увеличение размеров матки приводит к повышению внутрибрюшного давления, нарушению оттока крови по системе нижней полой вены, и возрастанию объёма эпидуральных венозных сплетений, что в свою очередь приводит к снижению объёма и растяжимости эпидурального и субарахноидального пространства в нижнегрудном и поясничном отделах. Введение местного анестетика при таких анатомо-физиологических условиях может привести к более высокому уровню блокады по сравнению с ожидаемым. Поэтому в руководствах и пособиях по регионарной анестезии очень часто можно встретить следующее правило, ставшее фактически аксиомой для практических врачей: "Для достижения одного и того же уровня блокады доза анестетика у беременной должна быть на одну треть ниже, чем у мужчины или небеременной женщины такого же телосложения и возраста".

Это действительно так. Однако, ограничившись этими классическими сведениями и рекомендациями по снижению дозы местного анестетика для беременных женщин, мы бы сказали лишь только полуправду о проблеме беременных во время регионарной анестезии. На самом деле чувствительность беременных женщин к местным анестетикам повышается уже задолго до конца первого триместра беременности, когда ещё нет таких выраженных нарушений оттока крови и вышеописанных анатомических изменений. Не исключено, что такая повышенная чувствительность к местным анестетикам может быть связана с гормональной перестройкой в организме женщины, приводящей к изменению реактивности нервной мембраны при действии местных анестетиков. В исследованиях, проведенных Datta S, Lambert DH, Gregus J et al. (1983) на изолированном нерве от беременных крольчих, были установлены более быстрое развитие проводникового блока и более высокая чувствительность нервных волокон к местным анестетикам [9]. Таким образом, при любом сроке беременности необходимо снижать дозировку препаратов для местной анестезии.

Влияние доношенной беременности на распространение местного анестетика в субарахноидальном пространстве было графически продемонстрировано в исследовании Assali и Prystowsky (1950). Используя постепенное введение в субарахноидальное пространство через катетер 0,2 % прокаина (5 -20 мл), авторы получили сенсорный блок до уровня четвёртого шейного сегмента у 10 здоровых беременных женщин. Через 38-48 часов после родов тем же женщинам для достижения того же уровня анестезии требовалось прокаина в 3-4 раза больше [10].

В подобном же по смыслу исследовании Barclay et al. отметили, что введение в субарахноидальное пространство 4 мг тетракаина привело к развитию сенсорного блока до уровня Th8 у 15 здоровых женщин с доношенной беременностью. Введение 4 мг тетракаина 20 небеременным женщинам того же возраста привело к развитию сенсорного блока всего лишь до уровня Th11 [11].

Считается, что при состояниях хронического увеличения внутрибрюшного давления, к каковым можно отнести и беременность, изменения распространения местного анестетика в субарахноидальном пространстве более выражены, чем при транзиторных повышениях внутрибрюшного давления. К ситуациям, которые могут вызывать внезапные, преходящие подъёмы внутрибрюшного давления относятся кашель, проба Вальсальвы, или схватки в родах. Однако их потенциальная возможность влияния на давление ликвора, а, следовательно, и на распространение местного анестетика несколько преувеличена, что и было доказано специальными исследованиями [12-15].

Такого влияния на распространение местного анестетика не происходит именно потому, что эти преходящие подъёмы давления ликвора возникают в замкнутой системе и при отсутствии условий для появления турбулентных потоков жидкости. Поэтому и объём распределения анестетика, и обусловленный им уровень блока остаются прежними.

В других областях хирургии проблема повышения внутрибрюшного давления и его влияния на спинномозговую анестезию может играть существенную роль у больных с асцитом и большими опухолями брюшной полости. При асците, помимо непосредственного давления на эпидуральное и субарахноидальное пространство, нарушение венозного возврата также приводит к увеличению коллатерального кровотока через эпидуральные вены, которые увеличиваются в размерах, и сдавливают извне субарахноидальное пространство, что способствует распространению анестетика в краниальном направлении.

Рост пациента.

Разница в росте больных имеет важное клиническое значение при спинномозговой анестезии. Введение раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство у пациентов маленького роста сопровождается более краниальным распространением анестетика, а, следовательно, и более высоким блоком, чем при введении той же дозы препарата и на том же самом уровне высоким пациентам.

Распространение идентичных доз местного анестетика в ликворе у высокого и низкорослого человека происходит одинаково - на одно и то же расстояние, с одной и той же скоростью. Однако у человека маленького роста из-за меньшей длины позвоночного столба верхняя граница зоны распространения анестетика будет соответствовать уровню расположения более высоких сегментов спинного мозга.

Кроме того, различия в распространении местного анестетика могут быть обусловлены и разным объёмом спинномозговой жидкости у невысоких и высоких людей. Более большие объёмы субарахноидального пространства, а, следовательно, и большие объёмы ликвора у высоких людей, приведут к большему разведению раствора местного анестетика. Всё это может служить объяснением развития более низкого уровня блока у пациентов с высоким ростом.

Вес пациента.

Вес пациента абсолютно не оказывает никакого влияния на распространение растворов местного анестетика. Этот процесс будет совершенно одинаковым как у больного с весом 60 килограмм, так и у больного с весом 90 килограмм, при условии, что все остальные факторы у них одинаковы. Теоретические рассуждения о том, что накопление жира в эпидуральном пространстве при общем ожирении сможет снизить объём субарахноидального пространства, не нашли практического подтверждения.

Однако при выраженном ожирении "жировой фартук" и скопление жира в брюшной полости могут при положении пациента на спине привести к увеличению внутрибрюшного давления. У очень тучных больных иногда встречаются случаи неожиданно выраженного распространения местного анестетика (особенно гипербарических растворов) в краниальном направлении с соответствующими клиническими проявлениями. Поэтому при укладывании таких больных на операционный стол после введения в субарахноидальное пространство местного анестетика необходимо сразу же слегка приподнимать подголовник для воспрепятствования распространению анестетика краниальнее шейного лордоза.

Возраст пациента.

Объем эпидурального и субарахноидального пространства уменьшается с возрастом, поэтому при введении одинаковой дозы у пожилых анестетик распространяется более краниально, чем у молодых.

Физические характеристики спинномозговой жидкости и растворов местных анестетиков.

Физические характеристики спинномозговой жидкости и растворов местных анестетиков являются, пожалуй, одними из самых главных факторов, определяющих степень распространения местных анестетиков в субарахноидальном пространстве.

Как и все растворы, ликвор и местные анестетики обладают определённой плотностью.

Плотность раствора (или "удельный вес") - это масса в граммах одного миллилитра раствора при данной температуре. Средняя плотность ликвора здорового человека составляет 1,0003 ± 0,0003 г/мл при температуре 37°C. Плотность воды составляет 0,9934 г/мл при температуре 37°C.

Относительная плотность раствора - это отношение плотности раствора к плотности воды при данной температуре. Таким образом, средняя относительная плотность ликвора при температуре 37°C будет составлять 1,0069 (обычно она колеблется от 1,0030 до 1,0080). Относительная плотность воды принята за 1,0000.

Взаимовлияние относительной плотности местного анестетика и ликвора сказывается на распространении раствора в субарахноидальном пространстве. Для наилучшего понимания механизмов распространения местного анестетика в ликворе широко распространено такое понятие как тяжесть раствора (баричность).

Тяжесть (баричность) - это отношение плотности раствора местного анестетика к плотности ликвора пациента при данной температуре.

Если это отношение равно единице, или плотность раствора сама по себе будет очень близка к плотности ликвора, то он называется изобарическим.

Если это отношение будет больше единицы, то раствор гипербарический, а если оно меньше единицы, то раствор будет гипотоническим.

Гипербарические растворы местных анестетиков после введения в субарахноидальное пространство в силу своей тяжести будут стремиться опускаться ниже места введения; гипобарические, наоборот, распространяются, как бы "всплывают", в верхние отделы субарахноидального пространства; изобарические растворы остаются на уровне введения.

Гипобарические растворы местных анестетиков сейчас мало используются. Классической областью применения этих растворов считаются операции на прямой кишке и промежности. Для обеспечения необходимого в этой зоне блока больного после люмбальной пункции необходимо уложить на живот, головной конец расположить ниже тазового. При таком положении анестетик будет мигрировать в каудальном направлении с распространением блокады на крестцовые сегменты.

Гипербарические растворы местных анестетиков используются для спинальной анестезии чаще всего. В некоторых странах, например, в США, это требование является обязательным. Повышение плотности (удельного веса) препарата достигается за счёт смешивания местного анестетика с раствором концентрированной глюкозы (декстрозы). Например, имеются официнальные лекарственные формы бупивакаина на основе 8,25 % раствора глюкозы, или лидокаина на основе 7,5 % раствора глюкозы. Тенденция к более широкому применению гипербарических растворов объясняется стремлением анестезиологов уменьшить частоту высоких блоков, так как считается, что распространение "тяжёлого" анестетика может быть ограничено грудным кифозом.

Наиболее популярным в настоящее время препаратом для спинальной анестезии считается гипербарический раствор бупивакаина. Ранее широко применявшийся для спинальной анестезии гипербарический раствор 5 % лидокаина стал использоваться гораздо реже. По всей видимости, это может быть также связано и с участившимися в последние годы сообщениями о раздражающем действии лидокаина на корешки спинного мозга.

Уровень спинальной анестезии при использовании гипербарических растворов местных анестетиков зависит от положения больного во время введения анестетика в субарахноидальное пространство и сразу после него.

Если при пункции в положении сидя после введения гипербарического раствора анестетика больной продолжает сидеть ещё несколько минут, то анестетик под действием силы тяжести опускается вниз в каудальном направлении, и наступает блокада только нижних сегментов.

Если пациента сразу же после введения препарата в субарахноидальное пространство укладывают на спину, то раствор местного анестетика будет распространяться только в соответствии с изгибами позвоночника. Так как наиболее выступающая назад часть грудного кифоза соответствует уровню Th4, то в большинстве случаев верхняя граница блока обычно проходит именно на этом уровне (Th4), или немного ниже (Th7).

Иногда анестезиологи регулируют высоту блока, меняя наклон операционного стола и, пытаясь установить необходимую верхнюю границу блока "сегмент в сегмент". Такие манипуляции уместны только в руках опытного анестезиолога. Причём опыт здесь нужен не только для "снайперского попадания в цель", но и для способности купировать возможные серьёзные осложнения. Возвращать стол в обратное положение следует гораздо раньше, чем блок достигнет желанного уровня, так как после транспортировки анестетика "самотёком" в необходимый сегмент для блокады корешков потребуется ещё несколько минут, за которые при сохранённом наклоне анестетик успеет распространиться ещё более краниально с соответствующими последствиями.

При операции кесарева сечения такие манипуляции с беременными женщинами не совсем нежелательны, да и особых трудностей с достижением необходимых границ блока для обеспечения операции с разрезом по Пфанненштилю обычно не бывает.

Распространение изобарических растворов местных анестетиков в субарахноидальном пространстве не зависит от положения пациента. Наиболее применяемым в настоящее время из этих растворов является 0,5 % раствор бупивакаина. Опыт нашей клиники при использовании этого препарата для спинальной анестезии во время операций кесарева сечения составил достаточно хорошие впечатления о качестве и безопасности анестезии. Относительная плотность этого препарата при комнатной температуре (20°C) составляет 1,004, что позволяет его считать изобарическим. При температуре 37°C, соответствующей температуре ликвора, раствор становится слегка гипобарическим, что, впрочем, несущественно отражается на общей картине распространения препарата в субарахноидальном пространстве.

Относительная плотность ликвора довольно вариабельна даже в пределах нормы (от 1,0030 до 1,0080), а у некоторых людей может быть и меньше нижнего эталонного значения 1,0030. В связи с этим никогда нельзя быть уверенным при использовании растворов с плотностью, находящейся в пределах диапазона плотности ликвора, что этот раствор окажется строго изобарическим. Хотя в большинстве случаев этот факт не имеет особого значения, забывать о нем не следует.

По этой же причине фармацевтические фирмы указывают в аннотациях и наклейках на флаконах не баричность препарата, а его плотность или относительную плотность при определённой температуре. Данные по местным анестетикам, приводимые в руководствах и пособиях по спинальной анестезии, чаще всего основаны на расчётах из среднестатистической нормы ликвора.

Однако при беременности происходит существенное снижение плотности ликвора, и растворы местных анестетиков, являющиеся изобарическими для небеременных женщин, могут стать несколько гипербарическими у беременных.

В 1996 году были опубликованы результаты исследования Richardson M.G. и Wissler R.N. [16], которые сравнили показатели средней плотности ликвора в группах, состоящих из мужчин; пожилых женщин в климактерическом периоде; небеременных женщин; родильниц, которым после родов была выполнена перевязка маточных труб; и здоровых беременных женщин с доношенным сроком беременности. Важно отметить, что в исследование не были включены беременные с преэклампсией. Результаты исследования представлены в таблице "Средняя плотность ликвора у разных популяций пациентов".

Таблица. Средняя плотность ликвора у разных популяций пациентов.

Обратив внимание на минимальные значения плотности ликвора у беременных женщин, можно сделать выводы, что часто применяемые для спинальной анестезии во время операций кесарева сечения 2 % раствор лидокаина и 0,5 % раствор бупивакаина не всегда будут являться изобарическими растворами. Во всяком случае, несколько случаев низкого блока в практике нашей клиники при использовании этих растворов мы объясняем именно этим феноменом. Во всех случаях люмбальные пункции делались в положении пациентки сидя на уровне L3-L4, и сопровождались значительным промедлением с укладкой пациенток на спину, что, по всей вероятности, и способствовало "стеканию" раствора местного анестетика с приобретёнными гипербарическими свойствами вниз, в крестцовый отдел.

Доза местного анестетика.

Доза местного анестетика также является важным фактором, существенно влияющим на качество спинномозговой анестезии. Выбор дозы зависит от свойств анестетика, характера, и продолжительности операции. Кроме того, на выбор дозы могут влиять перечисленные выше факторы - беременность, ожирение, положение больного на операционном столе. Увеличение дозы сопровождается повышением сегментарного уровня анестезии. Однако объём и концентрация местного анестетика также играют существенную роль.

Вазоконстрикторы.

Иногда с целью увеличения продолжительности и интенсивности спинномозговой анестезии наряду с местным анестетиком в субарахноидальное пространство вводят вазоконстрикторы. Предполагаемый механизм их действия заключается в локальном сужении сосудов и уменьшении абсорбции анестетика в системный кровоток. Чаще всего в качестве вазоконстриктора используют адреналин, значительно реже эфедрин и мезатон.

При интратекальном применении адреналин сам оказывает местноанестезирующее действие. Возможно, что на клеточном уровне адреналин способствует связыванию молекул местного анестетика с натриевыми каналами. Кроме того, аналгетический эффект адреналина связан со стимуляцией a2-адренорецепторов спинного мозга.

И хотя использование адреналина действительно может повышать качество спинномозговой анестезии, нельзя игнорировать и существенные отрицательные моменты его интратекального применения. Абсорбция самого адреналина может вызывать транзиторные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы пациентов. Противопоказанием к назначению адреналина в акушерской анестезиологии являются артериальная гипертензия у роженицы, выявленные при фетальном мониторинге нарушения со стороны плода, cерповидноклеточная анемия, пороки сердца, неврологические нарушения [17, 18].

Следует также отметить, что адреналин оказывает негативное влияние на состояние плода, вызывая снижение маточно-плацентарного кровотока.

Добавление адреналина к раствору местного анестетика может несколько уменьшить артериальную гипотензию во время спинномозговой анестезии, но не предотвращает её.

Более того, иногда встречаются сообщения о случаях парадоксального внезапного падения артериального давления при использовании адреналина в нейроаксиальных методах анестезии [19]. Вероятно, в этих случаях абсорбция малых доз адреналина способствовала селективной стимуляции b2-адренорецепторов периферических сосудов, что привело к их расширению и падению диастолического давления на фоне симпатической блокады, обусловленной местными анестетиками.

Кроме того, применяя адреналин в качестве вазоконстриктора, никогда не следует забывать описанные в литературе случаи ишемии конуса спинного мозга, вызываемой иногда локальным спазмом сосудов в месте введения препарата.

По всей видимости, применение адреналина в качестве адьюванта в акушерской анестезиологии должно быть или ограничено, или вообще исключено.

Анатомические факторы.

Выбирая место и уровень предстоящей люмбальной пункции, необходимо помнить, что максимальная выпуклость поясничного лордоза приходится на поясничные позвонки L3-L5. Поэтому при низком уровне пункции (L3-L4) может иметь место миграция гипербарического раствора местного анестетика в крестцовый отдел, с последующим развитием низкого блока. Хотя в большинстве случаев и этот уровень пункции позволяет добиться хорошего качества анестезии при операции кесарева сечения. И всё-таки наиболее рациональным уровнем пункции считается межостистый промежуток L2-L3. В данной ситуации выпуклость поясничного лордоза наоборот будет препятствовать каудальному распространению анестетика.

Патологические изгибы позвоночника (сколиоз и кифосколиоз) также могут оказывать существенное влияние на спинномозговую анестезию. Во-первых, это технически затрудняет выполнение пункции из-за ротации и угловых смещений тел позвонков и остистых отростков. Поэтому очень часто пункция бывает возможна только из парамедианного доступа. Во-вторых, выраженные кифозы и кифосколиозы сочетаются с уменьшением объёма спинномозговой жидкости, что иногда приводит к более высокой блокаде, чем предполагалось.

К анатомическим факторам, влияющим на спинномозговую анестезию, можно отнести и предшествующие операции на позвоночнике и спинном мозге. В этих случаях также лучше использовать парамедианный доступ, или выполнять пункцию на один межпозвоночный промежуток краниальнее послеоперационного шва. Изменение конфигурации субарахноидального пространства при таких анатомических факторах повышает вероятность неполной блокады, или несоответствия между фактическим уровнем блокады и ожидаемым.

Иногда в методических рекомендациях и пособиях такие анатомические факторы ошибочно относят к противопоказаниям для проведения спинномозговой анестезии, хотя решающее значение в этом играет уровень подготовки и мастерства анестезиолога.

Техника субарахноидальной иньекции местного анестетика.

На практике направление иглы при введении раствора местного анестетика особого значения не имеет. Однако угол между иглой и остью субарахноидального пространства может определять направление потока местного анестетика. Если игла направлена краниально, то и поток раствора будет распространяться в этом же направлении. Поэтому надо иметь в виду, что начальное распространение раствора будет быстрее выше места иньекции.

В некоторых иглах для спинномозговой анестезии, срез иглы расположен таким образом, чтобы была возможность влиять на направление потока раствора. Например, игла Witacre имеет слепо заканчивающееся острие и отверстие сбоку острия. Острие иглы Tuohy заканчивается слепо, а конец иглы изогнут так, что отверстие находится посреди этого угла. Обе иглы определяют угол, под которым будет выходить поток раствора. В первом случае угол будет составлять 90°, а во втором - 45°. При использовании таких игл данное обстоятельство необходимо обязательно учитывать.

Традиционно считается, что скорость и давление, с которыми вводится раствор местного анестетика, играют существенную роль. Однако Neigh et al. (1970) обнаружили, что у одних и тех же пациентов уровень сенсорного блока, достигаемый субарахноидальным введением гипербарического раствора тетракаина со скоростью 1 мл/сек, был точно таким же, как при введении того же объёма анестетика со скоростью 0,2 мл/сек [20].

В подобном же исследовании McClure et al. (1982) обнаружили, что введения 4 мл изобарического раствора тетракаина со скоростью 0,2 мл/сек и 0,1 мл/сек приводят к одинаковому уровню анестезии [21]. По всей видимости, малые объёмы современных мощных анестетиков не могут вызвать таких существенно значимых турбулентных потоков ликвора, чтобы как-то повлиять на процесс распространения местного анестетика в субарахноидальном пространстве.

Но в годы становления спинномозговой анестезии пионерами метода этому вопросу уделялось очень большое внимание. Первым приём весьма энергичного (одним движением поршня шприца) впрыскивания анестетика в субарахноидальное пространство применил французский хирург P.Delmas, с целью распространения на высокие уровни вводимого раствора кокаина [P.Delmas, De la part a faire aux rachnianalgesies chirurgicales, Gaz. Des hop, 1921, Nr. 63, p. 997.]. Он растворял предварительно отвешенный химически чистый кокаин прямо внутри шприца 20 мл полученного при пункции ликвора и сразу же производил очень быстрое введение анестетика. Сильная струя раствора поднималась кверху и анестезировала все корешки до тройничных включительно. Опуская все остальные возможные комментарии, подчеркиваем, что при таких объёмах анестетика вряд ли приходилось сомневаться в наличии значимой турбулентности. Поэтому в вопросе отношения к скорости введения анестетика в субарахноидальное пространство следует сохранять разумный подход и компромисс - не форсировать излишне введение препарата, но и не увлекаться его бессмысленным "титрованием".

Очень часто в отечественных статьях и докладах приходится встречать тезисы, в которых авторы сообщают, что они производят предварительное аспирирование ликвора и смешивание его с анестетиком (барботаж) для повышения качества спинномозговой анестезии. Kitahara et al. (1956) изучали распределение в субарахноидальном пространстве растворов местного анестетика с помощью добавления к раствору небольшого количества радиоактивного йода и выяснили, что барботаж не влияет на распределение анестетика [22].

Lanz et al. (1980) сделали подобные выводы после экспериментов с лидокаином, бупивакаином, мепивакаином и тетракаином на модели субарахноидального пространства [23]. Другие авторы также сообщают об отсутствии влияния барботажа на качество спинномозговой анестезии [24,25].

Появлению термина "barbotage" мы опять же обязаны французским врачам. В 1907 году французский хирург Le Filliatre предложил способ систематического полного размешивания кокаина в спинальной жидкости, чтобы получить тотальную анестезию всего тела с ног до головы включительно ("rachianesthesie generale"). Свою окончательную технику он обобщил затем в специальной монографии "Precis de rachnianesthesie generale" (Paris, Librairie E. Le Francois, 1921). Автор методики уже изначально манипулировал значительными объёмами ликвора (по 10 мл), предварительно эвакуировав из субарахноидального пространства 25-30 мл ликвора. Затем метод был предан забвению, а термин "barbotage" остался и существует в лексике анестезиологов до наших дней.

В настоящее время фармакологические свойства современных местных анестетиков позволяют отказаться от барботажа. Кроме того, излишние энергичные манипуляции с иглой могут привести к смещению иглы из субарахноидального пространства, наоборот, приводя к снижению качества спинномозговой анестезии.

Фармакологические свойства местных анестетиков, их сила действия, жирорастворимость и т.д., также относятся к факторам, влияющим на характеристики спинального блока. Однако эти особенности будут рассмотрены в последующих обзорах, посвящённых фармакологии лекарственных средств, применяемых для спинномозговой анестезии.

Список литературы.

1. Greene NM. Distribution of local anesthetic solutions within the subarachnoid space. Anesth Analg, 1985;64:715-30.

2. Greene N.M. Preganglionic sympathetic blockade in man: a stady of spinal anesthesia. Acta Anaesth. Scand, 1981; 25:463-9.

3. Bengtsson M. Spinal Analgesia. Assessment of sensory, motor and sympathetic blockade with special referens to bupivacaine. A clinical study. Linkoping University Medical Dissertation No 178, 1984.

4. Chamberlain DP, Chamberlain BDL, Changes in the skin temperature of the trunk and their relationship to sympathetic blockade during spinal anesthesia. Anesthesiology, 1986;65:139-43.

5. Cederholm I, Anskar S, Bengtsson M. Sensory, motor and sympathetic block during epidural analgesia with 0,5 % and 0,75 % ropivacaine with and without epinephrine. Reg Anesth 1994;19:18-33.

6. Lundin S, Kirno K, Wallin BG, Elam M. Effects of epidural anesthesia on sympathetic nerve discharge to the skin. Acta Anaesth. Scand 1990;34:492-7.

7. Axelsson K, Widman GB. Comparison of bupivacaine and tetracaine in spinal anesthesia with special referens to motor block. Acta Anaesth. Scand 1985;29:79-86.

8. Greene NM. Distribution of local anesthetic solutions within the subarachnoid space. Anesth Analg, 1985;64:715-30.

9. Datta S, Lambert DH, Gregus J et al. Differential sensitivities of mammalian nerve fibers during pregnancy. Anesth Analg 62:1070,1983.

10. Assali NS, Prystowsky H. Studies on autonomic blockade. I. Comparison between the effects of tetraethylammonium chloride (TEAC) and high selective spinal anesthesia on the blood pressure of normal and toxemic pregnancy. J Clin Invest 1950;29:1354-66.

11. Barclay DL, Renegar OJ, Nelson EW. The influence of inferior vena cava compression on the level of spinal anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1968;101:792-800.

12. Marx GF, Oka Y, Orkin LR. Cerebrospinal fluid pressures during labor. Am J Obstet Gynecol 1962;84:213-19.

13. Marx GF, Zemaitis MT, Orkin LR. Cerebrospinal fluid pressures during labor and obstetrical anesthesia. Anesthesiology 1961;26:348-54.

14. Hopkins EL, Hendricks CM, Cibils LA. Cerebrospinal fluid in labor. Am J Obstet Gynecol 1965;93:907-16.

15. Dubelman AM, Forbes AR. Does cough increase the the spread of subarachnoid anesthesia? Anesth Analg 1979;58:306-8.

16. Richardson M.G., Wissler R.N. Density of lumbar cerebrospinal fluid in pregnant and nonpregnant humans. Anesthesiology 1996;85:326-30.

17. Breen TW, Shapiro T, Glass B, Foster-Payne D, Oriol NB: Epidural anesthesia for labor in an ambulatory patient. Anesth Analg 1993; 77:919-24.

18. Yao FF, Artusio JF: Anesthesiology Problem-Orientated Patient Management. Philadelphia, JB Lippincott, 1983, pp 322-3.

19. Covino BG. Comparative clinical pharmacology of local anesthetic agents. Anesthesiology 35:158,1971.

20. Neigh JL, Kane PB, Smith TC. Effects of speed and direction of injection on the level and duration of spinal anesthesia. Anesth Analg 1970;49:912-6.

21. McClure JH, Brown DT, Wildsmith JAW. Effects of injected volume and speed of injection in the spread of spinal anesthesia with isobaric amethocaine. Br J Anaesth 1982;54:917-20.

22. Kitahara T, Kuri S, Yoshida J. The spread of drugs used for spinal anesthesia. Anesthesiology 1956;17:205-8.

23. Lanz E, Theiss D, Erdmann K, Becker J. Modelluntersuchungen zur Ausbreitung der isobaren Spinalanesthesie. Reg Anaesth 1980;3:4-9.

24. Nightingale PJ. Barbotage and spinal anesthesia: the effect of barbotage on the spread of analgesia during isobaric spinal anesthesia. Anaesthesia 1983;38:7-9.

25. Levin E, Muravchick S, Gold MI. Isobaric tetracaine spinal anesthesia and the lithtotomy position. Anesth Analg 1981;60:810-3.