КОМБИНИРОВАННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ С ВКЛЮЧЕНИЕМ МОРАДОЛА В ДЕТСКОЙ ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ

Малоярославцев В.Д. Князев А.Д. (Всероссийский центр пластической хирургии глаза, г. Уфа).

Наркоз калипсолом прочно вошел в практику врачей-анестезиологов занимающихся вопросами анестезии в офтальмологии. Это практически единственный широко доступный препарат, который с успехом применяется в детской офтальмохирургии. К сожалению, при мононаркозе калипсолом, даже в сочетании с диазепамом приходится применять относительно большие дозировки: до 7,5 - 8 мг/кг/час. При таких дозах возрастает частота побочных эффектов калипсола, увеличивается время выхода из наркоза и, соответственно, время посленаркозного наблюдения и нахождения в станционаре. В то же время, работами Т.В.Долгополовой и Г.В.Лысенко в эксперименте и клинике, установлено, что сочетание субаналгетических доз опиатного аналгетика фентанила с малыми дозами калипсола вызывает значительное возрастание болевого порога [ 2, 3]. В настоящее время, когда синтезировано много опиатных аналгетиков нового поколения, калипсоловый наркоз приобрел существенное дополнение.

Нами была поставлена задача из большого количества новых препаратов выбрать наиболее оптимальный, безопасный и отвечающий всем требованиям микрохирургических операций аналгетик. После проведенных клинических апробаций выбор пал на препарат МОРАДОЛ ( Югославия ), не оказывающий выраженного влияния на офтальмотонус. Однако, из-за отсутствия четких рекомендаций по применению его в педиатрии и сомнений в достаточной аналгетической силе, данный препарат не нашел пока широкого применения в детской офтальмохирургии.

Материаля и методы.

Во ВЦПХГ с использованием данного вида обезболивания прооперировано - 292 ребенка в возрасте от 5 до 14 лет . Распределение детей по возрасту:5 - 7 лет - 71 человек, 8 - 10 лет - 81 человек, 11 - 14 лет - 139 человек. Анестезия проводилась при следующих операциях;

Всем детям за 30 минут до операции в/м проводилась премедикация: Атропин 0,01 мг/кг, Димедрол 0,1 мг/кг, Дроперидол 0,125 мг/кг, Диазепам 0,25 мг/кг [5]. Индукция осущетвлялась в/в введением калипсола 1-2 мг/кг и морадола 0,02 мг/кг, после чего выполнялась ретробульбарная блокада и акинезия век 1 % р-ром новокаина. При необходимости , а в большей степени учитывая деликатность внутриглазных микрохирургических операций, для поддержания анестезии дробно в/в вводили калипсол по 12,5 - 25 мг. Данный метод анестезии использовали при операциях продолжительностью от 20 минут до 2 часов. Средний расход калипсола составил от 1,5 до 5 мг/кг в зависимости от продолжительности операции.

Интраоперационный мониторинг осуществлялся осциллометрическим тонометром "PHILIPS",с контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического и диастолического артериального давления (АД). Пульсоксиметром OPTIM 420 (Нижний Новгород) определяли степень насыщения гемоглобина кислородом (SaO2), а об эффективности интраоперационной защиты судили по состоянию вегетативного гомеостаза. Состояние напряжения вегетативной нервной системы определяли методом вариационной пульсометрии с обработкой по программе OXI на персональном компьютере. Параметры регистрировались на следующих этапах операции и анестезии: 1- через 30 минут после премедикации;
2- индукция в наркоз;
3- начало операции;
4- в травматичный момент операции;
5- при ушивании раны;
6- при пробуждении.

Для количественной оценки вегетативного гомеостаза расчитывался индекс напряжения по Р.М.Баевскому (ИНБ), характеризующий состояние регуляции адаптационных реакций организма и определяющий напряженность компенсаторных механизмов [1]. При адекватной анестезии ИНБ находится в пределах 200- 1000, при неадекватной превышает 1000 [4].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В интраоперационном периоде через 30 минут после премедикации (1 этап) отмечено умеренное преобладание парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, хотя в этом возрасте нормойявляется симпатикотония [6]. Это можно объяснить влиянием премедикации. Отмечалась незначительная гипотония - АД 103/55 мм рт ст. Пульс соответствовал норме - 69.5+4.2 в минуту при отсутствии выраженного психоэмоционального возбуждения.

При индукции в наркоз (2 этап) проявлялось симпатомиметическое влияние калипсола. Возрастали все показатели: АД 123/67 мм.рт.ст., пульс 95 в мин., ИНБ 478+282.2 . На последующих этапах операции показатели периферической гемодинамики значимо не менялись и оставались стабильными, в то время как ИНБ достигал максимума на кожный разрез - 941.7+589.5 (3 этап) , а затем неуклонно снижался - 554.7+159.3 в травматичный момент (4 этап), 135.5+111.7 на ушивание раны (5 этап) и возвращался к норме в момент пробуждения - 118+47.6 (6 этап).

Во всех случаях зафиксировано быстрое пробуждение пациентов, дети легко вступали в контакт, четко отвечали на вопросы. Болевой синдром в послеоперационном периоде не был выражен.

Особо следует подчеркнуть зависимость адекватности дыхания от скорости введения препаратов во время индукции. При раздельном введении морадола и калипсола с паузой в 5 минут отмечалось умеренное снижение частоты и глубины дыхания со снижением SaO2 до 85- 90 %. При одновременном введениии калипсола и морадола в одном шприце наблюдалось более выраженное угнетение дыхания. SaO2 снижалась до 75 - 85%, а в 5 случаях потребовалась вспомогательная вентиляция легких. Во всех случаях через 10 мин. после индукции дыхание полность восстанавливалось, SaO2 достигала 94 -98% и держалась на этом уровне до конца операции. При ингаляции кислорода через маску восстановление SaO2 протекало быстрей.

Включение морадола в схему комбинированной анестезии при офтальмохирургических операциях у детей позволяет обеспечить быстрое наступление хирургической стадии анестезии, сбалансированность анестезии, значительное снижение доз калипсола для поддержания анестезии. В послеоперационном периоде отмечается быстрое пробуждение и гладкое течение, не требующее дополнительного обезболивания. Раздельное введение калипсола и морадола с интервалом в 5 минут во время индукции позволяет избежать выраженного угнетения дыхания и обеспечить адекватный газообмен по ходу операции.

Список литературы: