ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ В ДЕТСКОЙ ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ

Шаяхметов Р.С., Князев А.Д., Малоярославцев В.Д., Галиахметов Р.Ф.
(Всероссийский центр глазной и пластической хирургии, Уфа.)

В восьмидесятые годы два события значительно повлияли на развитие анестезиологии: это широкое внедрение новых препаратов (пропофола, мидазолама) и создание ларингеальной маски (ЛМ). Первые статьи по применению в России данных методик появились около пяти лет назад [1, 3, 5, 6], но до сих пор они остаются во многом экзотическими. Еще медленнее, по ряду причин, данные новшества внедряются в педиатрическую практику. Этому способствуют как здоровый консерватизм, так и ряд финансовых и организационных трудностей. В то же время ЛМ имеет ряд существенных преимуществ [2, 4, 8] и перед интубацией, и перед внутривенным наркозом:

• обеспечивает гарантированную проходимость дыхательных путей, что в свою очередь обеспечивает адекватную вентиляцию;
• атравматичность установки, что влечет за собой меньшую глубину анестезии, а у подростков 12-14 лет (при необходимости) она может быть установлена после премедикации и предварительной анестезии слизистой глотки орошением при сохраненном сознании;
• быстрота и простота установки;
• проведение наркоза простыми ингаляционными анестетиками типа фторотан, не исключая и более дорогих (этран), обладающих большой широтой терапевтического действия.

Методика является универсальной для детей разных возрастных групп, благодаря различным размерам ЛМ от 1 до 3.

Далеки от идеала методики, основанные на применение кетамина, который в настоящее время остается препаратом выбора при общей анестезии у детей. Наркоз кетамином с использованием опиатных анальгетиков и применением шприцов-дозаторов отвечает практически всем требованиям, необходимым для проведения большинства офтальмологических операций у детей. Но и он имеет свои отрицательные стороны: возможные двигательные реакции, повышение артериального давления, умеренное повышение внутриглазного давления продленное время пробуждения. Кроме того, ряду врожденных офтальмологических заболеваний сопутствует тяжелая патология ЦНС [7]. Анестезиолог часто сталкивается с детьми, страдающими отставанием в физическом и психическом развитии, повышением внутричерепного давления, гидроцефалией, судорожным синдромом, ДЦП. Во все этихслучаях применение кетамина нежелательно.

Выходом из данной ситуации может послужить внедрение новых методик. Ларингеальная маска успешно внедрена в практике анестезиологической службы Всероссийского центра глазной и пластической хирургии при внутриглазных операциях. За 1998-1999 годы проведено 187 анестезий с использованием ЛМ, что составляет 24,7% от общего количества анестезий у детей

Общая характеристика больных и методов исследования

Анализировалось течение анестезии у 156 детей в возрасте от 1 года до 15 лет, которым проводился ларингомасочный наркоз этраном. В зависимости от возраста все пациенты были разделены на четыре группы: 1-я группа (n = 59) 1-3 года; 2-я группа (n = 41) 4 - 6 лет; 3-я группа (n =31) 7 - 11 лет, 4-я группа (n = 25) 12 - 15 лет. Характеристика оперативных вмешательств представлена в таблице 1, а сопутствующая патология пациентов в таблице 2.

Таблица 1
Распределение пациентов в зависимости от вида оперативного вмешательства.

Таблица 2
Встречавшаяся сопутствующая патология.

Неоднородность основной и сопутствующей патологии внутри групп не давала возможности стандартизировать методы премедикации и индукции в наркоз.

Ниже приведены схемы премедикации и индукции в наркоз используемые в нашем центре.

Схемы премедикации.

Схема 1: Cтандартная премедикация включающая атропина сульфат 0,01 мг/кг, димедрол 0,1 мг/кг, диазепам 0,25 мг/кг, дроперидол 0,1 мг/кг.

Схема 2: Атропина сульфат 0,01 мг/кг, димедрол 0,1 мг/кг, мидазолам 0,3 мг/кг.

Схема 3: Кетамина гидрохлорид 7мг/кг с сиропом per os.

Схемы индукции в наркоз

Схема 1: Аппаратно-масочная индукция парами этрана;

Схема 2: Кетамина гидрохлорид 5 мг/кг в/м с последующей аппаратно-масочной индукцией парами этрана;

Схема 3: Пропофол в/в в 1-2 группах 3,5 мг/кг, в 3-4 группах 2,5 мг/кг;

Схема 4: Тиопентал натрия 7 мг/кг + обработка глотки 10% аэрозолем лидокаина.

Выбор схем премедикации и индукции внутри групп представлен в таблицах 3 и 4.

  Таблица 3
Схемы премедикации применявшиеся в возрастных группах

  Таблица 4

Препараты, применявшиеся для индукции в наркоз

После индукции и кратковременной преоксигенации устанавливали ЛМ в соответствии с массой тела пациента: № 1,5 для детей с массой от 6,5 до 10 кг, № 2 с массой от 10 до 20 кг, № 2,5 с массой от 20 до 30 кг, № 3 при массе тела от 30 до 70 кг и № 4 при массе тела свыше 70 кг. Для оценки качества индукции и эффективности использования ЛМ анализировали число попыток при их постановке, продолжительность манипуляции введения ЛМ, наличие связанных с ней осложнений.

Продолжительность анестезии колебалась от 30 мин. до 3-х часов. Наркоз проводили на аппарате "Полинаркон - 5", оборудованном испарителем для этрана Penlon "SIGMA". Во всех случаях наркоз велся на спонтанном дыхании, при необходимости проводили ВИВЛ в ручном режиме. Контроль за адекватностью анестезии и дыхания вели как по клиническим признакам, так и ориентируясь на данные непрерывного мониторинга. Мониторинг производился аппаратом “Viridia -4 М” фирмы “Hewlett packard” и включал в себя регистрацию параметров: ЭКГ, пульсоксиметрию (плетизмограмма, SpO₂, ЧСС), неинвазивное измерение артериального давления (САД, СрАД, ДАД), число дыханий, дыхательную волну, капнографию (EtCO₂ и ImCO₂). Контроль внутриглазного давления проводился индикатором глазного давления “ИГД - 01”. Течение периода пробуждения оценивали по времени между окончанием вмешательства и удалением ЛМ.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы STATISTIKA, версия 4.3, на 9 стандартных этапах: 1-й - исходно, 2-й - после индукции, 3-й - постановка ЛМ, 4-й - достижение хирургической стадии, 5-й - начало операции, 6-й - наиболее травматичные хирургические манипуляции, 7-й - конец операции, 8-й - удаление ЛМ, 9-й пробуждение.

Результаты исследования и их обсуждение.

Чаще всего применялась стандартная премедикация, включающая атропина сульфат, димедрол, диазепам и дроперидол. В связи с тем, что при данной схеме далеко не всегда достигалась достаточная седатация ребенка, позволяющая в операционной спокойно выполнить венепункцию, у детей в младших группах применялась схема, включающая: атропина сульфат, димедрол и мидазолам. У ряда детей с выраженными изменениями психики и агрессивными реакциями на медицинский персонал назначался орально кетамина гидрохлорид с сиропом. Такая схема позволяла без лишней психической травмы взять ребенка из рук матери и спокойно работать с ним в операционной. К сожалению, рвота, встречающаяся при использовании данной схемы (2 случая) ограничивает ее применение в сочетании с ЛМ. Гипертензивный эффект, характерный для кетамина, при пероральном применении выражен меньше, чем при парентеральном.

Обязательным условием для постановки ЛМ являлась достигаемая при индукции достаточная релаксация мышц глотки и подавление рефлексов с верхних дыхательных путей. Данные условия хорошо достигались применением пропофола или индукцией ингаляционными анестетиками через лицевую маску. Аппаратно-масочная индукция парами этрана применялась у детей с выраженным седативным эффектом, чаще на фоне мидазолама или перорального приема кетамина. На фоне стандартной премедикации седатация чаще всего оказывалась недостаточной, и приходилось проводить индукцию в наркоз в палате в/м инъекцией кетамина в дозе 5 мг/кг, с последующим углублением наркоза ингаляционными анестетиками аппаратно-масочным методом. Данная схема достаточно широко использовалась у детей младших возрастов, однако у нее выявился ряд недостатков. Последующая ингаляция этрана хорошо компенсировала подъем ВГД, спровоцированный кетамином, но не снижала внутричерепное давление. У детей в этой подгруппе в послеоперационном периоде чаще наблюдались тошнота, рвота, возбуждение, сильные послеоперационные боли. Эти факты подтолкнули нас к применению пропофола у детей с патологией ЦНС младше трехлетнего возраста. На фоне в/в введения 3,5 мг/кг попофола мы практически не встречали трудностей при постановке ЛМ. Побочных эффектов и осложнений от применения пропофола у детей в первой группе мы не встречали. Пробуждение во всех случаях было быстрым и безболезненным. В то же время, на фоне ингаляции этрана не всегда точно выбирался момент для постановки ЛМ, что приводило к неудачам и повторным попыткам интубации. У двух детей во время затянувшейся постановки ЛМ развился ларингоспазм. От орошения глотки 10% аэрозолем лидокаина, облегчающего постановку ЛМ, в младших возрастных группах пришлось отказаться. Даже у детей, находящихся в наркозе, при попадании аэрозоля на заднюю стенку глотки появлялись реакция в виде кашля, рвотных движений и, реже, ларингоспазма. Дети старше 11 лет орошение глотки переносили безболезненно, и это позволило, в целях экономии, для вводного наркоза применять тиопентал натрия.

Во всех группах можно выделить подгруппы, где ларингеальномасочный наркоз этраном проводился на фоне индукции пропофолом. Сравнительный анализ показателей гемодинамики в этих подгруппах дал следующие результаты:

В 1 подгруппе пациентов (1-3 г, n=28) исходные значения сАД составляли 106+2,17 мм рт ст, дАД 61+1,87 мм рт ст, ЧСС 133+2,25 ударов в минуту. После индукции наблюдалось некоторое снижение показателей сАД и дАД (до 104+2,58 и 59+1,79 соответственно) и увеличение ЧСС до 138+2,3 в минуту. Установка ЛМ не оказывала значительного влияния на показатели гемодинамики. На этапах операции и к концу её сАД и дАД оставались стабильными.

Во 2 подгруппе пациентов (4-6 лет, n=29) после индукции значительного снижения сАД (102+2,69 мм рт ст) и дАД (55+2,07 мм рт ст) не происходило при исходных показателях сАД=102+2,3 мм рт ст и дАД=57+2,0 мм рт ст. Частота пульса составила 133 уд/мин, при исходном 126 уд/мин. В середине операции происходило некоторое снижение сАД до 96 мм рт ст и дАД до 47 мм рт ст. После окончания операции эти показатели возвращались к исходным.

В 3 подгруппе (7-11 лет, n=25) после индукции наблюдалось снижение показателей сАД со 102+2,93 мм рт ст до 96+2,6 мм рт ст, дАД с 61+2,86 мм рт ст до 54+2,45 мм рт ст и учащение пульса со 110+3,64 уд/мин до 117+2,94 уд/мин. После установки ЛМ и начала операции показатели гемодинамики не претерпевали значительных колебаний и оставались стабильными в течение операции. К окончанию оперативного вмешательства уровень сАД и дАД возвращался к исходному.

В 4 подгруппе (12-15 лет, n=8) после индукции наблюдалось снижение сАД со 111+3,1 мм рт ст до 98+3,52 мм рт ст, дАД с 65+1,34 мм рт ст до 55+2,47 мм рт ст и учащение сердечных сокращений со 103+4,9 уд/мин до 110+4,36 уд/мин. Уровень сАД и дАД оставался стабильным на протяжении всей операции и к концу возвращался к исходному. Частота сердечных сокращений также не изменялась.

Показатели капнограммы в старших и младших подгруппах достоверно различались, и напрямую зависили от возраста и должного дыхательного объема детей.

У детей от года до трех лет, в связи с относительно большим остаточным объемом мертвого пространства ЛМ и аппарата, сразу после интубации уровень EtCO₂ достигал 60 - 65 мм рт. ст., а ImCO₂ 17 -22 мм рт. ст. Вслед за этим начинала нарастать тахипное и снижаться SpO₂. Вспомогательная вентиляция быстро ликвидировала повышение EtCO_2, но ImCO₂ продолжало держаться выше нормы.

Показатели EtCO2 у детей от четырех до шести лет к середине операции достигали 57-58 мм рт. ст., а ImCO₂ 21 мм рт. ст. При переводе ребёнка на ВИВЛ эти показатели приближались к нормальным величинам за исключением ImCO₂.

Показатели EtCO2 у детей 9 -11 лет на начальных этапах держались на уровне 39-40 мм рт. ст., в середине достигли уровня 49-51 мм вод ст, после окончания операции составили 45 мм вод ст. ImCO₂ не поднималось выше 16 мм рт. ст.

У детей 12 - 15 лет уровень EtCO2 после постановки ЛМ составил 44 мм вод ст, на начальных этапах - 45 мм рт. ст, на конечных этапах - 48 мм рт. ст, перед удалением маски - 44 мм рт. ст. ImCO₂ держалось в пределах нормы или было незначительно повышено.

Примеры капнограмм, зарегистрированные у пациентов первой подгруппы (дети от года до трех) представлены на рисунках 1, 2 и 3.

Рис. 1. Динамика показателей EtCO₂, ImCO₂ и SpO₂ у пациента со спонтанным дыханием.

По оси X отмечены следующие этапы: 1 - интубация; 2 - насыщение; 3, 4, 5 - этапы оперативного вмешательства; 6 - выход из наркоза; 7 - экстубация.

Рис. 2. Динамика показателей EtCO₂, ImCO₂ и SpO₂ у пациента при переходе со спонтанного дыхания на ВИВЛ.

По оси X отмечены следующие этапы: 1 - интубация; 2 - насыщение; 3, 4, 5 - этапы оперативного вмешательства; 6 - выход из наркоза; 7 - экстубация.

Рис. 3. Динамика показателей EtCO₂, ImCO₂ и SpO₂ у пациента с ВИВЛ

По оси X отмечены следующие этапы: 1 - интубация; 2 - насыщение; 3, 4, 5 - этапы оперативного вмешательства; 6 - выход из наркоза; 7 - экстубация.

Выводы

• 1. Опыт применения ЛМ при вмешательствах на глазном яблоке позволяет рекомендовать ее как простой, малотравматичный метод, создающий комфортные условия для проведения микрохирургических операций.

  2. Во всех случаях постановки ЛМ ни разу не отмечалось повышения офтальмотонуса. Наилучшие условия для постановки ЛМ достигаются после индукции пропофолом (2,5 - 3,5 мг/кг).

  3. Применение ЛМ у детей при анестезии с использованием этрана позволило улучшить условия проведения операций ввиду снижения внутриглазного давления и стабилизации гидродинамических показателей по сравнению с наркозом кетамином. В связи с чем уменьшилось количество интраоперационных офтальмологических осложнений (выбухание хориоидеи).

  4. У детей в возрасте от года до 6 лет более физиологично применять ВИВЛ.

  5. Единственным сдерживающим моментом для более широкого применения ЛМ считается ее высокая цена. Но при щадящих методах стерилизации и аккуратном обращении количество наркозов на 1 маску можно довести до 100 и более (при норме 25-40), что делает ее применение экономически эффективным.

Литература.

1. Бунятян А.А., Долбнева Е.Л. //Вестн. РАМН. - 1996. - №6. - С.21 - 28.

2. Долбнева Е.Л. //Анест. и реаниматол. - 1999. - №5. - С.78 - 81.

3. Лукьянов М.В. //Анест. и реаниматол. - 1994. - №5. - С.58 - 66.

4. Лукьянов М.В., Юрьева Л.А. //Анест. и реаниматол. - 1995. -№2. - С.80 - 83.

5. Мизиков В.М., Варюшина Т.В., Есаков И.А. //Анест. и реаниматол. - 1996. - №6. - С.10 - 14.

6. Мизиков В.М., Варюшина Т.В., Киримов ../../. //Анест. и реаниматол. - 1997. - №5. - С.78 - 80.

7. Сидоренко Е.И., Парамей О.В., Аксенова И.И., Потапова Я.А. //Вестн. офтальмол. - 1993. - №1. - С.31 - 36.

8. Шевченко В.П. Физиологические основы и проблемы использования ларингеальной маски. - Новосибирск,1997.