ПЕРИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ МОРАДОЛОМ В РОДАХ (первые впечатления)

И.Г. Розентул, В.В. Мороз. А.А. Маркин. А. К. Кабылбеков (Отделение анестезии Норильского родильного дома. rao@norcom.ru )

Перидуральная аналгезия морадолом применяется в Норильском родильном доме с 1999 года. До этого эпизодически вводили морадол для усиления анальгетического эффекта применяемой у нас с1992 года методики сочетания лидокаина и клофелина . Толчком к широкому внедрению морадола послужили работы карельских анестезиологов, с которыми у нас сложились плодотворные деловые отношения.

В нашем отделении применяется унифицированная методика перидуральной аналгезии, заключающаяся в фракционном введении в перидуральной пространство 0,006 мг/кг морадола и 0,5 мг/кг 1% лидокаина.

Практически делаем следующее:

В 5 граммовый шприц набираем 1мл (2мг) морадола и разводим в 4 мл физиологического раствора. В перидуральное пространство вводим 1 мл полученного раствора, затем - 4 мл 1% лидокаина.
После первого введения, определяем время действия дозы (время от исчезновения боли до ее первых проявлений). Последующие введения производим через этот временной промежуток (обычно 60 минут), не дожидаясь возобновления боли.

Материал исследования:

75 рожениц с дискоординацией родовой деятельности в возрасте от 16 до 38 лет.
Первые роды у 64, вторые у 8, третьи и более у 3.
У 51 пациентки диагностирована первично дискоординированная родовая деятельность, у 24 дистоция шейки матки. Дородовое излитие вод отмечено у 28 женщин.

Результаты:
Эффективность перидуральной аналгезии мы расценивали следующим образом:

Хороший эффект (боли исчезли) - у 47 рожениц.
Удовлетворительный эффект (боли уменьшились, но на высоте схватки ощущается дискомфорт) - у 26 рожениц.
Неудовлетворительный эффект (боли сохраняются) – у 2 рожениц.
Мы сравнили течение и исход родов в трех группах: 1 группа – 145 женщин, где перидуральная аналгезия проводилась только лидокаином, 2 группа – 75 женщин с перидуральной аналгезией лидокаином с морадолом, 3 контрольная группа - 145 женщин, у которых терапия дискоординированной деятельности не включала перидуральную аналгезию.

табл.1 Исходы родов.

Табл. 2 Показания для оперативного родоразрешения

Комментарии к таблицам:

1. Снижение процента оперативных вмешательств в исследуемой группе по сравнению с “традиционной” методикой недостоверно, но значительно ниже, чем без применения перидуральной анальгезии.
2. Увеличение процента неэффективности терапии дискоординации, как показания для оперативного родоразрешения, для нас неожиданность. Требуется дальнейшее изучение проблемы по мере наработки методики.
3. Обнадеживает уменьшение материнского травматизма и значительное улучшение состояния новорожденных, хотя связать это только с изменением методики анальгезии конечно нельзя.
4. Отсутствие кровотечений в послеродовом периоде вероятнее всего – счастливое стечение обстоятельств, так же как несчастливым стечением обстоятельств можно считать тяжелую асфиксию и смерть новорожденного, на наш взгляд несвязанную с анестезией.

Выводы:

Хотим подчеркнуть, что проведено относительное небольшое количество перидуральных аналгезий по вышеописанной методике. Наряду с ней применяем и “традиционную” перидуральную аналгезию. Тем не менее, несомненен хороший аналгетический эффект при относительно небольшой дозе местного анестетика, отсутствие отрицательного влияния на гемодинамику, снятие проблемы избыточного моторного блока и отсутствие, что немаловажно, проявлений синдрома аорто-кавальной компрессии,.

Планируем продолжать работу с обобщением результатов.

Комментарии: Филиппович Г.В., narcoz@e-mail.ru

Очень хорошо, что началось продолжение "Записок анестезиолога из глубинки" и коллеги начали обмен опытом по проблеме обезболивания родов, т.к. сам я в последний раз вводил адьюванты в эпидуральное пространство уже давно, а именно, 26.12.2000 при обезболивании родов у роженицы с пороком сердца. Это связано с ужесточением административной ауры в нашем регионе по отношению к адьювантам. Надеюсь, что всё это временно. Но уже накопленный материал по сочетанию малых концентраций местного анестетика, стадола и клофелина мы обязательно обобщим и опубликуем.

По применению бутарфанола тартрата наша методика отличается от методики норильских коллег. Суть её изложена в IV части " Дальнейшее совершенствование методики ЭА со стадолом. Малые и "сверхмалые" концентрации местных анестетиков".

Наличие контрольной группы женщин с дискоординацией родовой деятельности, не получавших эпидуральную аналгезию, мне не совсем понятно. Либо это связано с различиями акушерской тактики в наших регионах, либо с наличием у этих женщин каких то противопоказаний к эпидуральной аналгезии. Во всяком случае я уже сомневаюсь, что можно говорить об однородности контрольной и исследуемых групп и возможности сравнивания результатов.

В полученных результатах по нашей методике с "сверхмалыми" концентрациями местных анестетиков нет ни одного случая кесарева сечения в связи с отсутствием эффекта от терапии, или слабости родовой деятельности. Однако это мы связываем не с достоинством методики обезболивания, а с чёткой тактикой наших акушеров-гинекологов и правильным прогнозом родов и выбором метода терапии дискоординации родовой деятельности, и в частности с показаниями для ЭА.

Но нас по прежнему настораживает некоторое увеличение травм родовых путей (именно разрывы шейки матки и слизистой влагалища), по всей видимости, связанное с имеющим место значительным укорочением I периода родов. Хотя мнение некоторых наших авторитетных акушеров, высказанное приватно, уже известно: " Есть случаи, когда лучше иметь разрыв шейки матки и слизистой влагалища, которые мы ушьём под Вашей эпидуральной, чем разрез по Пфаненштилю". Наши пациентки, наверное, тоже присоединились бы к этому мнению, если знали, какие копья ломаются при обсуждении методик ЭА, и что можно реально снизить вероятность получения рубца на матке.

С уважением, Г. Филиппович.