Составление спецификации контракта на поставляемое оборудование - очень ответственное дело. Неудачная спецификация является одной из самых частых причин последующих недоразумений, а в некоторых случаях и вовсе лишает врачей возможности пользоваться некоторыми или даже всеми функциями монитора. Примерами могут служить поставка пульсоксиметра с неподходящим датчиком или капнографа с одним-единственным фильтром-водоотделителем. И если детальное согласование спецификации с поставщиком предстоит Вам впервые в жизни, то лучше сначала поучиться на чужих ошибках.

В данной части публикации мы приведём лишь общие, основные требования к спецификациям некоторых типов мониторов.

Пульсоксиметр

Существуют следующие разновидности пульсоксиметров:

• Пульсоксиметры, предназначенные для использования в операционных и в палатах интенсивной терапии обязательно должны иметь дисплей, на котором отражаются фотоплетизмограмма, реальная амплитуда ФПГ и тренды.
• Пульсоксиметры, не имеющие полноценного дисплея предназначены только для (1) транспортировки больных в пределах больницы или (2) использования в "малой" или амбулаторной анестезиологии.
• Транспортные пульсоксиметры отличаются от стационарных системой питания, малым энергопотреблением, портативностью, ударо- и вибро- и влагозащищенностью, наличием специального футляра для переноски и крепления к носилкам, а также эффективной системой подавления артефактов, вызываемых движениями больного.
• Миниатюрные пульсоксиметры: имеют размер спичечного коробка и применяются в основном для разовых измерений во время обходов больных в терапевтических отделениях.
• В неонатологии должны применяться либо (1) специальные модели, либо (2) обычные модели, в которых предусмотрена возможность переключения в т.н. неонатальный режим.

В России повсеместной порочной практикой является приобретение и использование в неонатологии пульсоксиметров, предназначенных для взрослых. Схема проста до безобразия: администрация знает, что неонатологам или педиатрам требуются пульсоксиметры, и покупает для них первую же подвернувшуюся модель (см. выше), даже не задумываясь над тем, что существуют специальные мониторы, предназначенные для новорожденных. В дальнейшем большой датчик-клипсу прикручивают бинтом или лейкопластырем к стопе малыша, устанавливают поперек предплечья и прибегают к множеству других варварских ухищрений. Помимо явных неудобств для медицинского персонала, иногда нарушается кровоток в конечности и повреждаются нежные кожные покровы новорожденного. При этом многие врачи, похоже, и не подозревают, что интенсивность излучения светодиодов "взрослого" датчика явно избыточна для просвечивания тканей ребенка, поэтому использование несоответствующего датчика и "взрослого" алгоритма обработки сигнала приводит к появлению грубейших артефактов. Ориентируясь на показания такого монитора, и не будучи в состоянии понять, что они имеют дело с артефактами, неонатологи нередко без всякой необходимости изменяют концентрацию кислорода в газовой смеси или даже переводят новорожденного на ИВЛ. Идиотизм ситуации заключается в том, что мониторы, способные работать в неонатальном режиме, широко представлены на отечественном рынке и не отличаются по ценам от своих "взрослых" собратьев. Например, пульсоксиметр SATLITE TRANS фирмы DATEX-OHMEDA способен работать в двух режимах - "взрослом" и "неонатальном". Один из авторов неоднократно был свидетелем того, как неонатологи использовали этот превосходный монитор, не только не удосужившись переключить его в соответствующий режим, но, как выяснилось, даже и не подозревая о такой возможности.

Существуют следующие разновидности пульсоксиметрических датчиков:

• Многоразовые датчики различных модификаций (пальцевые, ушные, Y-образные, клипсы, эластичные кольцевые насадки разных размеров, и проч.). Существуют специальные универсальные гибкие датчики, которые можно устанавливать на пальцах любых размеров. В российских условиях многоразовый датчик является самым экономичным вариантом.
• Одноразовый датчик: стоит в 10-20 раз дешевле многоразового, но при этом является вариантом для богатой медицины. (Отечественный опыт показывает, что некоторые одноразовые датчики способны выдержать систематическую эксплуатацию в течение года, хотя такой способ их применения изготовители не только не рекомендуют, но даже и не предполагают.)
• Специальные датчики как для неонатологии, так и для педиатрии (одноразовые и многоразовые); подключение к ребенку датчика, предназначенного для взрослых - это типичный результат устранения врачей от составления спецификации контракта.
• Специальные датчики для мониторинга больных во время исследования методом ядерного магнитного резонанса (ЯМР): в них нет металлосодержащих элементов, а кабель выполнен из углепластика.

Многие датчики подключаются к монитору через универсальный промежуточный кабель. В ассортименте крупных фирм представлены кабели различной длины, которая может достигать 10 метров. Применение длинного кабеля позволяет расположить пульсоксиметр в любом удобном месте или использовать его для дистанционного мониторинга при рентгенологических исследованиях, ЯМР и радиотерапии. Такой кабель не входит в стандартную спецификацию, но при необходимости может быть включен в заказ по требованию клиента.

Прочие приятные мелочи:

• клипсы для крепления кабеля к простыне или одежде пациента
• комплекты лент-липучек (Velcro) для надежной фиксации гибких датчиков

Наиболее частый вариант спецификации поставки пульсоксиметра предусматривает комплектацию его одним (чаще пальцевым) многоразовым датчиком. Учитывая, что длительность жизни датчика существенно короче, чем монитора, целесообразно сразу дополнить спецификацию запасным и/или дополнительными датчиками - ушным, гибким, Y-образным или другими. При составлении спецификации контракта ознакомьтесь со всеми имеющимися вариантами датчиков и выберите из них те, которые соответствуют вашим потребностям.

Капнограф, оксиметр

Мы приводим вспомогательные материалы для составления спецификации газовых Sidestream-мониторов, поскольку в нашей стране они получили преимущественное распространение. Однако в последние годы в ряде больниц появились и системы Mainstream таких фирм, как, например, HEWLETT PACKARD, SPACE LABS и некоторых других.

• Проработке спецификации газового монитора необходимо уделять исключительное внимание.

Чего греха таить, мы сами, несмотря на бросовую по буржуйским понятиям стоимость одноразовой магистрали, иногда не меняли ее по году, учитывая довольно стеснённое финансовое положение своего лечебного учреждения. Нашу совесть успокаивает рекорд знакомого анестезиолога, по незнанию целых 5 лет не менявшего в мониторе CARDIOCAP II фильтр-водоотделитель с определенным изготовителем сроком службы 2 месяца. Кстати, с монитором так ничего и не случилось, т.к. условия эксплуатации были довольно мягкими (монитор использовался только для обеспечения нечастых и кратковременных операций, отсутствовали пациенты с густой и вязкой мокротой, да и имя фирмы многое значит!). Такая ситуация возникла в связи с тем, что монитор был приобретен через фирму-однодневку, без обязательного обучения и сервисного обслуживания. Руководство пользователя на русском языке, калибровочные газы, водоотделители, и прочие необходимые "мелочи" в комплекте поставки, разумеется, отсутствовали. Сказанное, однако, не должно настраивать читателя на "раздолбайский" лад: известно немало случаев, когда несоблюдение правил эксплуатации, в том числе и из-за дефицита комплектующих, заканчивалось весьма плачевно.

Расходные материалы для газового монитора:

• адаптеры для интубационных и трахеостомических трубок (стандарт 22M/15F-15M) и для наркозных масок (22F-22M). В скобках указаны посадочные диаметры переходных элементов в миллиметрах в международной системе обозначения (M и F- стыковочные концы "мальчик" и "девочка", соответственно). Как правило почти без исключений, используются одноразовые пластиковые адаптеры, но существуют и многоразовые стальные (автоклавируемые) варианты, которые стоят значительно дороже своих одноразовых собратьев. Существуют следующие варианты адаптеров:
  • прямые (straight) адаптеры (самый широко распространенный вариант)
  • угловые (коленчатые, elbow) адаптеры применяются для трахеостомических трубок и в челюстно-лицевой хирургии
  • адаптеры с защитой магистрали от заброса мокроты
  • специальные адаптеры для новорожденных и детей младшего возраста: имеют малый объем мертвого пространства; фактически это - адаптеры интубационных трубок с боковым портом для откачки тест-газа, поэтому они соответствуют номеру интубационной трубки и подключаются к ней непосредственно вместо штатного адаптера
  • адаптеры-катетеры, вводимые в интубационную трубку: их применение позволяет повысить точность измерения у детей
  • адаптеры в виде носовых канюль или кольцевых насадок для мониторинга у неинтубированных больных (детские и взрослые модификации) - устанавливаются в ноздре.
• Магистрали для аспирации пробы газа выпускаются различной длины. Для обеспечения дистанционного мониторинга существуют специальные вставки-удлинители (до 10 метров) с коннекторами. Магистрали бывают только одноразовыми (мы уже упоминали, что понятие "одноразовый" в России является весьма растяжимым - от одного раза до одного года).
• Фильтры-водоотделители и емкости-влагосборники, без которых работа монитора попросту невозможна. В спецификацию обязательно следует включить достаточное количество водоотделителей, исходя из срока их эксплуатации и предполагаемой интенсивности использования монитора. Эти принадлежности не требуются лишь для нафионовой системы осушения газа.
• Баллоны с калибровочным газом и устройства для калибровки. Покупка монитора без этих принадлежностей ставит крест на надеждах получать достоверные данные. Марка калибровочного газа указывается в паспорте конкретной модели. Грубейшей, и при этом широко распространенной ошибкой является попытка использовать для калибровки монитора наборы другой фирмы. Любопытно, что это делают люди, которым и в голову не придет, например, залить в двигатель своего автомобиля подсолнечное масло при отсутствии машинного. Все компоненты газовой смеси в баллоне находятся в определенных концентрациях, соответствующих алгоритму калибровки конкретной модели. Лучше отказаться от калибровки, чем использовать для нее несоответствующую газовую смесь.
• Магистраль возврата газа с бактериальным фильтром необходима, если предполагается использование монитора при малопоточной анестезии и в педиатрии.

А теперь отвлекитесь от этих материалов и задумайтесь, в состоянии ли главный врач или сотрудник отдела здравоохранения учесть все рассмотренные в этом разделе тонкости, правильно выбрать для Вас модель монитора и удачно составить спецификацию контракта?