IX. Влияние контура вентилятора на состояние пациента

Кроме дыхательной системы пациента в процессе ИВЛ участвует также система дыхательного контура вентилятора. Влияние контура вентилятора на состояние пациента демонстрируется на примере следующих клинических случаев.

СЛУЧАЙ IX-1: Дисфункция контура вентилятора

Пациент 58 лет с застойной сердечной недостаточностью в анамнезе был переведен в ОИТ в связи с развитием альвеолярного отека легких после тотального протезирования тазобедренного сустава. Ему продолжена ИВЛ в режиме объемной IMV с ДО = 1,0 л, инспираторный поток = 70 л/мин, нисходящая форма кривой потока, ЧД = 12/мин, ПДКВ = 10 смН₂О. Через 2 часа было замечено увеличение экспираторного сопротивления в ДП до 16 смН₂О/л/с и удлинение экспираторной части кривой потока. На рис.IX-1-1 показано, как проявляется возросшее экспираторное (но не инспираторное) сопротивление (т.е. инспираторный поток и пиковое давление надува оказываются неизмененными).

При дальнейшем осмотре было обнаружено, что фильтр в линии выдоха был плотно забит розовой пенистой мокротой, но контур функционировал. После снятия фильтра в линии выдоха кривые вернулись в нормальное положение (рис.IX-1-2). При смотре фильтра выявлено, что он был заполнен розовой жидкостью. Мы предположили, что, когда жидкость затекла из контура в емкость для конденсата, она проникла и в фильтр.

СЛУЧАЙ IX-2: Влияние искусственных ДП (эндотрахеальные и трахеостомические трубки)

Пациенту 67 лет произведено радикальное удаление опухоли в области шеи. Послеоперационный период протекал гладко и его перевели в общую палату. С целью окончательно деканюлировать пациента его трахеостомическую канюлю постепенно уменьшали в размере до 6 мм (внутренний диаметр). На 20-й день послеоперационного периода у пациента развилась пневмония, и пациент был переведен в хирургическое ОИТ. На самостоятельном дыхании в режиме CPAP = 5 смН₂О его анализ газов крови был вполне приемлемым. Частота самостоятельного дыхания была 21-25/мин, а минутная вентиляция - 7-9 л/мин. Несмотря на нормальную ЧД, его дыхание казалось немного затрудненным. На рис.IX-2-1 видны большие колебания ПД, при нормальной кривой ДДП, демонстрирующие побочные эффекты трахеостомической канюли малого диаметра. Канюля с внутренним диаметром 6 мм была заменена на большую, с внутренним диаметром 8 мм. 

Рис.IX-2-2 демонстрирует влияние трахеостомической канюли с увеличенным внутренним диаметром. Колебания ПД значительно уменьшились, а его РД снизилась до 0,68 Дж/л. Таким образом, искусственные ДП могут привести к значительному росту РД, особенно, если их диаметр уменьшается. Этот случай демонстрирует влияние увеличенного диаметра ДП на РД.

СЛУЧАЙ IX-3: Увеличение сопротивления контура вентилятора

Пациенту Р.К. было произведено аорто-коронарное шунтирование и через 20 часов послеоперационного периода была предпринята попытка перевести его на режим СРАР.

В течение начальных 30 минут пробного периода у пациента развилась одышка со слегка затрудненным дыханием. Его вновь перевели на объемную А-С вентиляцию с ЧД= 6 /мин, ДО = 800 мл, ПДКВ = 5 смН₂О. Будучи на IMV, его частота самостоятельных дыханий упала до 6/мин. Он не выдержал еще 2 последующих пробных перевода в режим СРАР, из-за развития тахикардии.

На графиках давления, объема и потока было четко видно увеличение и инспираторного и экспираторного сопротивления (рис.IX-3-1).

По петле давление-объем было видно заметное увеличение РД
(рис.IX-3-2). В течение всего этого периода пациенту проводилось увлажнение вдыхаемой газовой смеси через “искусственный нос” с фильтром.

Когда убрали “искусственный нос”, сопротивление снизилось (рис.IX-3-3 и рис.IX-3-4) и пациента благополучно отлучили от вентилятора. Перепад давления при прохождении газовой смеси через искусственный нос, измеренный позже в лаборатории, составил 11 смН₂О, при потоке 1 л/с.

СЛУЧАЙ IX-4: Разгерметизация ДП (негерметичная манжетка эндотрахеальной трубки)

У пациентки 70 лет развилась дыхательная недостаточность вследствие внутричерепного кровоизлияния. Она находилась на ИВЛ в режиме IMV, управляемой по давлению, с ЧД = 10/мин, пиковое давление 35 смН₂О,
T_i = 1,2 сек, ПДКВ = 5 смН₂О, F_iO₂ = 0,40. На рис.IX-4-1 изображены графики давления, объема и потока в тот момент, когда произошла утечка воздуха из манжетки эндотрахеальной трубки. Давление в ДП остается постоянным, потому что вдохи управляются по давлению, но поток продолжается на повышенном уровне, чтобы поддерживать давление на протяжении всего вдоха (стрелка). График объема также указывает на несоответствие между объемом вдоха и объемом выдоха.

 Эндотрахеальная трубка была заменена, а герметизация ДП восстановлена. Как следствие, давление в ДП теперь постоянно, объем вдоха и выдоха равны, а поток снижается до нуля (рис.IX-4-2). 

Перевод - Николаев А.В. ординатор Областной Клинической больницы г.Пскова inpharm@psk.sovintel.ru