VII. Задержка воздуха в ДП, вызванная удлинением времени вдоха (T_i)

Задержка воздуха в ДП (air trapping) может происходить тогда, когда установленное время выдоха вентилятора укорочено настолько, что ФОЕ не возвращается до базисного уровня. Этот тип ауто-ПДКВ отличается от описанного в Случае III-5, когда задержка воздуха в ДП была следствием ограничения потока воздуха.

Если неадекватное время выдоха исправить, то задержку воздуха можно устранить. Это позволяет измерить данный тип ауто-ПДКВ, применив функцию вентилятора “задержка на выдохе” в тот момент, когда должен начаться следующий нормальный вдох (см. Случай IV-3). Данный тип ауто-ПДКВ может встречаться непреднамеренно у пациентов с обструкцией ДП, но может также быть создан специально в некоторых ситуациях, когда удлиненное время вдоха применяется для открытия и стабилизации альвеол.

Эффекты, оказываемые этим типом ауто-ПДКВ на работу вентилятора, показаны на примере следующих клинических случаев.

СЛУЧАЙ VII-1: Управляемая по давлению вентиляция с инверсированным соотношением вдох:выдох (PC-IRV)

Пациентке 67 лет с развившимся сепсисом и РДСВ проводится управляемая по давлению ИВЛ с Р_вд = 35 смН₂О, при котором получается ДО = 900 мл. На вентиляторе установлена ЧД = 10/мин, но пациентка активирует (triggering) вентилятор 17 раз в минуту. На рис.VII1-1 соотношение вдох:выдох (T_i:T_e) менее 1:1 и кривая потока на выдохе возвращается к нулевому уровню. Кривая ПД демонстрирует, что для активации вентилятора требуется минимальная работа пациента.

На рис.VII-1-2 T_i было увеличено до 2:1 (стрелка). Теперь происходит задержка воздуха в ДП, которую можно определить разными способами. Во-первых, экспираторный поток не возвращается к исходному уровню, когда начинается следующий вдох. ДО также существенно снижается до всего лишь 700 мл. Проведение теста с задержкой на выдохе демонстрирует наличие ауто-ПДКВ = 12 смН₂О, в дополнение к установленному ПДКВ = 10 смН₂О.

СЛУЧАЙ VII-2: Индуцированная задержка воздуха в ДП в режиме объемной А-С вентиляции

В данном случае рассматривается та же пациентка, что и в предыдущем случае. Только теперь для создания задержки воздуха в ДП используется режим объемной А-С вентиляции (рис.VII-2-1) с ДО = 900 мл. Пиковое давление = 38 смН₂О. Эти вдохи инициированы пациенткой, на что указывают отрицательные отклонения кривой ПД и триггерные пики на кривой ДДП.

На рис.VII-2-2 T_i было увеличено задержкой на вдохе до 3:1. Заметьте, что кривая потока вновь не возвращается к исходному уровню (как и в Cлучае VII-1). Однако, в отличие от Случая VII-1 ДО остается постоянным, около 900 мл, благодаря объемной вентиляции. Вследствие этого, ДДП в данном случае возрастает до 45 смН₂О.

Таким образом, при объемной А-С вентиляции с задержкой воздуха в ДП повышается давление в дыхательных путях, в отличие от вентиляции с ограничением по давлению, при которой задержка воздуха в ДП сопровождается потерей ДО.

СЛУЧАЙ VII-3: Установка соответствующего времени вдоха припроведении управляемой по давлению А-С вентиляции (PACV)

Мужчина 30 лет был доставлен в ОИТ с множественными огнестрельными ранами грудной клетки. На 3-й день послеоперационного периода него развился РДСВ тяжелой степени с С_дин = 25 мл/смН₂О и С_стат = 20. Он был переведен на режим PACV с
ЧД = 8/мин, пределом давления = 55 смН₂О, ПДКВ = 10 смН₂О и T_i = 1,2 сек (рис.VII-3-1). На этом рисунке видно, что поток не достигает базового уровня в течение вдоха (стрелка), на основе чего можно предположить, что при том же пиковом давлении вдоха, но с более длинным T_i , мог быть доставлен больший ДО. Экспираторный поток возвращается к базовому уровню, указывая на то, что времени выдоха достаточно, чтобы предотвратить образование ауто-ПДКВ и допустить регулировку T_i:T_e в этой ситуации.

На рис.VII-3-2 T_i удлинено до 2,0 секунд. В этом примере ДО уменьшается, а поток на вдохе снижается до нуля (верхняя стрелка). Однако, поток на выдохе не возвращается к нулевому уровню (нижняя стрелка)., указывая на недостаточность времени выдоха и наличие ауто-ПДКВ.

Так как наличие ауто-ПДКВ нежелательно у данного пациента, то T_i было снижено до 1,5 секунд (рис.VII-3-3). Теперь и инспираторный, и экспираторный потоки возвращаются к базовому уровню, предполагая, что выбрано оптимальное T_i. Во время вентиляции в режиме PACV T_i можно удлинять, с целью улучшения оксигенации, путем увеличения среднего давления в ДП. Часто выбор Ti основывается на результатах анализа газов крови и показателях гемодинамики. Однако, мониторирование давления, объема и потока также может помочь в выборе соответствующего T_i.

Перевод - Николаев А.В. ординатор Областной Клинической больницы г.Пскова inpharm@psk.sovintel.ru