VI. Десинхронизация пациента с режимом вентилятора

Когда у пациента сохранено активное стремление к самостоятельному дыханию (active ventilatory drive), то он может взаимодействовать с вентилятором. Эти взаимодействия могут затрагивать как доставку потока, так и длительность дыхательного цикла вентилятора.

Что касается взаимодействия с потоком, важно помнить, что активность пациента, однажды начавшись, уже не прекратится. Это означает, что поток, во время вспомогательных вдохов или вдохов с поддержкой давлением, должен доставляться в соответствии с потребностями пациента. Если это осуществляется соответствующим образом, то можно говорить о потоковой синхронизации.

Если доставляемый поток не соответствует потребностям пациента, то такое состояние называется потоковой десинхронизацией.

Цель полностью вспомогательного вдоха (управляемого по объему или по давлению) - достичь полного соответствия потока вентилятора потребностям пациента, так чтобы пациент не совершал никакой работы на вдохе. И наоборот, во время частичной поддержки дыхания, такой как умеренные или низкие уровни PS, цель заключается в том, чтобы заставить пациента совершать некоторую работу дыхания. При этих обстоятельствах термин потоковая синхронизация относится к процессу доставки потока в определенной пропорции, соответствующей потребностям пациента, с целью создать ровную физиологическую нагрузку на дыхательные мышцы.

В следующих клинических случаях приведены примеры различных проявлений десинхронизации пациента с вентилятором.

СЛУЧАЙ VI-1: Потоковая десинхронизация во время объемных вспомогательных вдохов

Женщине 50 лет произведена трансплантация легких. Ей проводится объемная А-С ИВЛ с ЧД = 20/мин, ДО = 750 мл, форма кривой потока - нисходящая, пиковый инспираторный поток = 50 л/мин.

Заметьте, что во время объемного управляемого вдоха (рис.VI-1-1, сплошная стрелка) пищеводное давление становится положительным, а график давления в ДП плавно поднимается. Это говорит о том, что пациентка полностью пассивна и, следовательно, не совершает работы. Противоположные изменения происходят при объемном вспомогательном вдохе (штриховая стрелка), когда пациентке требуется поток, превышающий установленное зафиксированное значение потока. В этой ситуации пациентка не только активирует вдох, но и продолжает генерировать отрицательное ПД так, что кривая давления в ДП “ныряет” вниз. Работа, которую совершает пациентка, находит отражение и в отрицательном отклонении кривой ПД, и в снижении давления в ДП при вспомогательном вдохе по сравнению с управляемым вдохом.

На рисунках VI-1-2 и VI-1-3 изображены петли давление-объем обоих дыхательных циклов: и объемного управляемого, и объемного вспомогательного. Обратите внимание, что при объемном управляемом вдохе (VI-1-2) ПД отклоняется только в положительную сторону, и что кривая надува плавно выгибается вправо.

Противоположные изменения происходят при объемном вспомогательном вдохе (рис.VI-1-3), когда кривая ПД отчетливо смещается влево, а график давления в ДП выгибается влево при самостоятельном дыхательном усилии пациента. РД пациента во время вспомогательного вдоха в этом примере составляет 1,35 Дж/л. Затем у данного пациента была применена вспомогательная вентиляция с ограничением давления, чтобы обеспечить давление, достаточное для создания ДО = 750 мл.

Взаимоотношения P/V во время управляемого и вспомогательного вдохов с ограничением давления изображены на рис.VI-1-4 и VI-1-5. Во время управляемого по давлению вдоха (рис.VI-1-4), как и при объемном управляемом вдохе, пассивный пациент не совершает никакой работы.

Однако, при вспомогательном вдохе с ограничением давления, в отличие от объемного вспомогательного вдоха, пациент совершает лишь очень небольшую работу (рис.VI-1-5). И действительно, единственное, что требуется от пациента - это инициировать вдох. Сразу после этого вентилятор, с помощью потока, регулируемого в этом режиме, “поддерживает” усилие пациента. График давления в ДП сохраняет форму такового при управляемом вдохе (сравните графики ДДП на рис. VI-1-4 и VI-1-5), а ПД никогда не становится отрицательным. В том, что улучшается синхронизация при вентиляции с ограничением давления, в сравнении с вентиляцией с ограничением по потоку, нет ничего удивительного, если учесть характеристики потока при этих двух типах дыхания.

СЛУЧАЙ VI-2: Десинхронизация во время объемной А-С вентиляции лишь частично устраняется режимом А-С вентиляции управляемой по давлению

Пациентка 65 лет страдает ХОЗЛ. Ей проводится объемная А-С вентиляция с ДО = 600 мл, ЧД = 20/мин (рис.VI-2-1). Как и в ситуации с пациенткой в Случае VI-1, имеется потоковая десинхронизация во время объемного вспомогательного вдоха. Эта десинхронизация проявляется очень выраженным снижением пищеводного давления во время вспомогательного вдоха, по мере того, как пациент “засасывает” давление в ДП, несмотря на фиксированное значение установленного потока.

В попытках улучшить эту потоковую десинхронизацию пациентку перевели в режим вентиляции с поддержкой давлением (PS) с давлением поддержки, достаточным для создания ДО=600 мл
(рис.VI-2-2). 

И хотя такая стратегия может уменьшить десинхронизацию, тем не менее наличие отрицательных отклонений ПД в большинстве вдохов и тот факт, что кривая давления в ДП не достигает прямоугольной формы, говорит о том, что десинхронизация, наблюдаемая на рис.VI-2-1, лишь частично устраняется применением вентиляции с ограничением по давлению.

Таким образом, в клинической практике встречаются пациенты, у которых стремление к самостоятельному дыханию настолько активно, что даже вдохов с ограничением давления, с очень высокими начальными потоками, бывает недостаточно для его удовлетворения.

СЛУЧАЙ VI-3: Улучшение синхронизации регулировкой величины начального потока в режиме вентиляции с ограничением давления

Пациент 47 лет находится в стадии реконвалесценции после перенесенного РДСВ и застойной сердечной недостаточности. Ему проводится вентиляция с поддержкой давлением в 40 смН₂О с ПДКВ=10 смН₂О. Скорость начального потока вдохов с поддержкой давлением изменяется благодаря использованию регулятора чувствительности клапана с целью найти оптимальную величину, которая бы улучшала комфорт и синхронизацию. В первом примере (рис. VI-3-1) чувствительность клапана установлена на довольно высоком уровне. Это означает, что критерии окончания вдоха (т.е. 25% от пикового потока) наступают при достаточно высокой скорости потока. В данном примере, в точке прекращения вдоха, у пациента все еще есть потребность в потоке. Поэтому кривая ПД остается отрицательной и даже становится более отрицательной, когда вдох с поддержкой давлением обрывается. Это приводит к чувству нехватки воздуха и выраженному дискомфорту пациента.

С целью улучшения синхронизации и комфорта пациента скорость начального потока вдохов с поддержкой давлением была снижена регулятором чувствительности клапана.

Так как теперь пиковый поток намного ниже, то вдох прекращается позже. Как следствие, поток газовой смеси доставляется за более длительный период времени, чем и достигается соответствие с вентиляторным драйвом пациента. Этот факт находит отражение в том, что:

-единственные отрицательные отклонения ПД - это те, что требуются для активации вдоха;
-время вдоха увеличивается до 0,8 сек (с 0.5 сек ранее);
-ДО теперь равен 700 мл, по сравнению с 550 мл на первом рисунке.

СЛУЧАЙ VI-4: Увеличение начального потока для улучшения потоковой синхронизации при дыхании в режиме PSV

Пациентка 70 лет с аспирационной пневмонией “отлучается” от вентилятора. Сейчас она находится на поддержке давлением (PS) = 14 смН₂О (рис.VI-4-1). В данном примере начальный поток вдоха с поддержкой давлением значительно снижен из-за установленной низкой отзывчивости клапана. Из-за этого потребность пациента в вентиляторной поддержке превосходит доставку потока вентилятором. Это находит отражение в очень глубоком снижении кривых ДДП и ПД во время вдоха с поддержкой давлением.

На рис.VI-4-2 начальный поток был значительно повышен за счет увеличения отзывчивости клапана. Теперь кривая ДДП стала более выгнутой вверх и навязанная нагрузка, по кривой ПД, значительно снизилась. Работа пациента в данной ситуации все еще сохраняется, но она обусловлена самим режимом, так как этот уровень PS обеспечивает только частичную поддержку. Важно то, что значительно снизилась нагрузка, обусловленная неадекватным начальным потоком.

СЛУЧАЙ VI-5: Сочетание объемной А-С вентиляции с элементами вентиляции с ограничением давления с целью улучшения потоковой синхронизации во время поддержания гарантированного объема

Пациентке 60 лет с РДСВ и сепсисом проводится объемная А-С вентиляция с ДО = 550 мл, пиковым потоком = 60 л/мин, с нисходящей формой кривой потока (рис.VI-5-1). Отмечается выраженная десинхронизация, что проявляется в существенном отрицательном смещении кривой ПД и вогнутости кривой ДДП во время этих объемных вспомогательных вдохов.

Данная ситуация похожа потоковую десинхронизацию в случае VI-1. В современные вентиляторы включена возможность регулирования скорости потока в начале этих объемных вспомогательных вдохов.

На рис.VI-5-2 эта характеристика активирована и обеспечивает давление в 22 смН₂О. Как можно увидеть на рисунке, это “проталкивание” давления в самом начале вдоха снижает десинхронизацию, что проявляется более выпуклой кривой ДДП и менее отрицательным смещением кривой ПД. Одновременно с улучшением синхронизации пациент получает гарантированный объем в 550 мл.

СЛУЧАЙ VI-6: Объемная десинхронизация

У пациентки 30 лет развился РДСВ, как следствие жировой эмболии. Ей проводится объемная А-С вентиляция с ДО = 750 мл и ЧД = 15/мин. На рис.VI-6-1 изображен очень интересный паттерн объемной десинхронизации. Во время управляемого вдоха ДДП плавно возрастает, и ПД соответственно следует за ним. Видны несколько управляемых вдохов, однако, где-то в середине вдоха, у пациента появляется активное инспираторное усилие и потребность в продолжении потока (стрелка). Это отражается в выраженном падении ПД в середине вдоха и сопутствующим снижением ДДП. Следовательно, потребность в продолжении потока возникает после начала доставки вдоха. 

На рис.VI-6-2 изображены петли давление-объем в пищеводе и ДП, которые иллюстрируют значительное снижение давления в середине вдоха. Пациент испытывал выраженный дискомфорт.

С целью продолжения исследования ДО был увеличен до 1000 мл, после чего были получены графики, изображенные на рис.VI-6-3. И хотя потребность в объеме сохраняется, очевидно, что увеличение ДО до 1000 мл больше соответствует потребностям пациента. Значит, навязанная нагрузка уменьшилась. 

СЛУЧАЙ VI-7: Десинхронизация по времени из-за несвоевременного прекращения потока в режиме поддержки давлением

Пациентка 89 лет перенесла резекцию кишки. Она просыпается после анестезии и находится на вентиляторной поддержке в режиме PSV с уровнем поддержки давлением = 28 смН₂О. Она испытывает выраженный дискомфорт и кажется, что она “борется” с вентилятором. На рис.VI-7-1 видно, что потребность в вентиляторной поддержке существует в течение только 1-й секунды (сплошная стрелка), но инспираторное давление поддерживается вентилятором в течение 2,5 секунд (пунктирная стрелка). В данном вентиляторе критерием прекращения поддержки давлением служит достижение либо потока в 4 л/мин, либо времени вдоха в 2,5 сек. По кривой потока видно, что экспираторный поток в течение почти 1,5 секунд после прекращения инспираторного усилия пациента и до того момента, когда вентилятор разрешает произойти выдоху, равен 0. Следовательно, в данном случае применяется критерий 2,5 сек. Значит, либо в контуре вентилятора есть небольшая (т.е. > 4 л/мин) утечка, которую вентилятор ошибочно интерпретирует как потребность пациента в потоке, либо имеется неисправность Чувствительности вентилятора.

СЛУЧАЙ VI-8: Десинхронизация по времени в режиме А-С вентиляции

Пациентка 62 лет страдает лимфомой, осложнившейся сепсисом и РДСВ. Её вентилируют в режиме объемной А-С вентиляции с ДО = 1000 мл и ЧД = 8/мин, ПДКВ = 8 смН₂О. По прогибающейся кривой ДДП (рис.VI-8-1) можно предположить, потоковую десинхронизацию (см. Случай VI-1). Однако, если оценить кривую ПД, то можно увидеть, что тахипноэ пациентки достигает соотношения 3:1 с объемными вспомогательными вдохами. В частности, первое инспираторное усилие пациентки активирует объемный вспомогательный (сплошная стрелка) вдох, второе - происходит во время вспомогательного аппаратного вдоха (пунктирная стрелка), и третье - накладывается на окончание аппаратного вдоха (двойная стрелка). 

После того, как пациентку перевели на поддержку давлением
(рис.VI-8-2), стала очевидна одышка, так как активированный, поддерживаемый давлением, вдох должен успеть завершиться до начала следующего инспираторного усилия.

Перевод - Николаев А.В. ординатор Областной Клинической больницы г.Пскова inpharm@psk.sovintel.ru