IV. Специфические расчеты, требующие вмешательства клинициста.

Во время непрерывного респираторного мониторинга возникают конкретные ситуации, которые нельзя решить без вмешательства клинициста. Сюда входят: измерение статического комплайнса (С_стат) (если режим, в котором работает вентилятор, не включает инспираторную паузу), измерение отрицательного усилия вдоха (ОУВд) и окклюзия порта выдоха для мониторирования ауто-ПДКВ.

И С_стат и С_дин можно мониторировать. Важно понять, как каждый из них рассчитывается.

Чтобы получить значение С_стат вдох должен быть не вспомогательным и иметь инспираторную паузу. Расчет:

С_стат = ДО / Рплато - ПДКВ

Динамический комплайнс (С_дин) измеряется во время любого дыхания под положительным давлением, вспомогательного или не-вспомогательного, и не требует задержки на вдохе. Расчет:

С_дин = ДО / Рпик - ПДКВ

СЛУЧАЙ IV-1 : Мониторирование статического комплайнса

У пациента 84 лет развился сепсис и РДСВ после острой тонкокишечной непроходимости с перфорацией стенки кишки.

Вначале он вентилировался в режиме объемной IMV с ДО=800 мл, ПДКВ=5 смН₂О, поток на вдохе 80 л/мин, с нисходящей формой кривой потока и ЧД=10 дых/мин. Результирующее пиковое давление в ДП было 65 смН₂О и С_стат = 16 мл/смН₂О (рис.IV-1-1).

После увеличения ПДКВ до 12 смН₂О измеренный С_стат был = 23 мл/см Н₂О (рис.IV-1-2)

Если ПДКВ эффективно в раскрытии спавшихся альвеол, то пиковое давление в ДП относительно ПДКВ может действительно снизиться при постоянном ДО

При дальнейшем увеличении ПДКВ до 15 смН₂О комплайнс снизился до

19 смН₂О, предположительно, из-за перерастяжения нормальных альвеол.

В таком виде С_стат может использоваться для определения оптимального ПДКВ. Мониторирование С_стат в динамике, при дальнейшем утяжелении легочного заболевания, также может быть полезным.

СЛУЧАЙ IV-2: Измерение Максимального Давления Вдоха (МДВд) и Отрицательного Усилия Вдоха (ОУВд).

Пациентка 75 лет пострадала в дорожно-транспортном происшествии. У неё диагностированы: флотирующий перелом рёбер, разрыв селезенки, перелом бедра. Вентиляторная поддержка проводилась в течение двух недель, после чего её начали “отлучать” от вентилятора. В соответствии с протоколом отлучения измерялись МДВд и ОУВд
(рис.IV-2-1).

Применение графического дисплея позволяет клиницисту увидеть максимальное давление вдоха, достигаемое пациенткой, тем самым избегая ненужного продления манёвра. С демонстрационной целью на рис.IV-2-1 показано максимальное усилие (стрелка), с последующими несколькими субмаксимальными усилиями. Её МДВд было -44 см Н₂О и ОУВд было -40 смН₂О. Пациентка была экстубирована без всяких трудностей. 

СЛУЧАЙ IV-3: Окклюзия линии выдоха для мониторирования ауто-ПДКВ

У самостоятельно дышащего пациента ауто-ПДКВ измеряется по разнице между давлением в ДП и давлением в пищеводе во время инспираторного усилия (см. Случай III-5). Однако, когда самостоятельное дыхание пациента отсутствует, то для измерения ауто-ПДКВ применяется окклюзия линии выдоха, при условии, что полного спадения ДП не происходит.

Пациенту 56 лет, страдающему обструктивным заболеванием легких, была произведена частичная резекция желудка по поводу язвенной болезни.

На 4-й день послеоперационного периода он находился на объемной вентиляции в режиме А-С с параметрами: ДО=950 мл, поток на вдохе=70 л/мин, с нисходящей формой волны потока, ПДКВ=5 смН₂О, ЧД=14/мин.

Из-за нестабильности гемодинамики было заподозрено наличие ауто-ПДКВ и было проведено его измерение, используя функцию вентилятора “задержка на выдохе” (expiratory hold). Стрелкой показано время перекрытия линии выдоха (рис.IV-3-1). Ауто-ПДКВ было 8 смН₂О, тем самым увеличивая общее ПДКВ до 13 смН₂О. 

Поток на вдохе был увеличен до 90 л/мин, а ЧД уменьшена до 12/мин. Вследствие удлинения времени выдоха ауто-ПДКВ снизилось до
1 смН₂О (рис.IV-3-2).

 СЛУЧАЙ IV-4: Влияние сниженного комплайнса на форму кривой потока

По мере снижения комплайнса изменяются некоторые характеристики формы кривой потока:

• уменьшается передача давления в ДП на пищеводное давление во время доставки принудительного вдоха.
• петля давление-объем принимает более горизонтальное или “плоское” положение.
• значительно возрастает пиковый поток на выдохе.
• графики давления и объема относительно времени выглядят непропорционально, так как кривая объема имеет меньшую амплитуду в сравнении с графиком давления.

На рис.IV-4-1 и IV-4-2 приведены кривые 50-летнего пациента с тяжелым РДСВ, находящегося на ИВЛ с ограничением давления (ЧД = 10/мин, T_i = 1,5 сек, пиковое давление вдоха = 72 смН₂О, ПДКВ = 10 смН₂О,
ДО = 900 мл). На рис.IV-4-1 четко видно снижение передачи давления в ДП на ПД во время двух принудительных вдохов, особенно, если сравнить амплитуды кривых давления и объема.

На рис.IV-4-2 показаны большой пиковый экспираторный поток (1,63 л/с) и плоская кривая давление-объем.

 СЛУЧАЙ IV-5: Влияние сниженного комплайнса на работу дыхания

Пациентка 51 года находится в состоянии отека легких вследствие чрезмерной жидкостной нагрузки в послеоперационном периоде после резекции аневризмы аорты.

Она вентилировалась в режиме объемной принудительной перемежающейся вентиляции (IMV) с ЧД = 4/мин, ДО = 750 мл и ПДКВ = 10 смН₂О. Её С_дин был равен 28 мл/смН₂О, а С_стат = 26 мл/смН₂О. Кривая давление-объем на рис.IV-5-1 демонстрирует, насколько сниженный комплайнс увеличивает самостоятельную работу дыхания.

Сравните кривые ПД-объем и ДДП-объем. Заметьте, что кривая ПД-объем отражает работу по раздуванию легких, в то время как кривая ДДП-объем отражает работу только в отношении клапана “по требованию” и системы шлангов вентилятора (см. Раздел III).

Перевод - Николаев А.В. ординатор Областной Клинической больницы г.Пскова inpharm@psk.sovintel.ru