ВВЕДЕНИЕ

В типичном отделении интенсивной терапии (ОИТ) сердечно-сосудистый мониторинг заключается в непрерывном отображении ЭКГ, артериального давления, давления в легочной артерии и распознавании аритмии.

Несмотря на то, что по грубым подсчетам почти половина пациентов, поступающих в ОИТ, нуждается в проведении ИВЛ, респираторный мониторинг традиционно ограничивался периодическим анализом газов артериальной крови, анализом результатов внутреннего давления или объемов. По мере распространения в ОИТ микропроцессорных вентиляторов возрастает значение непрерывного респираторного мониторинга.

Современные технологические достижения позволяют проводить непрерывный мониторинг респираторной механики, включающий в себя графическое отображение потока газа, дыхательного объема (ДО), давления в дыхательных путях (ДДП) и внутриплеврального давления путем измерения пищеводного давления (ПД).

Цель данного пособия - показать, как эти данные могут использоваться для улучшения клинического ведения пациентов, находящихся на ИВЛ.

Искусственная вентиляция применяется для поддержки пациента во время эпизода острой дыхательной недостаточности и/или на время проведения лечебного процесса, до тех пор, пока пациент не сможет самостоятельно поддерживать адекватную вентиляцию. ИВЛ может также применяться для лечения острого ухудшения хронической дыхательной недостаточности, например при гиперкапнических ХОЗЛ, путем предоставления отдыха дыхательным мышцам.

В идеале ИВЛ должна:

• Поддерживать альвеолярную вентиляцию (т.е. удалять СО₂ до соответствующего уровня Р_аСО₂)
• Поддерживать артериальную оксигенацию (т.е. доставлять О₂ до соответствующего уровня Р_аО₂)
• Избегать побочных эффектов избыточного давления (т.е. снизить до минимума риск баротравмы и сердечно-сосудистых осложнений)
• Обеспечить отдых мышцам и их восстановление (т.е. обеспечить соответствующее восстановление рабочей нагрузки во время отдыха).

Газообмен (альвеолярная вентиляция и артериальная оксигенация) мониторируется путем пункции периферической артерии (газы крови), с помощью пульсоксиметрии и, в некоторых случаях, капнографии.

Рутинный мониторинг респираторной механики может помочь клиницисту в оценке побочных эффектов повышенного ДДП, обеспечивая комфорт пациенту, и в определении соответствующей рабочей нагрузки во время восстановления. Это должно улучшить результаты лечения пациентов и снизить длительность нахождения пациентов в ОИТ.

Вентиляторы доставляют объем в легкие пациента, обеспечивая поток газа, который, в сочетании с дыхательными мышцами и легкими пациента, производит смену объема на единицу изменения давления. Непрерывный мониторинг давлений, потока и объема увеличивает возможности клинициста по оптимизации ИВЛ.

Пациентов “отлучают” от вентиляторов тогда, когда они смогут сами инициировать вдох и поддерживать адекватную вентиляцию. Существует несколько режимов ИВЛ для поддержки пациента в процессе инициации вдохов. Мониторирование потоков и давлений, с целью обеспечения “синхронизации” вентилятора с пациентом, улучшает комфорт пациента, позволяет своевременно начинать “отлучение” и может помочь уменьшить риск осложнений.

Улучшение результатов “отлучения” и снижение количества дней, проведенных на вентиляторной поддержке, может значительно влиять на результаты лечения пациента. У пациентов, нуждающихся в ИВЛ, в 20 раз чаще развивается нозокомиальная инфекция, например, пневмония. Риск развития нозокомиальной инфекции возрастает с увеличением длительности ИВЛ. Уровень смертности среди пациентов, у которых развилась нозокомиальная пневмония во время ИВЛ, составляет 50 - 70%. Уровень смертности среди пациентов, находящихся на ИВЛ, но без нозокомиальной пневмонии, составляет 25-29%.1 С удлинением времени нахождения на ИВЛ увеличивается риск развития сепсиса и других осложнений.2

Снижение риска осложнений и длительности проведения ИВЛ может значительно влиять на стоимость лечения. Общая стоимость лечения в ОИТ пациента, которому требуется проведение ИВЛ, в 4 раза больше, чем стоимость лечения пациента, которому ИВЛ не проводится. Расходы на лечение пациентов, которых не удается успешно “отлучить” и которым проводится длительная ИВЛ (> 7 дней), в 16 раз больше, чем расходы на пациентов, которым ИВЛ не проводилась.3

Поскольку усовершенствованный респираторный мониторинг может снижать длительность госпитализации и улучшать результаты, оценка взаимодействия пациента и вентилятора требует точного мониторинга потока и давления в ДП. Оптимальные измерения получаются тогда, когда устройство для мониторирования размещается между пациентом и тройником контура вентилятора.4,5

Применение пищеводного баллона, который отслеживает изменения внутриплеврального давления, является неоценимым методом для оценки комплайнса и дыхательного сопротивления во время самостоятельного дыхания.6

Усилия пациента, работу дыхания и уровень непреднамеренного ПДКВ (или ауто-ПДКВ) лучше всего оценивать, мониторируя пищеводное давление.7 По этой причине большинство случаев, представленных в данном пособии, сопровождаются графическим изображением пищеводного давления в дополнение к ДДП, потоку и ДО.

Каждый случай, описанный в данном пособии, в действительности имел место в клинической практике. Для облегчения восприятия форма действительных кривых была видоизменена. При изображении данных в виде графиков относительно времени, по горизонтали представлен 10-секундный временной интервал. Там, где нужно кривые дополнены графическим изображением петель “давление - объем” и “поток - объем”.

Словарь / Сокращения

ДП - Дыхательные пути

ДДП - Давление в дыхательных путях

ПД - Пищеводное давление

ДО - Дыхательный объем

ЧД - Частота дыханий

ПДКВ - Положительное давление в конце вдоха

ХОЗЛ - Хроническое обструктивное заболевание легких

РД - Работа дыхания

РДСВ - Респираторный дистресс синдром взрослых

С_дин - Динамическая растяжимость легких (compliance)

С_стат - Статическая растяжимость легких

КИОД - Карманный ингалятор однократного дозирования

IMV - Intermittent Mandatory Ventilation (Перемежающаяся Принудительная Вентиляция)

A-C - Assist-Control (Вспомогательно - Управляемая Вентиляция)

CPAP - Continuous Positive Airway Pressure (Самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением в ДП)

R_дп - Дыхательное сопротивление

PSV - Pressure Support Ventilation (Вентиляция с поддержкой давлением)

P_aw - Давление в дыхательных путях

P_es - Пищеводное давление

1 TapsonVF, Fulkerson WJ. Infectious complications of mechanical ventilation. Problems in Respiratory Care. 1991; 4:1; 100-113.

2 Pierson DJ. Complications of mechanical ventilation. Foundations of Respiratory Care. 1992 Churchill Livingstone Inc. 999-1006.

3 Wagner DP. Economics of prolonged mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1989; 140: S14-S18.

4 Tobin MJ. Monitoring of pressure, flow and volume during mechanical ventilation. Respir Care 1992; 37(9):1081-1096.

5 Branson RD et al. Volume monitoring accuracy of four ventilators and the BICORE CP-100 Monitor. Respir Care 1991; 36(11):135.

6 Marini JJ. Monitoring derived variables. Respir Care 1992; 37(9):1097-1107.

7 Branson RD, Campbell RS. Monitoring respiratory function in the ICU. RT 1992; 4:24-28.

Перевод - Николаев А.В. ординатор Областной Клинической больницы г.Пскова inpharm@psk.sovintel.ru