РЕАНИМАЦИЯ ПОСЛЕ ИСКУССТВЕННОЙ ГИПОТЕРМИИ

Больной Т. 1953 г. рождения / 45 лет / поступил 13 января 1999г. в торакальное отделение Республиканской больницы с диагнозом "мультифокальный атеросклероз". При обследовании выявлены стенозы внутренних сонных артерий с обеих сторон, наружной сонной артерии слева и подключичной артерии слева. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения 1 ст. Окклюзия наружной подвздошной артерии слева, поверхностной бедренной артерии с обеих сторон. Хроническая аортальная недостаточность 2б стадии.

Из сопутствующей патологии - И.Б.С., атеросклеротический кардиосклероз / фракция выброса 76% /, гипертоническая болезнь 2б стадии / "рабочие" цифры АД 140-150/100 мм Hg /.

При предоперационном биохимическом обследовании - без особенностей. На ЭКГ - синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка. В качестве первого этапа лечения больному планировалось выполнение эндартерэктомии из правой сонной артерии. В связи с наличием окклюзии сонной артерии с противоположной стророны и большой опасностью гипоксического повреждения головного мозга во время операции последняя планировалась под умеренной гипотермической защитой.

Операция была выполнена 17 февраля 1999г. под эфирным наркозом с добавлением морфина и охлаждением пациента до 30 град по методике Новосибирского НИИ патологии кровообращения (подробное описание методики не входит в задачу данной демонстрации). Во время наркоза наблюдалась умеренная гипотония до 90/60 мм рт ст, которая была успешно корригирована микроструйным введением мезатона. Технически операция выполнена без особенностей. Время окклюзии сонной артерии 37 мин.

Больной транспортирован в отделение ИТиР при температуре 29,5 град С в 12 час.25 мин., АД 150/100 мм Hg, пульс 110 уд в мин, на ИВЛ. Продолжена ИВЛ объемным респиратором "Compagnion". Через 5 минут после перекладывания больного на кровать отмечено развитие фибрилляции желудочков. Начат закрытый массаж сердца выполнена дефибрилляция разрядом300 Дж, затем 400 Дж - без эффекта. В/в вводился адреналин, лидокаин. Закрытый массаж сердца был эффективен, т.е зрачки оставались узкими и отмечался пульс на сонных артериях. После серии из четырех дефибрилляций кратковременно восстановился синусовый ритм, отмечено появление АД до 200/100, но через 2-3 минуты вновь срыв в фибрилляцию. Возобновлен закрытый массаж сердца, выполнение повторных дефибрилляций без эффекта. Температура тела составляла 29 град С.

Неэффективность проводимых мероприятий была связана с низкой температурой тела пациента. Выполнена торакотомия, начат открытый массаж и орошение сердца подогретым физиологическим раствором. В связи с отсутствием теплого физраствора последний подогревался в микроволновой печи. Через 10 минут после начала активного согревания возобновлены попытки дефибрилляции и в 13 ч. 30 мин. восстановился синусовый ритм. Таким образом продолжительность реанимации составила 1 час.

С восстановлением синусового ритма на фоне умеренной гемодинамической поддержки добутрексом до 6 мг/кг/мин отмечена умеренная гипертензия до 170/100 с последующей стабилизацией АД на цифрах 120 -140/80. Торакотомная рана была ушита на месте, плевральная полость дренирована. Продолжена ИВЛ, инфузионная терапия, биохимическая коррекция, согревание больного по обычной методике - с помощью согревающего матраса и вентиляции увлажненной подогретой кислородной смесью. К 24 час. Больной согрелся до 36 град С, появились признаки сознания. При биохимическом обследовании каких-либо существенных особенностей отмечено не было. Диурез достаточный. К 4 часам утра больной полностью восстановил сознание, адекватен. К 10 утра через вспомогательные режимы переведен на спонтанное дыхание через интубационнцю трубку и в 11ч. 45мин. экстубирован. В последующие трое суток больной наблюдался в отделении ИТиР. Из неврологических особенностей была отмечена лишь некоторая эйфоричность больного. Гемодинамика оставалась стабильной на фоне плановой инфузионной терапии. Было отмечено ухудшение дренирования мокроты в связи со сниженным кащлевым рефлексом, в связи с чем однократно выполнялась фибробронхоскопия на фоне плановой респираторной терапии.

После полной стабилизации состояния, востановления кашлевого рефлекса и через четверо суток после реанимации был переведен в торакальное отделение. Выписан из больницы еще через две недели в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем, в течение года, больному последовательно выпонены каротидная эндртерэктомия с противоположной стороны и аортобедренной шунтирование. Операции и послеоперационный период протекали без существенных особенностей.

Приведенный случай удачно иллюстрирует помещенную на этом сайте статью о проблемах гипотермии. Он подтверждает перспективность проведения реанимации у больных со сниженной температурой тела даже при достаточно длительном периоде отсутствия эффективной гемодинамики, а также безуспешность проведения дефибрилляции и введения медикаментов на данном фоне и необходимость проведения быстрого и агрессивного согревания.