ГИПОТЕРМИЯ

Authored by Wyatt Decker, M.D., Program Director, Trauma Coordinator, Department of Emergency Medicine, Mayo Clinic and James Li, M.D., Instructor, Division of Emergency Medicine, Harvard Medical School, Mount Auburn Hospital

ВВЕДЕНИЕ
Все возрастающее количество людей, отправляющихся в горы, океан, другие дикие места в поиске приключений или просто из желания подышать свежим воздухом, приводит к возрастанию числа смертей среди них от несчастных случаев, в том числе и от гипотермии. Кроме того, такие социальные проблемы как алкоголизм, психические расстройства и бездомность не делают случаи гипотермии в больницах казуистикой.
Гипотермия бывает вследствие несчастного случая и ятрогеная /во время искуственного кровообращения (ИК)/, или первичная и вторичная. Первичная, случайная гипотермия, предполагает, что пациент подвергся охлаждению в условиях внешней среды без предварительного специального медикаментозного воздействия, нарушающего механизмы терморегуляции организма.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Человек продуцирует 40-60 ккал тепла на квадратный метр поверхности тела. Это количество может увеличиваться во время движений. Дрожь увеличивает теплопродукцию от двух до пяти раз. Организм теряет тепло различными путями, важнейшими из которых в сухих (обычных) условиях являются радиация 55-65%. Кондукция и конвекция вместе забирают около 15% тепла, а дыхание и перспирация - остальное.
Изменение условий может радикально изменить потерю тепла. Например, иммерсия в холодную воду может увеличить кондуктивную потерю тепла до 25 раз. Терморегуляция находится под контролем гипоталамуса. Повреждение центральной нервной системы приводит к нарушению этого механизма.
Гипотермия фактически нарушает деятельность всех органов и систем, может быть, с несколько большим вовлечением сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Вследствие гипотермии происходит снижение деполяризации клеток водителя сердечного ритма, что приводит к брадикардии. Поскольку эта брадикардия не обусловлена влиянием вагуса, то она рефрактерна к атропину. Срднее АД снижается и на ЭКГ может различаться характеристика J или волна Осборна (рис.1)


Хотя волна J и ассоциируется главным образом с гипотермией, но она может наблюдаться и в некоторых вариантах нормы, а также при сепсисе и ишемии миокарда. Могут развиваться предсердные и желудочковые нарушения ритма. Асистолия или фибрилляция желудочков возникают спонтанно при температуре тела ниже 25°С.
Гипотермия ведет к прогрессивной депрессии центральной нервной системы с линейным снижением метаболизма в зависимости от снижения температуры. Электрическая активность становится абнормальной ниже 33°С, а между 19° и 20° С ЭЭГ может напоминать таковую при смерти мозга.
После прекращения активного охлаждения температура тела продолжает падать и с началом согревания состояние больного может даже ухудшиться. Этому противоречию может быть два возможных объяснения: первое связано с тем, что температура крови в конечностях ниже, чем в центре организма, что обычно характерно для людей с отморожениями и хронической гипотермией. Второе объяснение - зависит от простой разницы в температуре между центром и периферией.

Частота.
В США. Случайная гипотермия является фактором риска для двух больших групп людей. Первая и большая имеет отношение к городам и включает в себя алкоголиков, наркоманов, людей с ментальными нарушениями и бездомных.
Вторая включает в себя разнообразных любителей природы, как то: альпинисты, лыжники, охотники, рыбаки, пловцы и т. д.

Смертность.
Средняя гипотермия / 35-32°С / относительно хорошо переносится и не ассоциируется с большой смертностью. Напротив, значительная гипотермия / 28-32°С / имеет около 21% летальности.

Возраст
Большему риску подвергаются люди юного и старческого возраста. Они могут поступать в клинику с симптомами, маскирующими гипотермию - например, может превалировать нарушение сознания.
Кроме того, пожилые более часто подвергаются хронической или вторичной гипотермии.

КЛИНИКА
Анамнез
Диагноз гипотермии как правило является очевидным при наличии анамнеза. Иногда на первый план могут выходить такие симптомы как нарушение сознания, головокружение, дрожь и диспное и маскировать их истинную причину.
Начальные симптомы часто бывают замечены спутниками жертвы и включают в себя изменение настроения, возбудимость, замедленную сообразительность или усталость. Иногда наблюдается парадоксальное желание пострадавшего раздеться. Это может быть следствием продолжительного холодового стресса. Невнятная речь и атаксия могут навести на ошибочные мысли об инсульте. Глубокая гипотермия выглядит как кома или остановка кровообращения.

• Умеренная гипотермия /34-35°С/
  
• летаргия
• оглушение
• дрожь
• потеря координации движений

• Средняя гипотермия /30-34°С/
  
• делирий
• замедление рефлексов

• Глубокая гипотермия /меньше 30°С/
  
• очень холодная кожа
• кома

• Легкая гипотермия (35-32°С)
  
• между 35° и 34° у большинства наблюдается интенсивная дрожь в конечностях
• ниже 34° наблюдаются нарушения сознания, амнезия и дизартрия, может быть учащение дыхания
• При 33° наблюдается атаксия и апатия, но больные как правило гемодинамически стабильны и достаточно легко компенсируют развившиеся нарушения.

• Средняя гипотермия (28-32°С)
  
• При этом уровне гипотермии наблюдается снижение потребления кислорода и последующая депрессия ЦНС.
• Большинство пациентов при 32° и ниже находятся в ступоре
• Ниже 31° организм теряет способность продуцировать тепло с помощью дрожи.
• При 30° градусах появляется опасность развития нарушений ритма. Может наблюдаться фибрилляция предсердий, а также другие предсердные и желудочковые ритмы. Урежается пульс и снижается сердечный выброс.
• Между 29° и 30° зрачки расширяются, минимальная реакция на свет, что может симулировать смерть мозга.
• При 28° велик риск развития фибрилляции желудочков и происходит дальнейше снижение сердечного выброса

• Глубокая гипотермия
  
• Ригидность
• Апное
• Отсутствие пульса
• Арефлексия
• Кома
• Фиксированные зрачки

Причины
Причины гипотермии связаны с:

• пониженной теплопродукцией
• увеличенными теплопотерями
• нарушением терморегуляции

• Гематология.
  
• У больных с гипотермией, как правило, наблюдается снижение ОЦК свзанное с холодовым диурезом. Гематокрит повышается на 2% при падении температуры на каждый градус.
• Электролитные нарушения могут широко варьировать и их изменения трудно предсказать.
• Уровень калия может служить для определения прогноза. При значениях от 10 ммоль/мл и больше выживаемость крайне сомнительна.
• Классические ЭКГ признаки гиперкалиемии могут быть снижены или отсутствовать у больных с гипотермией.
• Хроническая гипотермия часто ведет к гипокалиемии
• Острая гипотермия часто ведет к гипергликемии, тогда как хроническая или вторичная - к понижению сахара крови.
• Часто развиваются нарушения свертывающей системы вплоть до ДВС - синдрома.
• Коагулопатии, вероятно, связаны с нарушением энзиматичеких реакций свертывания крови в связи с изменением температуры тела.
• Поскольку коагулограмма записывается при температуре 37°С, то обманчиво нормальные ее значения могут не соответствовать клинической картине.

Больным с сопутствующими травмами и нарушением сознания неясного генеза могут потребоваться различные рентгенологические исследования.

ЛЕЧЕНИЕ
Догоспитальное На данном этапе основной задачей является предупреждение возникновения угрожающих жизни аритмий. Различные авторы предупреждают команды спасателей о том, что необходимо по возможности избегать любого грубого изменения положения тела пациента в состоянии гипотермии, так как были описаны случаи, когда даже у больных находящихся в сознании это вело к внезапной фибрилляции желудочков.
С учетом ограниченных ресурсов спасательных команд другие развивающиеся нарушения ритма могут быть трудно купируемыми. Какие из маневров точно ведут к нарушениям ритма и фибрилляции - пока не ясно. Таким образом, общей инструкцией для команд спасателей извлекающих пострадавших в состоянии гипотермии (например из холодной воды, снега) являетя избежание нежелательных перемещений и максимальная аккуратность. Опасность случаев развития фибрилляции во время интубации, вероятно преувеличивается, особенно если пациент получал адекватную преоксигенацию.
· Лидокаин неэффективен в лечении индуцированных гипотермией дизритмий.
Многие авторы рекомендуют использовать бретилиум для предупреждения перехода нарушений ритма в фибрилляцию желудочков. Такие рекомендации основаны на исследовании лабораторных животных, а так же описаниях единичных случаев в клинической практике.
Пороговая температура, при которой нарушения ритма могут развиться - 30°С.
Подверженность фибрилляции желудочков наиболее высока при температуре 22°С.
Мы рекомендуем бретилиум / начальная доза 5 мг/кг / всем пациентам с гипотермией у которых появляется желудочковый эктопический ритм или тяжелая аритмия.
Хотя оптимальные дозировки бретилиума неизвестны, в описанных дозах его можно рекомендовать и всем пациентам с температурой тела ниже 30°С.

· С целью предотвращения риска развития аритмий следует также рекомендовать спасательным бригадам начинать согревание пациента, за исключением тех случаев, когда имеются обморожения конечностей и согревание может сопровождаться выраженным болевым синдромом.
Пациента следует осторожно поместить в среду, где будет по возможности исключена последующая потеря тепла за счет радиации, конвекции или перспирации. Следует снять мокрую одежду и заменить ее сухим одеялом или спальным мешком. Активное согревание следует начать поместив бутылки с теплой водой или химические согревающие пакеты в область подмышек, паховую область и живот.

Примечание переводчика - температура данных согревающих средств не должна превышать 40°С или согревание проводится через слой одеяла, когда нельзя быть уверенным в точной температуре, так как в таких условиях легко получить ожоги кожи!

В условиях, когда описанные согревающие средства недоступны, можно применить согревание теплом другого человека.

· Развитие фибрилляции желудочков на догоспитальном этапе является практически безнадежной ситуацией, так как дефибрилляция при пониженной температуре тела неэффективна, а условия для героического внутреннего согревания отсутствуют / см. ниже /.
Можно лишь рекомендовать попытку химической инверсии с помощью бретиллиума наряду с проведением сердечно-легочной реанимации до тех пор, пока не станут доступными условия для активного внутреннего согревания.

Госпитальный этап
· При поступлении, прежде всего, следует определить степень гипотермии пациента.
Случай глубокой гипотермии является столь же экстенным и требующим столь же интенсивной реанимации, как и в случае инфаркта миокарда.
Пациентами с глубокой гипотермией следует считать таковых при наличии ступора или сердечных дизритмий, независимо от точной температуры тела, а также имеющих температуру 30°С и ниже.
Температуру тела следует определять низкотемпературными термометрами в пищеводе, мочевом пузыре или прямой кишке. Темпоральные термометры в случаях глубокой гипотермии бесполезны.
Больные со средней гипотермией могут согреваться любым доступным способом, так как риск развития аритмий довольно низок.
Следует снять мокрую одежду и заменить ее теплыми материалами, если это не было сделано до сих пор.

Лечение проводится в напрвлении восстановления или поддержания адекватного сердечного выброса, перфузии и оксигенации.
Лечение должно проводиться максимально осторожно, с адекватным мониторигом для предотвращения развития угрожающих нарушений ритма.
Пациенты с глубокой гипотермией, у которых развиваются эктопические ритмы, являются идеальными кандидатами для в/в введения бретилия в начальной дозе 5 мг/кг с повторением при необходимости в дозе 10 мг/кг для предупреждения развития фибрилляции желудочков.
Несмотря на отсутствие рандомизированых исследований на людях, исследования на животных и отдельные описанные случаи у людей говорят о том, что такой подход может быть полезным и он рекомендован Американским Институтом Скорой Помощи.

· В большинстве больниц скорой помощи есть условия для начала ингаляции согретого увлажненного кислорода, применения согретых одеял или согревающих ламп вокруг больного.
Рингер-лактат не рекомендуется из-за неспособности охлажденной печени метаболизировать лактат.

Многие источники рекомендуют использовать растворы подогретые до 45°С, но это скорее дань традиции. В одном из исследований есть указание на то, что использование растворов подогретых до 65°С более эффективно.
В ургентных ситуациях растворы, не содержащие кровь или декстрозу, могут быть согреты в микроволновой печи.
Больные, которые не продолжают прогрессивно охлаждаться, поддерживают адекватный сердечный ритм и перфузию - не требуют более инвазивных методов, чем описаны выше.

Дискуссии о способах согревания касаются тех больных, которые ухудшаются, находятся в коме, не имеют адекватной перфузии или в состоянии клинической смерти.
Оправдание инвазивных методик недавно было представлено в работе анализирующей лечение глубокой гипотермии в течение 16 лет: из 32 швейцарских пациентов с глубокой гипотермией, 15 были реанимированы с помощью агрессивных методик и имели полное неврологическое восстановление.
В одном из боле поздних исследований указывается преимущество быстрого согревания - больше 2 градусов в час, позволяющее снизить летальность по сравнению с медленным.
· Для простоты, эффективность агрессивных методик согревания может быть оценена как медленная, средняя или быстрая.

Медленные способы предусматривают теплообмен от 17 до 30 ккал/час, что соответствует повышению температуры от 0,3 до 1,2°С /час (сравнение методик часто затруднено, так как авторы используют различные способы измерения поглощенного тепла). Эндогенные механизмы теплопродукции, кроме дрожи, предусматривают примерно такую же скорость теплопродукции (30 ккал/час).

· инфузиияподогретых до 45°С растворов (17 ккал/час )
· использование теплых одеял (0.9 ккал/час)
· ингаляция подогретого увлажненного кислорода через маску (30 ккал/час или 0.7°С/час ) или через эндотрахеальную трубку (1.2°С/час)

Средняя скорость согревания позволяет достигнуть повышения температуры на 3°С/час следующими мерами:
· промыванием желудка теплыми растворами (2.8°С/час)
· в/в инфузией подогретых до 65°С растворов
· перитонеальным лаважем растворами 45°С со скоростью 4 л/час (70 ккал/час или 3°С/час)

Быстрая методика согревания предусматривает теплообмен 100 ккал/час и более, что достигается путем:
· торакального лаважа со скоростью 500 мл/мин (6.1°С/час)
· использования АИК (400 ккал/час или 18°С/час)
· иммерсии в теплой воде (1.500 ккал/час)

Для сравнения - теплопродукция при дрожи составляет 300 ккал/час.
Необходимо заметить, что такая неинвазивная методика как иммерсия в теплой воде дает наибольшую скорость согревания.
К сожалению, пациенты с тяжелыми степенями охлаждения часто нуждаются во в/в инфузиях и мониторировании, что достаточно проблематично в воде. Так же затруднена и дефибрилляция.

· При развитии фибрилляции желудочков необходимо начинать сердечно-легочную реанимацию. Производится дефибрилляция - 2 Дж/кг желательно параллельно с быстрым введением большой дозы бретилиума 10 мг/кг.

При неэффективности дефибрилляции (как правило при температуре ниже 30°С) необходимо рассмотреть возможность подключения АИК. Практически подключение АИК показано (если оно возможно) во всех случаях желудочковой фибрилляции при глубокой гипотермии.
Если это невозможно, то можно рекомендовать торакотомию, прямой массаж сердца с непосредственным орошением сердца подогретыми солевыми растворами. Хотя такие случаи и не описаны для больных со случайной гипотермией, но методика успешно используется кардиохирургами при восстановлении сердечной деятельности после индуцированной АИК гипотермии.
Искусственное кровообращение может быть успешным как для согревания, так и для поддержания адекватной перфузии у больных с глубокой гипотермией и длительной остановкой, должно быть предпринято так скоро как это возможно.
Если же это невозможно из-за занятости операционной бригады, то вспомогательное кровообращение может быть налажено врачом неотложной помощи путем подключения АИК через феморальные сосуды.
· Если подключение АИК невозможно или откладывается на неопределенный срок, то возможно использование одной из нижеописанных методик:

Торакальный лаваж. В литературе описаны две методики, простейшая из которых предусматривает использование оборудования доступного для врача неотложной помощи и дает примерно такую же скорость согревания как АИК. Производится дренирование торакальной полости слева двумя трубками (38 F) в третьем межреберье по среднеключичной линии и шестом межреберье по среднеподмышечной линии.
Подогретый изотонический раствор хлорида натрия (как минимум 41°С) инфузируется через переднюю дренажную трубку со скоростью 2 л/мин и пассивно дренируется через боковой дренаж. (В отчаянных ситуациях использовали даже теплую водопроводную воду с хорошими результатами.)

Метод артерио-венозного согревания, разработанный в Вашингтонском университете, предусматривает модифицированную технику АИК с использованием устройства для согревания жидкостей (в обычных случаях - инфузионных растворов). Но, в отличие от техники АИК, эта методика требует наличия у больного пульса и давления, так как ток жидкости через магистрали происходит под действием собственного давления крови. Производится катетеризация бедренных артерии и вены. Артериальный катетер соединяется с входом согревающего устройства, куда обычно подаются в/в растворы. Выход соединяется с бедренной веной. В согревающем устройстве кровь омывается теплой водой, подаваемой по другим магистралям.
Этот метод позволяет согревать пациентов в пять раз быстрее (39 мин против 199 мин.) и позволяет снизить летальность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Профилактика
· Применение одежды, соответствующей погодным условиям
· Снабжение пеших, водных туристов и альпинистов пакетами выживания в экстремальных условиях
· Исключение алкоголя если предвидится длительное пребывание на холоде
· Распознавание ранних симптомов переохлаждения и принятие соответствующих мер (таких как питье подогретых жидкостей, например)
· Адекватное согревание жилищ
· Внимание общества к социально незащищенным группам населения

Осложнения
· Аритмии
· Гипотензия связанная с вазодилятацией во время согревания
· Пневмония
· Отек легких
· Панкреатит
· Перитонит
· Желудочно-кишечное кровотечение
· ОПН
· Внутрисосудистый тромбоз
· Метаболический ацидоз
· Гангрена

Прогноз
· Смертность зависит от степени гипотермии
· Восстановление, как правило, полное для исходно здоровых пациентов (смертность ниже 5%)
· Смертность для больных с имеющейся исходной патологией - более 50%

Ошибки, опасности
· Несвоевременная диагностика в связи с неизмерением или отсутствием документирования температуры тела
· Неудачи могут быть связаны с ошибками в диагностике на фоне гипотермии таких сопутствующих состояний, как сепсис или передозировка наркотиков/ медикаментов и, соответственно, с отсутствием соответствующей терапии.

Специальные соображения
· Большое количество противоречий связано с определением смерти у пациентов с гипотермией.
Наиболее оправданным является такой подход, когда реанимация начинается у всех пострадавших с гипотермией, если только у них нет заледеневшей ригидной грудной клетки или других повреждений, явно несовместимых с жизнью. Пострадавший должен активно согреваться до температуры 32°С параллельно с проведением реанимационных мероприятий. И только тогда, когда у больного не появляется признаков жизни, несмотря на полный набор реанимационных мероприятий, можно ставить вопрос о прекращении реанимации.
Это основной принцип, но возможен и индивидуальный подход с учетом возраста больного и сопутствующих заболеваний. Можно принимать во внимание и уровень калия, так как 10 ммоль и выше говорит о плохом прогнозе. Но это не абсолютный показатель.

Таким образом, гипотермия может симулировать явные признаки клинической смерти, тогда как пострадавшие при этом могут быть успешно реанимированы с хорошим неврологическим исходом.
Имеет ценность поговорка, что больной не мертв до тех пор, пока он не согрет. Хотя и затрата продолжительного времени на согревание пациента без явных признаков жизни не всегда оправдана.

БИБЛИОГРАФИЯ

· Britt, et al: New horizons in management of hypothermia and frostbite injury. Surg Clin of N Amer 1991; 71: 345.
· Brunette DD, et al: Comparison of gastric lavage and thoracic cavity lavage in the treatment of severe hypothermia in dogs. Ann Emerg Med 1987;16:1222-27. 1987; 16: 1222-1227.
· Buckley JJ, Bosch OK, Bacaner MB: Prevention of ventricular fibrillation in severe accidental hypothermia with bretylium tosylate. Anesth Analg 1979; 50: 587.
· Danzl DF: Accidental hypothermia. Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice 963-987.
· Danzl DF, Pozos RS, Hamlet MP: Accidental hypothermia. Wilderness Medicine 51-103.
· Danzl DF, et al: Accidental hypothermia. NEJM 1994; 331: 1756-1760.
· Danzl DF, et al: Multicenter hypothermia survey. Ann Emerg Med 1987; 16: 1042[Medline].
· Fildes, et al: Very hot intravenous fluids in the treatment of hypothermia. J Trauma 1993; 35: 683-686.
· Gentilello LM, et al: Continuous arteriovenous rewarming: rapid reversal of hypothermia in critically ill patients. J Trauma 1992; 32: 316-327[Medline].
· Hall, et al: Closed thoracic cavity lavage in the treatment of severe hypothermia in human beings. Ann Emerg Med 1990; 19: 204-206.
· Keatings WR: Hypothermia: dead or alive. BMJ 1991; 302: 3-4.
· Murphy K, Nowak RM, Tomlanovich MC: Use of bretylium tosylate as prophylaxis and treatment in hypothermic ventricular fibrilla-tion in the canine model. Ann Emerg Med 1986; 15: 1160-1166[Medline].
· Romet TT, Hoskin RW: Temperature and metabolic responses to inhalation and bath rewarming protocols. Aviat Space Environ Med 1988; 59: 630-634[Medline].
· Savard GK: Peripheral blood flow during rewarming from mild hypothermia in humans. J Appl Physiol 1985; 58: 4-13[Medline].
· Vachiery JL, et al: Bretylium tosylate versus lidocaine in experimental cardiac arrest. Am J Emerg Med 1990; 8: 492-495[Medline].
· Walpoth BH, et al: Outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming. N Engl J Med 1997; 337: 1500-1505[Medline].
· Webb P: Afterdrop of body temperature during rewarming: an alternative explanation. J Appl Physiol 1986; 2: 385-390[Medline].
· Wilkerson JA: Hypothermia, Frostbite, and other Cold Injurie. 1986;.
· Zachary L, et al: Accidental hypothermia treated with rapid rewarming by immersion. Ann Plast SurG 1982; 9: 238-241[Medline].

Перевод - Лесных М.В.(Отделение интенсивной терапии Респубриканской больницы г.Петрозаводск) margl@mail.ru