ВЛИЯНИЕ ЭНОКСАПАРИНА (КЛЕКСАН) НА СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА

И.Е.Никитский, С.В.Оболенский (кафедра анестезиологии и реаниматологии МАПО, С.-Петербург)

Гемореологические нарушения и сопутствующие им изменения в системе гемостаза играют важную роль в патогенезе послеоперационных осложнений, развитии циркуляторной гипоксии из-за блокады микроциркуляторного русла продуктами диссеминированной гиперкоагуляции и гиперагрегации, приводящей к инверсии метаболизма, нарушениям образования простагландинов и активации тромбоцитных и плазменных факторов свертывания.

Важное место в генезе гемореологических нарушений занимает диспротеинемия, особенно гиперфибриногенемия. В раннем послеоперационном периоде отмечено почти двукратное повышение концентрации фибриногена, сохраняющееся первые 3-5 суток, продуктов деградации фибриногена, биогенных аминов, тромбина.

Тромбин является ключевым звеном в коагуляционном каскаде. Подавление генерации тромбина- это один из путей воздействия на стрессорную реакцию со стороны крови.

На основании экспериментальных данных существует положение о возможности возникновения в критических состояниях двух процессов:

- внутрисосудистого свертывания крови (образование сгустков крови, не прикрепленных к сосудистой стенке, состоящих из рыхлого фибрина, подвергающихся спонтанному эндогенному фибринолизу, легко лизирующихся под воздействием лекарственных тромболитиков, и образующихся при нарушении равновесия между системой гемокоагуляции и фибринолиза);

- внутрисосудистого тромбообразования (формирование сгустка крови, прикрепленного к поврежденной сосудистой стенке, состоящего из тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов и стабилизированного фибрином, трудно лизируемого тромболитическими препаратами).

Наиболее выраженные гиперкоагуляционные нарушения характерны для минимальной степени активности воспалительного процесса. Лейкоцитоз является тромбогенным фактором.

Факт обнаружения растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме крови свидетельствует об активации внутрисосудистой коагуляции, вплоть до развития ДВС крови. Шанин Ю.Н. (1969) доказал чрезвычайную чувствительность теста РФМК при внутрисосудистом свертывании крови и возможность прекратить антикоагулянтную терапию при исчезновении РФМК из крови.

Стимуляция фибринолиза происходит за счет выброса тканевых лизокиназ и активаторов из стенок сосудов, но они быстро теряют свою активность и не могут привести к образованию больших количеств плазминогена, особенно в ишемизированных тканях.

Фибрин составляет основу для клеточной пролиферации, является матрицей, на которой развивается соединительная ткань (Astrup, 1958). Фибринолитическая активность определяет объем соединительной ткани, характер рубца. Эти предположения подтверждает плохое заживление ран и их нагноение при остром фибринолизе. Уже к концу первых суток после травматичного вмешательства увеличивается концентрация фибриногена, снижается концентрация свободного эндогенного гепарина и угнетается фибринолиз. Основным органом, обеспечивающим выведение из кровообращения до 70 % тканевого активатора плазминогена, является печень.

У лиц старших возрастных групп отмечается повышение тромбогенного потенциала крови, нарастает толерантность к гепарину, при критических состояниях ДВС носит прогрессирующий характер. В возрасте 45-60 лет чаще наблюдается угнетение фибринолиза, чем у лиц старше 60 лет (Facchiki G., 1975).

Для своевременного распознания гемореологических осложнений и их адекватной терапии, помимо скрининговых тестов коагулограммы, имеют большое значение и клинические признаки. У больных с острой коагулопатией обнаруживаются признаки как микрососудистого тромбоза, так и тяжелого геморрагического диатеза. Лихорадка наблюдается у 58%, гипотензия- у 50%, микроангиопатическая гемолитическая анемия- у 15% больных.

Признаками тромбоза в микрососудистом русле являются:

- акроцианоз, сине-черные пальцы ног, рук, кончик носа, мочки ушей, признаки поверхностной гангрены;
- многоочаговые неврологические нарушения, притупление кожной чувствительности, нарушения сознания;
- признаки респираторной дыхательной недостаточности, респираторный дистресс-синдром;
- стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта;
- признаки внутрисосудистого гемолиза (фрагментированные эритроциты, гипербилирубинемия);
- олигурия, азотемия.

Появление в плазме крови РФМК является грозным признаком внутрисосудистой коагуляции. Мы обнаружили достоверное снижение концентрации РФМК только с 3-х суток от начала терапии клексаном в дозе 0,5 мг/кг через 12 часов подкожно . У 85,7 % пациентов, включенных в наше исследование (98 больных, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии после операций на органах брюшной полости и мочевыделительной системы) в крови были обнаружены РФМК.

Даже применение профилактических доз клексана (0,25мг/кг МТ через 12 часов подкожно два раза в сутки) позволяет добиться стабильного состояния гипокоагуляции или нормокоагуляции, увеличение ТВ хорошо прослеживается с 3-х суток от начала антикоагулянтной терапии. Активированное время свертывания (АВС) от 1-го к 3-ему дню от начала антикоагулянтной терапии клексаном в послеоперационном периоде достоверно возрастает и не меняется между 3-м и 5-м днями. Изменения этого теста коагулограммы явились высоко достоверными, что позволяет его применять в клинической практике при проведении антикоагулянтной терапии клексаном ( p<0,001).

Снижение активности фибринолиза статистически достоверно и физиологически обосновано. Если снижение активности фибринолиза в раннем послеоперационном периоде объяснятется как физиологическая реакция, предназначенная для облегчения регенерации поврежденных тканей, то ускорение фибринолиза следует рассматривать как грозный признак (если это сочетается с появлением D-димеров). Отмечена тенденция к активизации фибринолиза на фоне уменьшения концентрации РФМК после 3-х суток ( p<0,05), что может быть связано с применения клексана в большой дозе (1 мг/кг через 12 часов подкожно), достаточной для стимуляции выброса тканевого активатора плазминогена.

Из числа пациентов с гиперкоагуляцией по тестам коагулограммы у 17 % пациентов через 6-12 часов после окончания операции на фоне интенсивной терапии с применением клексана в дозах 0,5-1,0 мг/кг подкожно показатели коагулограммы нормализовались, появились признаки умеренной гипокоагуляции. Это может быть связано с уменьшением выраженности послеоперационной гемоконцентрации, началом проявления антикоагуляционного действия клексана, введенного через 4 часа после окончания операции или с временным разблокированием под воздействием нейровегетативной блокады микроциркуляторного русла поврежденных органов и поступлением продуктов нарушенного обмена веществ в центральный кровоток.

Исследование влияния фазы эндогенной интоксикации на гемокоагуляционный потенциал выявляет прямую зависимость состояния гипокоагуляции от содержания ВНСММ (молекулы высокой, низкой и средней молекулярной массы) в плазме крови (II и III фазы эндогенной интоксикации по Малаховой М.Я.). ВНСММ снижают функциональные свойства тромбоцитов, увеличивают сосудистую проницаемость, увеличивают степень анемизации, удлиняют тромбиновое время (ТВ), активированное парциальное ТВ (АПТВ) в 2-4 раза, удлиняют время эуглобулинового фибринолиза, не влияя на ПВ.

Тотальная профилактика тромбозов и тромбоэмболий состоит в уменьшении активности плазменных факторов гиперкоагуляции за счет подавления прокоагулянтов путем приведения системы свертывания в состояние длительной гипофункции (Лавринович Т.С., 1976). Следует ясно понимать, что внутрисосудистое свертывание крови - это преходящее состояние, не необратимый процесс, и ликвидация его скорее правило, чем исключение. Своевременное применение низкомолекулярного гепарина КЛЕКСАНА по разработанной нами методике позволяет решать эту проблему.