НАРУШЕНИЯ ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННОГО ГОМЕОСТАЗА ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ.

И.Е.Никитский, С.В.Оболенский (кафедра анестезиологии и реаниматологии МАПО, С.-Петербург)

На различные виды стресса система свертывания крови и фибринолиза, имеющие рефлекторно-гуморальную природу регулирования, отвечают принципиально единой универсальной реакцией повышения свертывания крови и усилением фибринолиза (Лян Н.В., Евтюхин А.И., 1980). Любая стресс-реакция протекает с катаболическими сдвигами, с активацией протеолитических процессов, выбросом в кровь лизосомальных ферментов. При любом повреждении в кровоток поступают активаторы плазминогенеза: плазменный, сосудистый, тканевой активаторы, тканевые лизокиназы, протеолитические ферменты (Андреенко Г.В., 1979; Баркаган З.С., 1988).

Адекватно реагирующая система гемостаза зиждется на точно сбалансированном взаимодействии тромбоцитов, сосудистой стенки, свертывающей и противосвертывающей систем, фибринолиза.

Травма и системная воспалительная реакция активируют каскад комплемента, который вызывает образование анафилотоксинов и терминальных комплексов комплемента, которые повреждают эндотелиальные клетки (Tonnestn M.G., 1984). Система комплемента может активироваться и контактными факторами системы свертывания (ф.XIIa, калликреин).

Цитокины напрямую могут влиять на кардиоваскулярные, гемодинамические, коагуляционные механизмы, активировать образование в моноцитах и эндотелиальных клетках тканевого фактора (ТФ), снижать активность тромбомодулина и содержание глюкозоаминогликанов в эндотелиальных клетках.

Внешний путь системы свертывания играет более важную роль в образовании фибрина. Обращает внимание неоднородность активации механизма гемостаза при различных формах первичного заболевания (Okajama K., Okabe H., 1991).

Фибриноген, предшественник фибрина, является маркером острой фазы ответа на повреждение. Его плазменная концентрация часто возрастает у критических больных. Фибрин расщепляется тромбином на фибрин-мономер, фибринопептид А и фибринопептид В. Присутствие фибрин-мономеров характерно для фазы активной коагуляции. Снижение уровня фибринопептида А подразумевает снижение процесса коагуляции, является полезным для мониторинга эффективности антикоагулянтной терапии.

Тромбоцитопатия и тромбоцитопения могут осложнять течение различных критических состояний. Тромбоцитопения может явиться следствием кровотечения, массивной гемотрансфузии, гемодилюции, ранним проявлением ДВС крови, сепсиса, являться последствием гепаринотерапии, действия ряда медикаментов, развиваться под воздействием эндогенной интоксикации, острого течения инфекционного процесса.

Тромбоциты имеют способность к адгезии на структуры поврежденной сосудистой стенки, особенно коллагеновые волокна. Медиатором этой реакции является фактор Виллебранда. При адгезии тромбоциты активируются, выделяют тромбоксан, АДФ, адреналин, серотонин, усиливающие агрегацию и вазоконстрикцию (Ware J.A., Heistad D.D., 1993), что приводит к образованию первичной гемостатической пробки. Структуры тромбоцитарных мембран активизируют свертывающую систему, на их фосфолипидной поверхности образуется тромбин, оседают активированные комплексы, откладывается фибрин.

Тромбоцитопения (снижение содержания тромбоцитов ниже 100*109/л) до 50*109/л не вызывает кровотечения. Спонтанные геморрагии могут возникать при снижении содержания тромбоцитов ниже 20*109/л. Наиболее опасной является гепариноминдуцированная тромбоцитопения (ГИТ), т.к. она может быть связана с парадоксальными артериальными формами тромбоза (Warkentin T.E. et al., 1991). Возможность ГИТ должна предполагаться при внезапном падении количества тромбоцитов (более 30% от исходного) за короткий период времени (24-48 часов) у пациентов, получающих гепарин.

Эндотоксиновая тромбоцитопения связана с образованием тромбоцитарных тромбов в капиллярах легких, печени, почек, а также с разрушением их в сосудистом русле. При тяжелой бактериальной инфекции почти в 93% случаев регистрируется тромбоцитопения, в механизме развития которой основную роль отводят комплементу. При эндотоксемии тромбоцитопения связана с действием циклических эндоперекисей (простагландинов и тромбоксана), приводящих к длительному вазоспазму, повреждению эндотелия на фоне потенциированной агрегации и адгезии тромбоцитов и других форменных элементов крови.

Стресс, глубина наркоза, нарушения гемодинамики и газообмена, степень вегетативной защиты от травмы, длительность и тяжесть операции, величина и скорость кровопотери вызывают изменения в системе гемостаза. Стресс ведет к гиперкатехолемии и генерализованной вазоконстрикции, что обусловливает повышенный выброс в кровоток факторов протромбинового ряда, тромбопластина, ускоряющих начальные фазы свертывания. Глубокий наркоз вызывает депрессию противосвертывающей системы. Гипоксия, гиперкапния, особенно метаболический ацидоз вызывают гиперкоагуляцию, активируя сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, I и II фазы коагуляционного гемостаза. Метаболический ацидоз иногда избыточно активирует фибринолиз (Амроян Э.АА., 1987).

В случае исходной гиперактивности свертывающей системы повышение давления кислорода препятствует гиперкоагуляции и усиливает действие антикоагулянтов. Степень агрегации тромбоцитов находится в прямой зависимости от рСО2 и не зависит от рО2. Установлено, что умеренная гипоксия способствует замедлению процессов активации гемостаза и тромбообразования. При кровопотере состояние гемостаза значимо зависит от рСО2 (Романова Е.П., 1987).

Гипотония, кровопотеря, гиповолемия всегда создают условия для гиперкоагуляции. Все растворы с рН менее 7,4 способствуют гиперкоагуляции. При использовании более 1 литра декстранов велика вероятность развития коагулопатического кровотечения.

В ряде работ отмечается, что при болевом раздражении уменьшается ВСК, появляется тромбоцитоз, гиперфибриногенемия (Деонесов, 1963). Гиперкоагуляция при инфаркте миокарда особенно выражена у больных с интенсивным болевым синдромом (Чазов, 1966). При болевом раздражении имеет место ускорение тромбиногенеза, повышенный выброс тканевого тромбопластина, что связано с гиперадреналинемией, которая активирует и ф.XII, играющий ключевую роль в активации внутреннего механизма гемостаза. Однако, АПТВ, характеризующее активность внутреннего механизма гемостаза, при боли, несмотря на активацию ф.XII, не изменялось. Это позволяет сделать вывод, что при боли ф.XII не ведущий фактор усиления тромбиногенеза (Grant et al., 1986). Через адреналин, вазопрессин активируются ф.VIII, ф. Виллебранда (Bennet, Towler, 1985), уменьшается количество в крови физиологических ингибиторов свертывания крови (АТ-III, гепарин, протеин С), повышается количество тромбоцитов.

При воздействии на организм ноцицептиных раздражителей существенно изменяется содержание гепарина в крови. На высоте болевого синдрома при ОИМ отмечается гипергепаринемия, а введение гепарина оказывает обезболивающее действие (Чазов, Лакин, 1977).

Активация фибринолиза является одним из проявлений реакции организма на стресс. При боли в крови отмечается повышение содержания гистамина, брадикинина, каллидина, катехоламинов, вазопрессина, влияющих на выделение активатора плазминогена (Mellisari et al., 1986).

В качестве одного из пусковых механизмов изменения функциональной активности гемостаза при эмоционально-болевом стрессе рассматривается усиление перекисного окисления липидов (Мищенко и др., 1987).

Нейровегетативная блокада предотвращает в значительной мере эндокринно-метаболический ответ на стрессорное воздействие, защищает от послеоперационного истощения фибринолитической системы, уменьшает риск тромбоза. Гиперкоагуляция, активация тромбоцитов, повышение тромбогенной активности сосудов, истощение фибринолитическй системы при боли могут привести к развитию ДВС крови, нарушениям органной микроциркуляции.

Гиперкоагуляционные состояния крови имеют не только лабораторно-инструментальное, но и ярко выраженное клиническое проявление.

Отмечается вялость, малоподвижность, апатичность больных, часто не соответствующие тяжести перенесенной операции. Обращает внимание умеренная, но упорная гипотония и тахикардия, высокая температура, которую трудно объяснить основным патологическим процессом или воспалительными осложнениями.

На стресс со стороны системы РАСК развивается единая универсальная реакция-повышение свертывания крови. При избыточном экстремальном воздействии, постоянном, постоянном поступлении в кровоток активаторов тромбиногенеза, плазминогенеза в системе РАСК возникает дисбаланс, что приводит к:

- локальному внутрисосудистому тромбообразованию, осложняющемуся тромбозами и эмболиями;
- внутрисосудистой коагуляции с осаждением рыхлого фибрина в системе микроциркуляции органов, что приводит к нарушению их функций;
- диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови с тромбозом системы микроциркуляции и профузными кровотечениями.

Следовательно, для предупреждения нарушений гемокоагуляционного гомеостаза в критических состояниях необходимо упреждающее применение антикоагулянтов.

Изменения в системе гемостаза на этапах лечебного процесса.

В ряде работ российских и зарубежных авторов коагулографические исследования проводились за 3-4 дня до операции, на операционном столе за 5-10 минут до начала общего обезболивания, во время вводного наркоза за 1-5 минут до начала операции, в ходе операции, сразу после ее окончания, в 1-е, на 3-6-е, 10 и 20-е сутки после операции. При проведении антикоагулянтной терапии исследования проводились через каждые 6 часов, ежедневно.

Результаты исследования показали, что наиболее выраженные изменения на электрокоагулограммах (ЭК) соответствуют времени вводного наркоза и операции, в послеоперационном периоде изменения гемокоагуляции во многом зависят от фибринолитических свойств крови, различных послеоперационных осложнений.

На этапе оперативного вмешательства отмечалось значительное повышение активности свертывающей системы и, как ответная компенсаторная реакция, повышение противосвертывающей системы. Причем, если активность свертывающей системы повышалась на 35-40%, то активность противосвертывающей возрастала в 2-2,5 раза. В 22% случаев это приводило к гипокоагуляции, и выраженный терапевтический эффект имело введение эпсилон-аминокапроновой кислоты -вещества, угнетающего фибринолиз (Zandara, 1969).

К 3-6 суткам послеоперационного периода у большинства пациентов значительно повышается активность свертывающей системы на фоне снижения противосвертывающей системы крови. При гипотонии в большей степени повышалась активность противосвертывающей системы, что приводило к повышенной кровоточивости вплоть до фибринолиза (Бычихин Н.П., Волчкова Л.С., 1970; Ловчев Ю.А., 1967).

К "тромбоопасной" группе относятся пациенты:

1. С сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
2. Страдающие сахарным диабетом и ожирением;
3. Получающие длительно кортикостероидные гормоны;
4. Страдающие воспалительными заболеваниями;
5. Имеющие в послеоперационном периоде нарушения сердечного ритма, выраженные нарушения кровообращения.

Под воздействием общей анестезии временно выключается противосвертывающая система при одновременном поступлении в кровоток значительного количества тромбопластина, что активирует образование тромбина. Чем травматичнее операция, тем больше образуется тромбина (Балуда В.П., 1981).

Почти все ткани содержат тканевую фибриназу. Усиление фибринолиза при операциях на легких, предстательной железе, органах брюшной полости связывают с наличием в них большого количества активаторов плазминогена. При опухолевых процессах фибринолитические свойства тканей уменьшаются. Так, легкие ускоряют лизис на 70%, а их злокачественные опухоли лишь на 30%. При воспалении тканей их фибринолитический потенциал заметно угнетается. Невоспаленная брюшина ускоряет фибринолиз на 23%, а при воспалении замедляет его на 4,5%. Разные ткани снижают активность фибринолиза в поврежденных участках при тромбозе микроциркуляторного русла (Скипетров В.П., 1989).

Активаторы фибринолиза тканевой жидкости, поступающей в кровоток из поврежденных тканей, быстро теряют свою активность при разведении и не могут привести к образованию больших количеств плазмина, способных лизировать фибриноген и др. факторы свертывания. Тканевой тромбопластин выдерживает разведение в десятки и сотни тысяч раз, а активаторы фибринолиза утрачивают свою активность при разведении в 10-100 раз (Скипетров В.П., 1978; Честерман К., 1982).

В течение 5-7 суток после оперативного вмешательства или травмы в 43,6% случаев наблюдались поражения внутренних органов, не связанные с операцией или травмой. На 1-5-е сутки в 36,8% случаев имело место нарушение выделительной функции почек, обусловленное экстраренальными факторами; у 24,6% пациентов- поражение легких; у 1,5% пациентов отмечалось поражение печени. С 3-5 суток у 10% пациентов на фоне поражения легких, кровотечений из ЖКТ отмечались острые психозы. На 5-7-е сутки, не смотря на раннее применение антибиотиков, в 58,7% случаев у больных развивались пневмонии, перитониты , нагноение ран, пиелиты. Гнойные процессы имели бурное течение, склонность к генерализации инфекции. Это приводило к нарастанию эндогенной интоксикации, вторичному поражению паренхиматозных органов уже не функционального, а деструктивного характера. Причинами поражения органов в ранние сроки после травмы или оперативного вмешательства считают:

1. Длительную гипоксию;
2. Длительное сохранение выраженных нарушений перфузии органов и тканей;
3. Нарастающую эндогенную интоксикацию;
4. Раннее развитие и длительное сохранение разнонаправленных нарушений гемокоагуляции (в 78% случаев с признаками тромбоза микроциркуляторного русла) и фибринолиза, свидетельствующих о развитии и прогрессировании ДВС крови, истощении фибринолитической системы крови, являющейся физиологической защитой тканей и органов от микротромбозов (Золотокрылина Е.С., 1999).

Признаки ДВС крови отмечаются уже через 6-8 часов после тяжелых операций или травм (Зеляк В.И., 1983) и выражаются в появлении в плазме ПДФ и РФМК на фоне прогрессирующей тромбинемии, потребления факторов свертывания протромбинового комплекса, ф.XIII, что сочетается с активацией фибринолитической активности крови (ФА). Распространение ДВС крови с отложением фибрина в микрососудах происходит через 10-12 часов после операции. в это время отмечается прогрессирующее снижение ФА плазмы крови на фоне тромбоцитопении, тромбинемии, гиперкоагуляции. Максимально этот процесс становится выраженным к концу 1-х , началу 2-х суток и сочетается с клиническими проявлениями поражения легких, почек, печени (Markward F., Noward S. et al., 1975; Saldeen T., 1983).

В раннем послереанимационном периоде резко снижается содержание гепарина в крови с 61,5 мкг/мл до 38 мкг/мл на фоне снижения ФА плазмы крови. В ряде исследований показано, что к 3-му часу после реанимации истощается ФА плазмы, что способствует развитию ДВС крови (Трусов Л.Н., 1969).