|
||
|
|
|
|
Введение Один из известных анестезиологов утверждает, что "терминологические и классификационные споры - это любимое занятие людей, у которых нет более интересных проблем и дел" [13, С.24]. Несмотря на это, в своих книгах Анатолий Петрович Зильбер особое внимание уделяет этимологическому и смысловому аспекту различных, а не только медицинских терминов. Договориться о смысловом значении терминов - это значит избежать тех самых ненужных споров. Вопросы определения терминологии должны решаться соответствующими "согласительными комиссиями", а до тех пор, пока нет соглашения, мы руководствуемся исторически сложившимися терминами. Среди таких терминов в интенсивной терапии (ИТ) особенно часто используются: "терминальное состояние" (ТС), "экстремальное состояние" (ЭС), "критическое состояние" (КС). Данная работа посвящена анализу соответствующих категорий состояния организма с позиций общей патологии с целью выработки системного подхода для их классификации, диагностики и определения наиболее общих принципов лечения. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА (ФСО)
Термин "функциональное состояние" широко используется физиологами при оценке какой-либо биологической системы. Чаще всего речь идет о таких системах, как дыхание, кровообращение, центральная нервная, пищеварительная. Исходя из определения физиологии как науки, изучающей жизнедеятельность целостного организма его частей и взаимодействие его с окружающей средой [38, с.231], можно полагать, что наряду с функциональным состоянием "частей организма" существует категория функционального состояния целостного организма или ФСО. Отсутствие в физиологическом лексиконе термина ФСО связано с двумя обстоятельствами. Это недостаточность наших знаний об интегративной деятельности организма и отсутствие методов контроля таковой с одновременным уклоном современных исследований в сторону изучения частностей. О последнем обстоятельстве все чаще говорят известные физиологи [4, 27, 32]. Президент Международного союза по физиологическим наукам Э.Р.Вейбл, (1998) отметил, что одной из главных задач является создание "новой интегративной физиологии". С другой стороны клиницисты уже разрабатывают концепции "интегративной медицины" [36], а для такой медицины необходим соответствующий терминологический аппарат. Термин ФСО можно признать как наиболее абстрактную категорию, а физиологи привыкли к употреблению конкретных терминов, которые имеют точную структурно-функциональную проекцию на организм. Проблема определения термина ФСО косвенно отражается терминологическими спорами вокруг понятия "здоровье". Эти термины, по сути, являются синонимами. Существует множество различных определений термина "здоровье", что указывает на нерешеность методологического аспекта при оценке деятельности организма, как целостной системы [15, 18, С.16; 12, С. 12]. Поэтому системный анализ категорий "здоровье-болезнь" позволяет приблизиться к пониманию термина "ФСО". В руководстве по общей патологии А.Ш.Зайчика и Л.П.Чурилова (1999), с нашей точки зрения, дан наиболее полный анализ категорий "здоровье-болезнь" и, соответственно, представлены собственные новые концептуальные взгляды на проблему. Одной из общих особенностей наиболее распространенных определений здоровья является использование терминов: "работоспособность" [П.Д.Горизонтов], "трудовая деятельность" [А.Д.Адо], "физические способности" [К.Маркс]. Эти термины означают возможность функционирования при определенном уровне воздействия внешней среды, то есть характеризуют устойчивость гомеостатических показателей при воздействии различных по силе внешних факторов. Сами авторы руководства определяют здоровье как "устойчивую форму жизнедеятельности, обеспечивающую экономичные оптимальные механизмы приспособления к окружающей среде и позволяющую иметь функциональный резерв, используемый для ее изменения" [12, С.20]. Главными системными выводами в работе являются:
Категории, которые характеризуют динамическое состояние биологической системы могут быть объединены понятием "ФСО". Понятие "ФСО" содержит в себе определенное диалектическое противоречие, т.к. речь идет одновременно о функции как динамическом процессе, и о "состоянии" или "статусе" как статической характеристике живой системы, которая представлена выше категориями "здоровье-болезнь". То есть речь идет о непрерывно-дискретных характеристиках живой системы при ее взаимодействии с внешней средой, в том числе с патогенными факторами. Исходя из изложенного выше, следует, что ФСО - это интегральная характеристика состояния здоровья, которая отражает адаптивные возможности организма, и оценивается по данным изменений функций и структур в текущий момент при взаимодействии с факторами внешней среды. КАТЕГОРИИ ФСО. А.П.Зильбер (1995) использует термин ФСО как наиболее абстрактную категорию здоровья. К более конкретным категориям автор относит три состояния: здоровье, болезнь и КС, или ТС (и даже проводиться отождествление с агональным состоянием). При этом главным критерием перехода болезнь - КС считается нарушение "ауторегуляции функций и компенсаторных механизмов" [с.26]. КС определяется как крайняя степень любой, в том числе ятрогенной патологии, при которой требуется искусственное замещение, или поддержка жизненно важных функций" [с.28], что несколько расширяет определение Г.А. Рябова (1994). Позже, в 1999 Г.А. Рябов отделяет КС от ТС. С его точки зрения КС развиваются постепенно и не являются "следствием ТС или реанимации" [26, с.10]. При характеристике крайне тяжелых ФСО патофизиологи чаще используют категории "ЭС" и "ТС" как два качественно различных и вообще не используют термин "критическое состояние" [18, 27]. Физиологический анализ позволяет провести условную границу между этими переходящими одно в другое состояниями, что очевидно полезно не только для правильного употребления соответствующего термина в практике, но и для выработки адекватных каждому состоянию принципов терапии. В последние годы в клинической и физиологической литературе чаще используется термин "ЭС", а в руководстве Воложина А.И. и Прядкиной Г. В. выделяются "острые, подострые, и хронические ЭС" [1998]. Из различных определений ЭС [21, БМЭ, 1985.- т.28.- С.46; 18, с.282; 27] нам представляется наиболее точным следующее: "состояния организма, которые возникают под влиянием сильных (чрезвычайных) патогенных воздействий, и характеризуются предельным напряжением защитных реакций организма" [27, С.269]. К наиболее часто встречающимся ЭС относят коллапс, шок, кому [18,-С.282], а в последние годы сюда включен стресс [27, 1997]. Патофизиологи считают, что "при неблагоприятном развитии ЭС может перейти в следующую стадию - ТС, которое определяется как состояние, занимающее промежуточное положение между жизнью и смертью" [27, С.304]. На практике между этими стадиями болезни иногда трудно провести четкую границу, но "вместе с тем между двумя этими категориями состояний в большинстве случаев имеются существенные различия: "многие формы ЭС самостоятельно обратимы, в то время как ТС без специальной экстренной помощи в абсолютном большинстве случаев заканчивается гибелью организма" [18, С.285]. Считается, что при ЭС, в отличие от ТС, обычно отчетливо проявляются свойства вызвавшего их патогенного фактора и специфических механизмов развития патологического процесса [27, С.305]. Исходя из вышеприведенного определения категории КС эти состояния включают в себя ЭС и ТС, то есть КС являются более высоким классификационным уровнем, что, очевидно, удобно при определении группы ФСО, которые относятся к ИТ и реаниматологии. СТАДИИ ОБЩЕПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ. Таким образом, крайние нарушения ФСО имеют стадийность, которая определяется сохранностью механизмов адаптации. Новые концептуальные подходы в общей патологии позволяют уточнить различия между ЭС и ТС. Для этих целей необходимо рассмотрение организма как целостной системы с позиций основ термодинамики, теории функциональных систем, при взгляде на организм, как на открытую неравновесную систему. Это позволит создать модели ФСО, содержательное описание которых будет основой для построения принципов диагностики и терапии каждой категории состояния. Основой такого анализа могут служить вышеупомянутая работа физиологов А.Ш. Зайчика, Л.П. Чурилова, (1999), а также клинико-физиологический системный анализ ЭС в работе клиницистов И.И. Ерюхина, С.А. Шляпникова (1997). Наиболее важным открытием физиологов явилось то, что организм в состоянии здоровья является многоуровневой, но неиерархической системой. То есть работа целостного организма не определяется каким либо одним центральным управителем, как например головным мозгом, что было показано в классических опытах А.Гайтона и Х.Дж.Грейджера (1969). Нынешняя рабочая физиологическая гипотеза говорит, что в здоровом состоянии функциям организма присуща значительная автономность, то есть "циклические процессы и чередование состояний его элементов сохраняют значительную свободу и осциллируют вокруг неких предельных или оптимальных значений в режиме случайной вариации" [12, С.19]. В состоянии болезни "свобода осцилляций" начинает уменьшаться и деятельность систем и органов приобретает более прагматичный характер, для обеспечения конкретного полезного результата (и, как правило, в ущерб какой-либо другой системе или органу). На определенном этапе, когда резко возрастает "цена адаптации", ФСО переходит в ЭС. Как определить границы ЭС? На этот вопрос мы не нашли ответ у физиологов и клиницистов. Теория функциональных систем П.К.Анохина и современная концепция взаимосвязи структуры и функции [27] позволяют приблизиться к пониманию этого вопроса. Философское положение о неразрывном единстве структуры и функции гласит, что любое изменение функции всегда имеет в основе изменения соответствующей структуры [27, С.76]. С другой стороны для нормальной работы любой функциональной системы необходимо обеспечить функционирование контура обратной афферентации. Аксоны афферентных рецепторов располагаются в клеточных структурах соответствующей ткани, и если эта ткань повреждается, то разрывается контур обратной афферентации и прекращает свою деятельность определенная функциональная система. Интегративная деятельность функциональных систем, которые обеспечивают полезный приспособительный результат, определяет стадии ФСО: переход болезни в ЭС, и ЭС в ТС. Эти два кризиса происходят на разном уровне: первый - на уровне определенных функциональных систем, второй - на межсистемном уровне, который обеспечивает синхронную деятельность нескольких систем направленную на достижение определенного полезного результата. При переходе болезни в ЭС происходит увеличение энтропии и изменение показателей гомеостаза. Это обусловлено тем, что адаптивные регуляторные механизмы становятся несовершенными, и в обеспечение постоянства внутренней среды включается компенсаторное звено адаптации. Компенсаторное звено адаптации носит аварийный характер, его деятельность характеризуется низкой энергетической эффективностью и истощением структуры, что сопровождается соответствующими биохимическими изменениями. Функциональные реакции в этот период характеризуются целесообразностью, но гиперреактивностью, что является причиной увеличения энтропии. Главным критерием второго перехода будет системный дисрегуляторный синдром, который все чаще обсуждается в медицине. Сегодня проблема "дезинтеграции функций", т.е. "патологии регуляции" при различных болезнях человека является одной из главных, если не центральной проблемой патогенеза [27, с.122], в том числе при ЭС [10, с.166]. Однако, сама болезнь уже рассматривается как нарушение гармонии с увеличением энтропии организма и дезинтеграцией [12, С.23], а патология мембранной структуры клетки (которая содержит афферентные рецепторы функциональных систем) считается типовой для начала большинства патологических процессов [27, С.484]. Поэтому дисрегуляция на уровне определенной системы не может служить предвестником перехода ЭС в ТС. Таким предвестником служит дисрегуляция на более высоком межсистемном уровне, то есть на уровне взаимодействия различных функциональных систем, каждая из которых принимает определенное участие в достижении полезного результата. Десинхронизация на межсистемном уровне при неблагоприятном прогнозе является давно установленным фактом [22, 31, С.326], но, с нашей точки зрения, этому факту пока не дано системной интерпретации. Десинхронизация на межсистемном уровне является той стадией заболевания, когда реакции организма на внешние воздействия обладают отчетливой патогенностью и быстро приводят к повреждению соответствующих В наиболее общем виде стадии общепатологического процесса представлены на рис. 1.
Кратко обобщая течение общепатологического процесса, можно сказать следующее. Преморбидное состояние характеризуется напряжением адаптивных механизмов, которые обеспечивают регуляцию в соответствии с уровнем патогенного воздействия и сохранение структуры. В случае, когда регуляторные механизмы неадекватны степени патогенного воздействия, происходит повреждение структуры и выход параметров гомеостаза за определенные пределы. Эта стадия характеризуется как болезнь. В дальнейшем при продолжении воздействия патогенных факторов и нарастающем повреждении структуры формируются функциональные системы, которые обеспечивают полезный приспособительный результат для выживания и сохранения жизненноважных органов. При этом другие органы приносятся в жертву - снижается их энергетический и метаболический потенциал. В том случае, когда это состояние продолжается долго, или когда механизмы срочной адаптации несовершенны, происходят грубые структурно-функциональные изменения с вовлечением в процесс жизненноважных органов, и, соответственно, развивается ЭС. Переход ЭС в ТС будет характеризоваться разрушением межсистемных связей и десинхронизацией адаптивных реакций при внешних воздействиях, появлением парадоксальных биологически нецелесообразных разнонаправленных реакций жизненно важных систем на внешнее воздействие. Именно в этот период организм нуждается в протезировании жизненно важных функций при одновременном подавлении собственной нарушенной программы саногенеза. Одним из ярких примеров ТС можно считать полиорганную недостаточность или, как, очевидно, более физиологично называть "синдром мультисистемной дисфункции" [34]. Этот клинический термин, по сути, отражает нарушение межсистемных взаимодействий, дезинтеграцию функций при ТС, а это значит, что физиологический и клинический подход становятся одним целым. Для определения ФСО, риска перехода ЭС в ТС необходимо использовать объективные клинические критерии. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФСО. Оценка ФСО в ИТ является одним из центральных вопросов специальности. Разнообразие и специфика нозологий требуют знаний частных механизмов заболеваний, что позволяет учитывать роль патогенных факторов и выявлять функциональные системы организма, которые являются главными диагностическими объектами при оценке ФСО. Определенный прогноз при оценке ФСО можно составить на основании изучения длительности и тяжести катаболической стадии и других динамических характеристик заболевания. Параметры ФСО, которые получены при изучении анамнеза и ретроспективном анализе объективных данных важны для построения стратегии лечебного процесса. При определении тактики лечения необходимо использовать объективные данные о ФСО в реальном времени. Такими критериями ФСО должны являться характеристики реактивности организма к различным внешним, в том числе и лечебным воздействиям. Одной из самых реактивных эффекторных стистем является функциональная система обеспечения кислородного баланса. Деятельность этой системы поддерживается интегрированными нейро-гуморальными механизмами. Так, например, известно, что потребление кислорода при определенном ФСО постоянно [24]. Его изменение в ту или иную сторону характеризует динамику ФСО и определяет клиническую картину заболевания [35]. В клинике показана высокая эффективность "статусметрии" по данным кислородного баланса для оценки ФСО [36]. Основным принципом определения ФСО является оценка изменений функции в соизмерении с силой внешнего воздействия, то есть динамика состояния организма в процессе функциональной пробы. Так как на определенном отрезке течения болезни потребление кислорода регулируется на соответствующем оптимальном уровне, то изменение этого параметра при внешних воздействиях будет характеризовать состояние устойчивости соответствующей функциональной системы. При клинической пробе с вазодилататором простациклином у тяжелых больных в случаях увеличения потребления кислорода - все больные умерли, тогда как пациенты, показавшие независимость потребления от доставки кислорода, выжили [1]. Это означает, что умершие больные в период проведения пробы имели дисрегуляторные нарушения на межсистемном уровне, высокий риск перехода в ТС и, соответственно, нуждались в качественно иной терапии по сравнению с выжившими. В клинике проводятся попытки оценки ФСО по интегральным характеристикам различных систем организма, но, несмотря на развитие информационных технологий и медицинской измерительной техники, комплексная оценка ФСО в реальном времени остается прерогативой научных лабораторий. Поэтому различные исследователи ведут поиск наиболее простого диагностического метода по технологии получения биосигнала, который несет максимум информации о ФСО. Этим требованиям удовлетворяет метод оценки ФСО по данным вариабельности ритма сердца (ВРС). Сейчас уже можно сказать, что эффективность оценки ФСО по данным ВРС подтверждена огромным эмпирическим опытом, но самое главное, что о приоритете метода ВРС в оценке ФСО говорят ученики П.К.Анохина - автора теории функциональных систем [31, С.75] и общие патологи, которые разрабатывают современные методологии изучения здоровья [12, С.20]. Высокий интерес практиков к новой методологии оценки ФСО подтвержден созданием международного Стандарта оценки и интерпретации показателей ВРС [2]. Вышеуказанные предпосылки явились основанием для выполнения специального исследования по мониторингу ФСО в процессе лечебной гипероксии во время гипербарической оксигенации. Для этих целей нами разработана специальная диагностическая технология [6], которая позволила в реальном времени исследовать ФСО во время оксигенобаротерапии. Результаты исследований более 200 больных показали, что реактивность к гипероксии существенно отличается в пределах одной нозологической единицы, а формы реактивности к гипероксии соответствуют особенностям течения патологии: выраженности клинических проявлений заболевания и эффективности терапии. Это позволило не только оценивать ФСО во время лечебной гипероксии, но и правильно выбирать дозу гипербарического кислорода. У ряда тяжелых больных, которые находились в ЭС, выявлены вегетативные признаки кислородной интоксикации, что позволило выработать новые подходы к применению оксигенобаротерапии в ИТ. В другом исследовании показано, что динамическая оценка ВРС может служить критерием регуляторных и энергетических нарушений у больных шоком [9]. Метод оценки ВРС, как критерия ФСО находит все боле широкое применение в ИТ и анестезиологии. Так на VI Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов этой теме было посвящено 14 работ. Однако если методическая сторона оценки ВРС отработана, то философское понимание этой диагностической технологии требует более углубленного изучения. Нами обнаружено, что при мультимараметрическом анализе ВРС, формируется несколько категорий показателей, каждая из которых несет независимую информацию о состоянии: среднего уровня гомеостатирования, уровня централизации управления сердечным ритмом, степени активности каждого уровня управления, степени синхронизации активности уровней управления. Есть надежда, что углубленный физиологический анализ этой принципиально новой диагностической технологии позволит разработать принципы диагностики категорий ФСО. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Понятие ФСО является наиболее интегральной характеристикой здоровья. Являясь, по сути, абстрактной категорией, это понятие позволяет охарактеризовать все периоды общепатологического процесса путем описания состояния функциональных систем организма. Оценка соответствующих функциональных систем проводится на основании изучения динамики заболевания, адаптивных резервов организма, изменения структуры и функции при взаимодействии с патогенными факторами и другими внешними воздействиями, в том числе и лечебными. Такая оценка ФСО позволяет отнести данное патологическое состояние к соответствующему кластеру, для которого наиболее вероятен тот или иной прогноз, и который требует определенного вида терапии. Эффективность такого методологического подхода уже показана в работе И.А.Ерюхина и С.А.Шляпникова (1997). Для объективной оценки ФСО в клинике наиболее эффективна не оценка состояния отдельных параметров гомеостаза, а изучение реактивности ведущих функциональных систем в процессе лечения при использовании высокотехнологичных современных диагностических методик. Принципиально важно определить категории ФСО, которые широко используются в ИТ. ЭС и ТС являются двумя последовательными стадиями тяжелого течения заболевания. Эти категории ФСО не должны подменяться друг другом, так как имеют вполне определенную, качественно отличающуюся патофизиологическую характеристику. Использование термина КС для обозначения крайних нарушений ФСО в клинике менее оправдано, так как этот термин обозначает широкий круг заболеваний, которые требуют применения методов интенсивной терапии. Правильное употребление категорий ФСО в практике очень важно, потому что на определенных этапах тяжелого заболевания тактика лечения каждой категории патологии должна строится на совершенно разных принципах. Очевидно, что представленные абстрактные модели невозможно перенести в клинику как шаблоны. Будучи клиническим физиологом, анестезиолог в каждой конкретной ситуации может провести соответствующее моделирование на основе указанных принципов, с учетом особенностей заболевания. Практический специалист в области ИТ должен знать не столько отдельные механизмы заболеваний и фармакодинамику, сколько современные принципы оценки ФСО как целостной системы. При этих условиях на смену посиндромной терапии прийдут методы интегративной медицины. ЛИТЕРАТУРА 1. Bihari D., Smithies M., Gimson A., Tinker J. The effects of vasodilation with prostacyclin on oxygen delivery and uptake in critically ill patients //New England Journal of Medicine,-1987.- V.317.- P.397-403. © Design by "Открытый контур"
|
