|
||
|
|
|
|
«Профессионал не только осознает ограниченность собственных знаний, но и не стыдится этой ограниченности» - Леонов В.П. (Общие проблемы применения статистики в биомедицине или что разумнее: ДДПП или ДППД? ) Развитие медицины и прогресс технологий существенно увеличили стоимость медицинской помощи, что потребовало строго целесообразного расходования социальных ресурсов на нужды здравоохранения. Именно экономика здравоохранения дала толчок становлению и развитию доказательной медицины (ДМ) - практики принятия клинических решений на основе данных хорошо организованных контролируемых клинических испытаний (ККИ), которые выполнены и интерпретированы по правилам клинической эпидемиологии (КЭ). С другой стороны, в последние годы научные медицинские сообщества усилили методологические требования к проведению и оценке результатов клинических исследований, но при этом иногда методология научного поиска подменяется технологиями КЭ. Для науки и рациональной практики важно понимать взаимоотношения фундаментальных исследований и клинических испытаний. Автор данной публикации не является специалистом по КЭ и до недавнего времени его познания были ограничены институтским курсом “Организации здравоохранения”. Наверное, это типичный случай, потому что КЭ не преподается на курсах усовершенствования, а у практикующего врача до сих пор не было мотивов для изучения этого предмета. В последние годы в периодических изданиях публикуются стандарты протоколов проведения ККИ и освежаются наши знания по биомедицинской статистике, но не рассматривается место этих разделов в общей методологии познания. Целью данной работы является определение места ДМ и КЭ в общей системе познания, применительно к проблемам интенсивной терапии (ИТ). Определения и понятия Из множества научных терминов и понятий изучаемого предмета необходимо определить наиболее простые, но важные: «исследование» и «испытание». Иногда в КЭ понятие «исследование» используется, когда речь идет об испытании, однако строгое смысловое определение показывает между ними существенные различия. Исследовать означает подвергать научному изучению, в то время как под понятием испытать подразумевается проверка чего либо на опыте [Ожегов С.И. (1986) Словарь русского языка]. Проведение клинических испытаний регламентируется протоколом - документом, который описывает задачи, методологию, статистические аспекты и организацию ККИ [2]. Понятие парадигма в обыденном языке встречается довольно редко, однако в научном лексиконе это одно из основополагающих определений. Согласно T.Kuhn (1962), парадигма может быть определена как набор убеждений, ценностей и техник, разделяемых членами данного научного сообщества. Парадигмы являются наиболее устоявшейся и проверенной моделью какого-либо процесса и необходимы для предотвращения «вавилонского хаоса» в науке. В то же самое время T.Kuhn описал научные исследования как «напряженные и всепоглощающие усилия рассовать природу по концептуальным ящикам, поставляемым профессиональным образованием». Со временем при появлении новых знаний этих концептуальных ящиков становится недостаточно и возникает конфликт старого парадигмального знания с новыми фактами, которые не вписываются в существующую парадигму. Изменение существующих парадигм процесс необходимый, но болезненный для научного сообщества, так как это ломает устоявшиеся представления и одновременно требует от сообщества интеллектуального напряжения для понимания нового знания. По сути, это и есть научная революция, о которой писал T.Kuhn [3]. Общая методология познания Для определения роли и места ДМ и КЭ в получении нового биомедицинского знания необходимо кратко рассмотреть методологию познания. Согласно общим принципам познания, основная задача биомедицинских исследований - это перевод личностного знания в парадигмальное, а затем в объективизированное [4]. Появлению личностного знания предшествует «озарение» - догадка, пришедшая при анализе определенного объекта. “Новые идеи - это не просто изменение представлений об объекте исследования путем строгого обоснования - это качественный прыжок мысли за границы данных, которые восприняты ощущениями и проверенными решениями”, то есть возникновение цепочки: «парадигма - парадокс - новая парадигма» является непременным условием возникновения новых знаний, а развитие науки – «это смена определенных парадигм, методов, стереотипов мышления» [6, с.9]. Личностное знание находится в фокусе внимания индивидума и является основой для формулирования новых гипотез. Новая гипотеза рождается при возникновении конфликта старого парадигмального знания с новыми фактами, которые не вписываются в существующую парадигму. На основе новых идей строится формальная гипотеза, которая устраняет противоречия старой парадигмы и новых фактов, а далее планируется эксперимент, призванный формально проверить эту гипотезу. Начиная с этого этапа, специалисты по системному анализу исследований предлагают следующую схему процесса развития научного знания [4]. На первом этапе в результате наблюдения или эксперимента возникают новые эмпирические знания, которые объясняются существующей парадигмой, либо противоречат ей. В первом случае происходит уточнение существующих парадигм, во втором требуется ломка общеизвестных взглядов. Анализ нового эмпирического знания является следующим этапом, который определяется как нефундаментальное теоретическое исследование. На этом этапе возникает новая научная теория, которая является целостной системой утверждений и доказательств. Новая теория требует нового модельного представления об изучаемом предмете, создания иных теоретических понятий и принципов. Это происходит на следующем этапе познания, который обозначают как этап получения новых умозрительных знаний. На этом этапе мыслительный эксперимент с идеализированными объектами (иконическими моделями) позволяет сформулировать новые теоретические понятия и принципы. Созданные иконические модели описываются однозначными утверждениями. Наконец, наступает этап формирования новых фундаментальных теоретических знаний, на котором создается математическая модель изучаемого объекта и проводится эмпирическая интерпретация новых знаний. Именно на этом этапе в полной мере включаются методы КЭ. То есть новое знание проверяется на достоверность путем проведения ККИ. Именно на этом этапе, условно говоря, заканчивается наука (исследование) и начинается выполнение определенного строго установленного протокола (испытание), реализация которого не требует интеллектуального напряжения: идей, озарений, гипотез, моделей, теорий и прочего, из чего состоит научный процесс. Мы перечислили все эти этапы научного познания с одной целью: разграничить науку, которая добывает новые знания, и этап испытаний этих знаний, на котором включаются методы КЭ. Понимание этой границы несет важные следствия. Научный эксперимент Выше было показано, что между научным исследованием и клиническим испытанием по определению существуют различия. Эксперимент является важной составной частью исследования. Эксперимент (проба, опыт) - это «метод изучения объекта, при котором исследователь активно и целенаправленно влияет на него благодаря созданию искусственных условий или использованию природных условий для выявления соответствующих качеств» [5, с.10]. Основной целью эксперимента является «выявление свойств исследуемых объектов, проверка справедливости гипотез…» [6, с.245]. Во время эксперимента изучаются те свойства объекта, которые интересны исследователю для проверки его гипотезы, т.е. изучается “ход процесса в чистом виде”(К.Маркс, Ф.Энгельс, соч., 2-ое изд., Т.23, с.6), что позволяет выделить и изучить части целого. Научный эксперимент - динамический процесс, который невозможно планировать заранее, не зная гипотезы. План научного эксперимента может меняться в зависимости от результатов промежуточных этапов и их интерпретации, поэтому эксперимент невозможно стандартизировать. При планировании эксперимента широко используются допущения на основе идеализации свойств объекта, которые являются основой создания абстрактных моделей объекта с нереальными и гипотетическими свойствами. При оценке результатов эксперимента используются различные виды абстрагирования, которые позволяют увидеть главные качества объекта исследования и пренебречь второстепенными. В научном эксперименте приоритет принадлежит личности ученого, носителю идеи, гипотезы, интерпретатору новых фактов, который в своих оценках полученных фактов имеет гораздо более высокую степень свободы. Эта свобода дает широкие возможности, но и возлагает большую ответственность. Контролируемое испытание ККИ является главным инструментом ДМ. Задачи ККИ сводятся к оценке эффективности изучаемого средства или метода (далее средства) во всей совокупности характеристик объектов, которые попали в поле зрения испытания. При внешней схожести постановки задачи методология клинического испытания и научного эксперимента существенно различаются. Целью ККИ является доказательство эффективности средства, а не изучение отдельных сторон объекта высокой абстракции. Продуктом ДМ является вероятность эффективности применения изучаемого средства, а наука призвана создать проект нового знания, новую теорию, которые, по сути, являются методологической основой для постановки задач ККИ. Если обобщить одним словом, то соотношение продуктов научного исследование и ККИ можно обозначить как методология и методика. Протокол ККИ строится с учетом жестких правил, в которых нет места допущениям, абстрагированию, моделированию и прочим инструментам научных методов. В процессе ККИ допущения и модели научного исследования должны быть переведены в строго описанные принципы и алгоритмы диагностики и лечения. При изучении протоколов ККИ вы не найдете в группе «исследователей» ученых, потому что от ККИ не требуется творчество, а напротив, необходимо строгое следование протоколу. И только на этапе метаанализа в определенных рамках появляется пища для ученого. Взаимоотношения научного исследования и клинического испытания Специалисты по КЭ разделяют фундаментальные исследования и клинические испытания: “…фундаментальная наука и КЭ дополняют друг друга…”, и показывают связь между ними: “фундаментальные открытия увеличивают потребность в добросовестных исследованиях на больных” [1, с.6]. Общество потребляет конечный продукт познания, который формируется на этапе ККИ, при этом предварительные этапы познания кажутся не столь важными и более простыми. Представим себе ситуацию, когда задачи ККИ будут формироваться без предварительного этапа научного исследования. В этом случае испытание необходимо проводить с формированием всех возможных сочетаний изучаемых факторов. Например, метод ГБО заслуженно пользуется критикой недоказанности лечебных эффектов. Некоторые ученые, несмотря на очевидную патогенетическую обоснованность применения лечебной гипероксии при определенных заболеваниях, требуют строгой проверки эффективности ГБО, но никто из них не предлагает развитую методологию таких исследований. Следовательно, эти рекомендации предполагают изучение всех факторов эффективности ГБО. Для примера возьмем простую и понятную клиническую модель: острое ишемическое повреждение головного мозга. Перечислим факторы и количество их градаций (в скобках), которые могут влиять на эффективность ГБО. Период начала терапии методом ГБО: терапевтическое окно, острый период реперфузионных повреждений мозга, ранний отсроченный период, восстановительный период (4). Доза ГБО, а именно - давление изопрессии (10), время изопрессии (8), скорость компрессии и декомпрессии (4), кратность сеансов ГБО в течение суток (4). Можно предположить, что влияние ГБО зависит от возраста (8), пола (2), сопутствующей патологии (более 10), сопровождающей медикации (5). Сочетание этих факторов дает огромное количество вариантов изучаемых групп, каждой из которых необходим контроль. Ресурсов человечества никогда не хватит для проведения такого рода испытаний эффективности ГБО. Но есть другой путь, который основан на формировании целостного подхода к механизмам действия ГБО, выработки стратегических и тактических правил применения ГБО для каждой типовой клинической ситуации, проведении пилотных исследований для каждой нозологической единицы и только затем формирование программы ККИ эффективности ГБО. Пример программы получения нового знания в ИТ Одним из примеров устаревших парадигм в ИТ является устойчивое мнение о необходимости компенсации всякой гипоксии, как при хронических заболеваниях, так и в ИТ. Именно в рамках этой парадигмы более двадцати лет назад было начато широкое использование ГБО. Открытие эффектов свободнорадикального оксидативного повреждения тканей показало, что в некоторых случаях кислород становится не лекарством, а ядом. Практика ГБО в ИТ подтвердила проблемность применения лечебной гипероксии у тяжелых больных. Все это обозначило конфликт старой парадигмы и нового знания. Но для формирования новой парадигмы необходима иная систематизация известных фактов, причем новая клиническая парадигма должна базироваться на новых биологических парадигмах. ГБО является молодой мультидисциплинарной наукой, которая активно развивается, но испытывает дефицит в фундаментальных клинических исследованиях. Множество новых научных фактов о биологическом значении кислорода пока не освоены клиницистами-барофизиологами, а физиологи-теоретики не видят сущность клинических проблем в области ГБО. Более чем двадцатилетний опыт научной и практической деятельности в области ГБО позволяют автору изложить собственную позицию по этому вопросу, которая подробно представлена в литературе [7-9]. Системный подход требует целостного представления об изучаемом объекте, поэтому базисом для клинического исследования явилось создание новой физиологической модели транспорта кислорода. Анализ этой модели в условиях гипероксии показал, что структурное оксидативное повреждение афферентных рецепторов является главным механизмом нарушения адаптации к гипероксии. Такие нарушения были обнаружены нами в предварительном исследовании [10]. Сформировалась гипотеза, что изменение регуляции кровообращения является главным механизмом обеспечения адаптации организма к гипероксии, а при критических состояниях эта адаптация будет нарушена. Эта гипотеза легла в основу всех дальнейших исследований. В рамках этой гипотезы нами был запланирован эксперимент по изучению интегральных характеристик сердечной деятельности и вегетативной регуляции непосредственно во время ГБО. Обнаружены зависимости реактивности к гипероксии от тяжести состояния, стадии патологического процесса, возраста, пола, нозологии, клинических особенностей течения патологического процесса и даже эффективности терапии. Эти закономерности подтвердили и дополнили существующую гипотезу. На основе осмысления клинических данных и теоретического анализа были созданы абстрактные модели патологии во время гипероксии, из которых наибольший интерес представляют ишемические шоки. Системный анализ моделей ишемических шоков позволил предположить, что эффективность лечебной гипероксии существенно зависит от стадии болезни, типа ишемизированной ткани и ряда других факторов, которые имеют отчетливую клиническую проекцию. Сопоставление изучаемой модели и известных эмпирических исследований позволило разработать новые стратегические принципы применения ГБО и прогнозировать эффективность этого лечебного метода в зависимости от клинических особенностей патологии. Анализ абстрактных моделей патологии во время ГБО явился основой для создания глобальной модели механизмов действия лечебной гипероксии и принципиально новой классификации показаний к оксигенобаротерапии [8]. Таким образом, мы декларируем новую концепцию применения ГБО в ИТ. Эта концепция определяет стратегию и тактику ГБО в ИТ, учитывает все стороны лечебного процесса. Вправе ли мы заявить, что результаты этого исследования решили проблему применения ГБО в ИТ? Разумеется нет! Это исследование носит в большей степени методологический характер, определяет вектор дальнейших научных изысканий и позволяет приступить к созданию программы многоцентровых рандомизированных клинических испытаний эффективности ГБО. Мы только определили некоторые частности, вывели общие закономерности и предложили план дальнейших действий по рациональному использованию ГБО в ИТ. Теперь при разработке протокола клинического испытания эффективности оксигенобаротерапии в соответствии с разработанными правилами стратегии и тактики ГБО можно более целесообразно, чем показано выше в примере, сформировать группы наблюдения, снизить вероятность патогенных эффектов лечебной гипероксии. Все это обещает существенно сократить затраты на ККИ эффективности ГБО в ИТ. Заключение В науке давно идет спор между теоретиками и любителями коллекционировать факты. ДМ выдвинула серьезные аргументы в пользу любителей фактов. На этой волне в различных странах выделяются огромные средства для проведения ККИ, а многие медицинские журналы принимают для публикации только результаты таких испытаний, которые зачастую относят к разряду “научных исследований”. Эта ситуация изменила научные приоритеты в обществе, ослабила позиции фундаментальных наук в процессе познания. Анализ методологии научных исследований и ККИ показывает, что они являются двумя взаимосвязанными обязательными последовательными этапами познания, имеют разные цели и способы их достижения. Первый этап связан с проведением научного исследования, в результате которого создается новая теория и формируется целостное представление об объекте изучения. На основании этой системы взглядов создается программа ККИ. Носителем идеи - гипотезы - теории - концепции является личность, поэтому новые научные данные носят личностный характер, даже если они представляются как коллективный труд. Личностное, индивидуальное знание научного исследования в результате ККИ переводится в объективизированное знание. Этап ККИ носит четкий общественный (безличностный) характер. На этом этапе задействованы крупные коллективы самых различных специалистов, которые работают по четко описанному алгоритму. Правильно организованное ККИ является прерогативой государства, страховых компаний и крупных производителей медицинской продукции, потому что требует значительных капиталовложений и дальнейшего совершенствования методологических подходов. Поэтому при планировании определенного ККИ должен быть проведен анализ, по крайней мере, нескольких фундаментальных научных исследований по изучаемой проблеме, что позволит оптимизировать программу ККИ. Результаты правильно проведенных клинических испытаний - это важный для медицинской практики конечный продукт в цепочке получения нового знания, но необходимо помнить, что методология таких ККИ основывается на хорошей теории. Литература © Design by "Открытый контур"
|
