ПОЧЕМУ НАМ НАДО ОБЪЕДИНЯТЬСЯ?
ЗНАЧЕНИЕ И НЕОБХОДИМОСТЬ РЕГИОНАЛЬНЫХ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ.
Курапцев С.Н., председатель Правления "Коллегии анестезиологов Карелии".

Уважаемые коллеги, данное сообщение является попыткой изложить в общих чертах основные направления деятельности Общественной организации "Коллегия анестезиологов Карелии". Это объединение специалистов было официально зарегистрировано и приобрело статус юридического лица 6 июля 1995 года.

1. ПОЧЕМУ БЫЛА СОЗДАНА ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ "КОЛЛЕГИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ КАРЕЛИИ"?
Необходимость создания такого объединения объясняется совершенно неудовлетворяющим нас, анестезиологов и анестезистов, положением, которое мы занимаем в современной социальной иерархии, а так же и в здравоохранении. Мы полагаем, что такое положение еще более унизительно, поскольку общий уровень квалификации и профессионализма анестезиологов и анестезистов может претендовать на самое высокое место не только среди врачей. В то же время наивно ожидать сверху каких-то благоприятных изменений, которые реально улучшат наше социальное и материальное положение.
Еще одним толчком создания собственной региональной анестезиологической организации послужило принятие в 1992 году Всемирной федерацией анестезиологических обществ Международных стандартов безопасной анестезиологической практики. Согласно этому документу, анестезиологи должны формировать соответствующие организации как на региональном, так и на национальном уровне. В задачи таких организаций должна входить работа по внедрению стандартов практики, надзор за обучением, непрерывное образование с соответствующей сертификацией, а так же общее продвижение анестезиологии как независимой отрасли медицины.
Внимательно наблюдая за происходящими в настоящее время изменениями как в обществе, так и в здравоохранении, не трудно предположить, что рано или поздно найдутся организованные волевым решением сверху структуры и "общественные" организации, которые установят нам свои непродуманные "стандарты", по которым мы будем вынуждены работать. Кроме этого нас обяжут получать сертификаты или разрешение на практику, таким образом, и за такую плату, как это будет устраивать чиновников, а не лечащих врачей.
Пока еще не все упущено, пока еще есть время, необходимо перехватить инициативу в свои руки. Очевидно, что это в первую очередь будет выгодно нам. Однако, не менее существенно, что в этом заинтересованы и наши пациенты, поскольку организация анестезиологической службы будет осуществляться профессионалами, а не бюрократами.
Хотя анестезиологи и отличаются от других специалистов самодостаточностью, все же время от времени каждому из нас нужна помощь в широком смысле этого слова. Это может касаться решения повседневных проблем нашей практики, взаимоотношений с администрацией и смежниками, здоровья и условий работы, юридических и финансовых проблем и так далее. Наконец, никто из нас не откажется от простого дружеского внимания и поддержки в ситуациях даже не связанных с нашей работой.
Очевидно, что в одиночку трудно разрешить все проблемы. Необходимо собрать как можно больше анестезиологов Карелии в сплоченную организацию. Осознавая то, что у нас общие интересы и цели, обладая определенными, установленными законами правами, такая организация сможет реально изменить к лучшему положение в обществе своих членов.
В настоящее время наиболее эффективной формой объединения является Общественная Организация. Федеральным законом РФ " Об общественных объединениях" от 14 апреля 1995 года нашей организации предоставляются довольно большие права, правильно воспользовавшись которыми, можно уже в ближайшее время добиться определенных результатов.

2. ОТЛИЧИЯ ПОДОБНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ ОТ ПРОФСОЮЗОВ.
Хотелось бы отметить, что в отличие от профсоюзов, которые являются такими же общественными организациями, сфера нашей деятельности намного шире. Кроме защиты интересов анестезиологов и анестезистов, связанных с профессиональной деятельностью, Коллегия должна представлять собой организационно-методический орган, оказывающий всестороннюю информационно-образовательную и консультативную помощь.
Кроме того, в задачи организации анестезиологов Карелии входит координация деятельности по осуществлению изменений анестезиологической службы. Такие изменения включают улучшение оснащения анестезиолога в соответствии с современными требованиями, создание благоприятных условий труда, достойное вознаграждение за свою работу, юридическую защищенность в случае необоснованных претензий со стороны пациентов, смежников и администрации и т.д.

3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КОЛЛЕГИИ.
Выдвигая свои требования, мы должны опираться на определенные серьезные основания.
- во-первых, необходимо, чтобы мы объединили большинство анестезиологов и анестезистов Карелии. В таком случае уже труднее будет игнорировать наши интересы и мнения.
- во-вторых, нам необходимо предоставить потребителям высокое качество медицинских услуг. Когда мы обеспечиваем высокий уровень нашей работы, удовлетворяющий современным требованиям безопасности и качества, мы приобретаем "страховой полис", который при обдуманном подходе послужит и средством защиты и орудием в достижении наших целей.
Очень важно еще раз отметить, что наша организация ни в коем случае не является еще одним "вышестоящим руководящим" органом. Она создана как коллективный механизм помощи конкретному анестезиологу или анестезисту в его профессиональной деятельности.
Главными принципами, на которых мы должны основываться в своей работе, должны стать:
- личная активность
- здравый смысл
- демократизм внутренних взаимоотношений
- высокий профессионализм
- здоровый корпоратизм.
Далее необходимо коснуться методов практической деятельности Коллегии. Главным условием достижения требуемых результатов является правильная, работоспособная организация работы. Другими словами речь идет о структурном устройстве и четком распределении обязанностей внутри нашей организации.
Не повторяя уже изложенного в Уставе Коллегии анестезиологов Карелии, коснемся конкретных элементов процесса, которые должны осуществлять различные подразделения.
Одним из ключевых моментов деятельности нашей организации является работа по подготовке большого спектра документов, охватывающего различные сферы интересов анестезиологов и анестезистов. Эта функция возлагается на ряд экспертных комитетов. Каждый член Коллегии может принимать участие, как на постоянной, так и на временной основе в работе того или иного комитета. Это будет зависеть от желания или заинтересованности в определенной проблеме. Диапазон разрабатываемых документов может включать, как определенные стандарты практики, процедурные рекомендации, определенные формы для "истории болезни" пациента, анализы различных проблем, трудовые договоры, так и долговременные или краткосрочные программы, касающиеся организации анестезиологической службы и возможно элементов организации здравоохранения вообще. Определяющим условием эффективной работы таких комитетов, конечно, является наша активность, а так же осознание необходимости решения той или иной проблемы.

Следующий этап процесса входит в компетенцию главного органа Коллегии - Общей конференции. На общем собрании представители экспертных комитетов предлагают на обсуждение подготовленные документы, которые после тщательной дискуссии принимаются большинством участников конференции, либо оставляются на доработку с учетом вносимых поправок. В настоящее время реально проводить такие конференции один раз в год. Кроме того, можно разработать порядок заочного участия в Общей конференции или посредством Internet и проводить их чаще по мере необходимости. Четкие процедурные нормативы и регламент конференции требуют разработки. В случае принятия членами Коллегии документа или программы, он приобретет определенную весомость, если принимать во внимание, что большинство анестезиологов и анестезистов Карелии станут участниками нашей организации.
Нетрудно догадаться, что внедрение разработанных нами программ, придание юридической силы большому перечню стандартов практики и особенно реализация наших экономических интересов - это наиболее трудная задача, требующая длительной кропотливой работы, настойчивости, а иногда, вероятно, принятия решительных мер.
Эта работа непосредственно ложится на Правление коллегии. Поэтому мы полагаем, что не нужны никакие ограничения состава Правления. Предстоит решение огромного количества проблем. Все, кто считает, что у него достаточно сил и энергии, кто пожертвует свободным временем, приглашается для участия в работе Правления. Методы, экономические и политические, которыми можно достигнуть поставленных целей, в общих чертах изложены в Уставе.

4. ПРОГРАММА "ГАРАНТИЯ КАЧЕСТВА".
Каковы же первоочередные направления приложения наших усилий? При строительстве любого здания, в первую очередь закладывают фундамент. Нашим основанием, естественно, является анестезиологическая практика. Поэтому, имея надежную опору, мы в дальнейшем будем способны реализовать, на первый взгляд, трудно осуществимые проекты.
Речь в данном случае идет о внедрении так называемой программы "Гарантии качества".
До недавнего времени, даже в развитых индустриальных странах, здравоохранение уделяло мало внимания регулярной оценке качества клинической практики и компетенции специалистов. Сейчас в большинстве западных стран правительственные органы и администрации лечебных учреждений требуют от медицинского штата проведение программ "гарантии качества". Сами врачи согласились, что реалистичная и эффективная система гарантии качества дает преимущества как пациентам, так и врачам. Деятельность в области гарантии качества предназначена для оптимизации анестезиологического пособия, которое получает пациент.
Концепция гарантии качества произошла из "контроля за качеством" в промышленности. Он был задуман, чтобы показать, что конечный продукт законченный, правильный и полностью работоспособный. "Продукт" анестезиологов - медицинская помощь, оказанная их пациентам. Это означает, что программа гарантии качества включает инспекцию и анализ проведенного пособия. При этом подтверждается, что оно является эффективным, безопасным и приводит к благоприятному исходу.
Хорошее или приемлемое качество пособия может варьировать от пациента к пациенту, завися от специфических потребностей. Тем не менее, современное определение качества пособия концентрируется вокруг пациента. Медицинская помощь, оказанная больному, должна увеличить вероятность желаемого исхода для больного и, одновременно, уменьшить возможность любого нежелательного исхода. Такая концепция оптимизированного исхода особенно применима к анестезиологии, т.к. хирургическая анестезия в большей степени облегчающая, чем терапевтическая. Это, естественно, привело к представлению среди медиков и остального населения, что анестезия специфически должна "во-первых, не вредить".
Прежде чем внедрить такую программу, необходимо осуществить несколько фундаментальных блоков внутри анестезиологической службы или на начальном этапе внутри Коллегии анестезиологов Карелии.

5. ПРОБЛЕМЫ СЕРТИФИКАЦИИ И РЕСЕРТИФИКАЦИИ.
Очень большое значение в настоящее время приобретают удостоверяющие и разрешающие документы. Во-первых, обязательным условием является наличие у практикующего анестезиолога или анестезиста полного комплекта документов, удостоверяющих его подготовку. Кроме того, внутри Коллегии мы должны внедрить систему периодической сертификации. Необходимость такого рода деятельности определяется следующим.
Каждому врачу в интересах населения требуется продолжать свое обучение, для того чтобы его практика содержала современные методы диагностики и лечения. Задачей первичной сертификации членов Коллегии с одной стороны является обеспечение гарантии населению и коллегам, что сертифицированный анестезиолог или анестезист оценен в результате экзаменационного процесса.
С другой стороны, повторная сертификация членов Коллегии необходима, как основание для того чтобы наша организация приняла на себя ответственность за своего участника в случае предъявления претензий на качество услуг и представляла его интересы во взаимоотношениях с администрацией, пациентами и даже в судебных органах. Кроме того, имеется еще ряд аргументов, таких как мотивация к продолжению образования, мотивация поддерживать стандарты практики, поддержание доверия населения к членам Коллегии.
Однако, принимая концепцию, нам необходимо решить некоторые вопросы. Как часто проводить повторную сертификацию? Каков механизм проведения экзамена? Как структурировать экзаменацию для анестезиологов, у которых практика ограничена специфической областью?
Большинство практически представляет процесс сертификации состоящим из двух главных компонентов. Во-первых, это обзор или отчет, который описывает современную практику сертифицируемого. Во-вторых, это объективный экзамен с помощью компьютера, включающий два типа вопросов. Одна группа будет оценивать, универсальные и непротиворечивые знания, а вторая группа специальные вопросы, касающиеся индивидуальной практики.
Хотелось бы подчеркнуть, что процесс ресертификации в первую очередь преследует образовательные цели. При обнаружении недостатков, обязательно должна иметься возможность дополнительного обучения, а не лишения права на практику. Основой ресертификации должны стать принятые стандарты анестезиологической практики. Заключительным этапом процесса планируется выдача документа, являющегося официальным признанием, что врач или анестезист в настоящее время имеет достаточный уровень практики, а качество его работы подтверждается профессиональной организацией, объединяющей большинство специалистов.

6. РАЗРАБОТКА СТАНДАРТОВ БЕЗОПАСНОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ.
Следующим фундаментальным условием внедрения программы гарантии качества в нашей специальности является наличие единой завершенной политики, процедурных нормативов и стандартов деятельности отделений анестезии и каждого члена Коллегии анестезиологов. Задачу Коллегии в этой области мы видим во всесторонней разработке, с учетом данных современной литературы, своего практического опыта и опыта других стран, пакета стандартов безопасной анестезиологической практики. Полагают, что данные документы должны охватывать на начальном этапе следующие аспекты нашей профессиональной деятельности:
- Права в анестезиологии.
- Обязанности в анестезиологии.
- Консультация перед анестезией и минимальный объем обследования.
- Протокол проверки анестезиологического оборудования перед анестезией.
- Карта анестезии.
- Рекомендуемый минимум оснащения и нормативы безопасной практики в операционной.
- Рекомендуемый минимум оснащения и нормативы ведения пациентов, восстанавливающихся после анестезии.
- Рекомендуемый минимум оснащения и нормативы безопасной практики в родильных отделениях.
- Рекомендуемый минимум оснащения и нормативы безопасной практики в стоматологических кабинетах.
- Рекомендуемый минимум оснащения и нормативы безопасной анестезиологической практики в рентгенологических отделениях.
- Принципы безопасной регионарной анестезии.
- Нормативы применения внутривенной седатации при диагностических и малых хирургических процедурах

Кроме того, важное значение приобретает разработка практических рекомендаций по действиям в экстренных ситуациях, эффективным мероприятиям в ответ на серьезные осложнения анестезии, а так же внедрение политики специальных протоколов, в которых указано, что все сотрудники отделения ознакомлены с такого рода процедурами.

7. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ГАРАНТИИ КАЧЕСТВЕННОГО АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ.
Теперь перейдем к основным элементам, которые должны быть охвачены деятельностью по гарантии качественного анестезиологического пособия. Лучше всего их сгруппировать в три категории: структура, процесс и исход (результат).
Классическим примером структурного элемента в анестезиологии является аппаратура. Очевидно, что анестезиологическая практика очень сильно зависит от оборудования, дополнительных принадлежностей и расходных материалов. Исходя из этого, мы должны уделять особенно серьезное внимание к такого рода вещам. Экспертной комиссии по аппаратуре необходимо разработать четкие, принципиальные критерии, согласно которым
- должен происходить отбор для приобретения определенного оборудования;
- определяются приоритеты и очередность в комплектовании отделений аппаратурой и инструментарием;
- осуществляется постоянное информирование анестезиологов о новых технологиях в нашей специальности и т.д.
Кроме этого, в рамках комиссии Коллегии, нам необходимо разработать и внедрить официальные протоколы проверки поступающего оборудования, а так же текущей ежедневной проверки наркозно-дыхательной и электронной аппаратуры. Внутри отделений должна быть установлена политика
- ежегодной официальной инспекции безопасности используемого оборудования согласно установленным критериям, принятым Коллегией;
- тщательного документированного ознакомления всех пользователей с новым оборудованием или расходными материалами.
Особенно хотелось бы подчеркнуть важность обязательного ведения документации на каждый сложный аппарат, включая полную "историю" - уход, обслуживание, проблемы, поломки. Такие записи могут особенно пригодиться в случаях неблагоприятного исхода для пациента в связи с использованием специфического оборудования.
Элемент процесса в анестезиологической практике в упрощенном виде означает как мы должны работать. В частности, Коллегии Анестезиологов Карелии необходимо, в результате коллективной работы экспертных комиссий, разработать и внедрить на уровне отдельных лечебных учреждений и в дальнейшем всей республики ряд четких нормативов, от которых ни при каких обстоятельствах нельзя отходить при плановых анестезиях. Исключением могут стать только непреодолимые ситуации при экстренных обезболиваниях с последующим письменным изложением причин в истории болезни пациента.

Каждый анестезиолог член Коллегии должен:
- обеспечить обязательный базовый мониторинг при всех анестезиях (стандарты мониторинга);
- потребовать полное, документально оформленное в истории болезни хирургическое обследование пациента, включая назначенное анестезиологом (права анестезиолога);
- должен обеспечить полную преднаркозную оценку с оформлением в истории болезни (обязанности анестезиолога, стандарты и рекомендации обследования перед анестезией);
- получить документированное "информированное согласие" на анестезию (официальная и юридически правомочная форма);
- описывать детали и течение каждой анестезии в истории болезни пациента (единая карта анестезии, стандартный протокол описания анестезии и рапорт перевода в профильное отделение);
- проводить послеоперационный осмотр с оценкой в истории болезни (стандартный протокол);
- требовать установления максимально допустимого числа плановых анестезий в день или предельное время плановой работы (нормативы нагрузки с учетом исследования влияния длительности работы анестезиолога в операционной на внимание и скорость реакции) и т.д.
Многие нормативы включают дополнительную документацию, которая приобретает все большую значимость в медицине в целом. Ни для кого не являются секретом юридические последствия игнорирование общеизвестного в медицинских кругах выражения " если вы не записали, то вы не сделали ". Другими словами, четкое документирование нашей работы, несомненно, будет решающим "плюсом" при разбирательствах в случаях претензий пациентов или администрации.
Кроме того, очевидно, что количество различных исков к медицинским работникам будет очень быстро расти, и не исключено, что в ближайшее время администрация лечебных учреждений будет отказываться расплачиваться за наши ошибки, которых к сожалению не избежать.
Исследование исходов анестезии в настоящее время получает все возрастающее значение. Вследствие того, что оперативная анестезия, как уже упоминалось, является больше облегчающей, чем терапевтической процедурой, исход определяется чаще всего, как наличие или отсутствие осложнений.
В этом вопросе нам нужно выработать единый четкий подход. С точки зрения внедрения программы качества требуется разработка конкретного перечня "индикаторов" исхода в виде стандартной формы сообщения об "осложнении" связанном с анестезией или об "инциденте" во время анестезии.
Практически это осуществляется следующим образом. В каждом отделении анестезии избирается координатор по программе гарантии качества. На начальном этапе часто это заведующий отделением, затем после отработки программы назначается ответственный. Координаторы составляют основу комитета экспертов по "Гарантии качества".
В задачи комитета должны входить:
- отбор "индикаторов" исхода;
- объединение "индикаторов" в единую форму сообщения об осложнении/инциденте, пригодного для анализа (обязательное требование к такой форме - анонимность);
- разработка механизмов сбора данных;
- установка механизмов кодирования этих форм и разработка программы для компьютерной обработки данных;
- установка критериев оценки, т. е. ожидаемых или допустимых частот появления тех или иных "индикаторов" (осложнений);
- после тщательного анализа данных результаты должны регулярно с определенной частотой (раз в год) доводиться до всех членов Коллегии;
- на основе анализа разрабатывать мероприятия по изменению в организации или практики в анестезиологии.

Очевидно, что внедрение изложенной программы может привести к появлению и других благоприятных для нас следствий:
- оптимизация медицинской помощи;
- данные статистики и другой информации могут быть очень ценными при обсуждении бюджета анестезиологических отделений и составлении заявок на базе этих данных;
- при разумном использовании этих данных можно улучшить оснащение и штаты отделений;
- можно потребовать пересмотреть свой рейтинг (степень квалификации) и соответственно заработную плату.

8. ПРОБЛЕМА НАШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ИМИДЖА.
Следующее из первоочередных направлений нашей деятельности, на котором необходимо сконцентрировать усилия, это проблема нашего профессионального имиджа. Мы должны гордиться нашей профессией. Благодаря нашей специальности, стало возможным успешное проведение оперативных вмешательств, которые ранее были просто невозможны. Смертность, вызванная анестезией почти отсутствует, а частота осложнений, напрямую связанных с обезболиванием, значительно уменьшилась.
Однако, несмотря на это, необходимо отметить, что в настоящее время престиж нашей специальности значительно уступает нашим коллегам хирургам и терапевтам. Надо признать факт, что анестезиология имеет проблему имиджа. В чем же она реально заключается?
Во-первых, население очень мало знает и понимает о сложностях в подготовке квалифицированного анестезиолога или анестезиста, о трудностях повседневной практики и о том уровне ответственности, которую мы несем в процессе лечения больного. По некоторым данным литературы только 60-80 % пациентов знают, что анестезиолог это врач, и менее половины больных помнят имя их анестезиолога.
Во-вторых, наши коллеги хирурги и даже некоторые анестезиологи все еще считают нашу специальность вспомогательной и не очень привлекательной. При финансировании и оснащении отделений анестезиологии так как же уделяется меньше внимания, чем хирургическим отделениям. При платных услугах оплата работы анестезиологической бригады, как правило, производится исключительно по усмотрению хирурга.
Причинами в становлении такого имиджа стали с одной стороны отсутствие осознания самой проблемы формирования престижа нашей специальности, а с другой стороны ряд объективных причин. В своей практике мы отодвинуты от прямых взаимоотношений врач- больной, т.е. не являемся лечащими врачами. Кроме того, в отношениях с больным чаще всего мы сталкиваемся с чувством страха и опасения, а не доверия и расположения, присущего традиционным взаимоотношениям между больным и врачом. Основная работа анестезиолога происходит, когда пациент находится в бессознательном состоянии.
Тем не менее, если мы желаем дальнейшего продвижения нашей специальности и поднятия своего материального уровня, необходимо изменить свой имидж. Хотя этот процесс в основном пассивный и требующий определенного времени, он может и должен быть ускорен. Обязательными условиями успешного решения этой проблемы является четкое осознание ее важности и слаженная совместная работа в одном направлении.

Существует несколько соображений о том как повысить престиж нашей специальности:
1. Продолжать обеспечивать для наших пациентов благоприятный исход анестезии.
2. Больные, хирурги, администраторы и остальное население в первую очередь ожидают от нас качественного исполнения проводимых нами процедур. Это необходимо обеспечить. Помочь в этом должна представленная программа гарантии качества.
3. Поддержание позитивного представления о нашей практике.
4. Любые даже негативные данные, касающиеся летальности или осложнений, могут быть аккуратно представлены в виде позитивных диаграмм или показателей успеха. Кроме того коллегия анестезиологов должна активно пропагандировать достижения нашей специальности. Обязательно должна быть устранена практика, разрушающая имидж анестезиолога (чтение в операционной, игнорирование консультаций, непосещение пациентов после наркоза и т.д.).
5. Проведение исследования "рынка" наших услуг.
6. Необходимо провести изучение того, что ожидают от нас пациенты, хирурги и администраторы. Затем нужно по возможности удовлетворить и даже попытаться превысить их потребности. Это основа любой индустрии услуг.
7. Увеличение активности вне операционной.
8. Хотя большинство из нас достаточно удовлетворяет окружение операционной, тем не менее наш престиж среди населения и коллег значительно повысится при взаимоотношениях с больными, которые находятся в сознании. Такие направления как акушерская аналгезия, лечение болевых синдромов, послеоперационное обезболивание, амбулаторная анестезия и т. д. послужат демонстрации спектра компетентности нашей специальности.
9. Расширение и углубление представлений пациентов о нашей специальности.
10. С одной стороны необходимо изучать отношение населения к нашей специальности, а с другой стороны нужно больше информировать больных о роли анестезиолога во время пред - и послеоперационных посещений. Этому могут помочь специальные информационные буклеты, брошюры, памятки и т.д.