«Утверждаю»
Главный врач  ГКПЦ
Николаев С.В.
ОМСКИЙ ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР 

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ОПЕРАЦИИ, АНЕСТЕЗИИ И ДРУГИХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Я, _____________________________________________________________(ФИО полностью)

Паспорт _______№_____________выдан_________________________________________

Мать, отец, законный представитель ребенка _____________________________________ 
                              нужное  подчеркнуть                                                                                  фамилия  по справке о рождении
«______» _________________200___г.,

будучи полностью осведомлен(а) о заболевании и степени тяжести нашего ребенка, руководствуюсь своей совестью и правами пациента, предусмотренными статьями 30-34 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», а также статьями 18, 20, 21, 22, 28 и 41 Конституции РФ, настоящим выражаю свое согласие на применяемое к нашему ребенку:
1)	медицинское вмешательство и другое квалифицированное медицинское лечение;
2)	проведение анестезии, а также различных методов обезболивания; 
3)	трансфузия крови, ее компонентов (в случае крайней необходимости);
4)	оперативное вмешательство (спиномозговая пункция с лечебной и диагностической целью, катетеризация подключичной и бедренной вены, проведение «инфузионной магистрали», плевральная пункция).
Я осознаю, что никто не может дать мне полной гарантии и уверенности в результатах лечения. Я знаю, что тяжесть настоящего заболевания может привести к различным осложнениям и инвалидизации ребенка. В случаях возникновения осложнений я согласен(а) на применение для лечения нашего ребенка необходимых процедур и оборудования.
Моя подпись ниже удостоверяет, что:
1.	Я ознакомлен(а) и согласен(а) с вышеуказанным.
2.	Я осведомлен(а) о заболевании моего ребенка.
3.	Характер предстоящей операции должным образом объяснен мне лечащим врачом моего ребенка и что я получил(а) всю интересующую информацию.
4.	Я могу получить копию этого документа по моему требованию.

Дата_________________                                          Подпись___________________ 
Данный документ является неотъемлемой частью истории болезни