ПРИМЕНЕНИЕ Exosurf neonatal  В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДИСТРЕСС-СИНДРОМА НОВОРОЖДЕННЫХ

Т. М. Еркулова, Л. В. Андреева, М. П. Швец (г. Петрозаводск, Республиканский Перинатальный центр)

Наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности остается респираторный дистресс синдром (РДС). Он развивается у 20 % недоношенных новорожденных, а у детей родившихся до 28 недель гестации, эта цифра достигает 80% [2 c 10].

До сих пор общая смертность детей с РДС достигает 25%. Концепция о том, что основу развития РДС у новорожденных составляют структурно-функциональная незрелость легких и системы сурфактанта (его дефицит или дефект продукции, усиленная инактивация или деградация), в настоящее время остается ведущей, и её позиции укрепились после того, как появились данные об успешном применении экзогенного сурфактанта [2 c 13-14].

Сурфактант синтезируется альвеолярными эпителиальными клетками II типа и безволосковыми бронхиолярными клетками (клетками Клара). Выработка его начинается у плода с 20-24 недели внутриутробного развития. Особенно интенсивный выброс сурфактанта происходит в момент родов, что способствует первичному расправлению легких.

Естественный сурфактант - это мономолекулярный слой на поверхности раздела между эпителием и воздухом, в котором различают две зоны: поверхностную - "ламелярную" и глубокую хлопьевидную, названную "гипофазой". Последняя, содержит липиды, белки, полисахариды, глюкозаминогликозиды, глюкозу, галактозу, фруктозу и воду в связанном состоянии. Существует непрерывный обменмолекулами между поверхностной фазой слоя сурфактанта и гипофазой в процессе легочной вентиляции.

Естественный сурфактант представляет собой сложную комбинацию фосфолипидов - 85%. Основными липидами являются фосфатидилхолин и фосфотидилглицерол. 5% приходится на нейтральные липиды, 10%- составляют белки апопротеины.

Сурфактант выполняет следующие функции: препятствует спадению альвеол на выдохе; защищает легкие от эпителиальных повреждений и способствует мукоцилиарному клиренсу; обладает бактерицидной активностью против "Гр+" микробов и стимулирует макрофагальную реакцию легких; участвует в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол, препятствует развитию отека легких; период полураспада сурфактанта составляет 10-20 часов.

При неадекватном количестве эндогенного сурфактанта требуется увеличение инспираторного давления и работы дыхания с тем, чтобы с каждым вдохом вновь расправлять спавшиеся альвеолы и обеспечивать адекватный газообмен. По мере того, как ребенок устает, развивается прогрессирующая дыхательная недостаточность. В конечном итоге у больных с РДС развивается тяжелая гипоксемия, гипоксия, гиперкапния, смешанный ацидоз и другие обменные нарушения: легочная гипертензия и системная гипотензия, нарушения микроциркуляции, периферические отеки, т.е. явления шока (с компенсированной или декомпенсированной рассеянной внутрисосудистой коагуляцией), мышечная гипотония, расстройства функционального состояния головного мозга, сердечная недостаточность, температурная нестабильность и склонность к охлаждению, функциональная кишечная непроходимость [1 c14].

В настоящее время, благодаря значительным достижениям неонатологии за последние десятилетия большая часть детей с РДС как правило выживает, но выживание не означает окончательную победу: интенсивная терапия, включая аппаратную ИВЛ и дополнительную оксигенацию, не лишена опасных последствий. Среди наиболее частых осложнений у недоношенных детей с РДС отмечаются пневмоторакс, интерстициальная эмфизема легких, пневмомедиастинум, функционирующий артериальный проток, некротизирующий энтероколит, кровоизлияния в желудочки головного мозга и бронхо-легочную дисплазию [1 c20].

Бронхо-легочная дисплазия развивается у недоношенных детей с РДС подвергнутых в течении продолжительного времени аппаратной ИВЛ и высоких концентраций кислорода. 40% выживших детей с бронхо-легочной дисплазией в течении первого года жизни могут погибнуть от таких осложнений, как дыхательная недостаточность, сепсис или легочное сердце [1 c21].

После того, как в 1959 году было установлено, что основным патогенетическим фактором в развитии РДС является дефицит в легких сурфактанта, начались интенсивные исследования сурфактантной заместительной терапии РДС [2 c 104].

Первый успешный клинический результат был достигнут в 1980 году при применении однократной эндотрахеальной дозы полусинтетического сурфактанта, выделенного из легких теленка [1 c 23]. С тех пор были получены обнадеживающие результаты со следующими категориями сурфактантных препаратов: естественные сурфактанты, выделенные из человеческой амниотической жидкости, аспирированной во время проведения операции кесарева сечения при доношенной беременности; естественные препараты из измельченных легких телят и поросят; полусинтетические смеси изизмельченных легких теленка с синтетическим сурфактантным фосфолипидом - кольфосерилом пальмитатом; полностью синтетические препараты, содержащие смесь кольфосерила пальмитата, дисперсных и эмульгирующих веществ.

Все препараты имеют свои положительные и отрицательные качества. Так экстракты из легких телят и свиней вызывают беспокойство по поводу потенциального риска развития иммунологических реакций на инородный белок и инфекции. При применении человеческого сурфактанта получен наибольший эффект при лечении РДС, однако только для лечения одного ребенка, требуется амниотическая жидкость полученная от десяти операций кесарева сечения. Такая технология является очень дорогостоящей и повышается риск передачи вируса СПИДа, цитомегаловируса и вирусов герпеса [1 c 23]. Поэтому перспективным направлением является применение синтетических сурфактантных препаратов, хотя эти препараты по эффективности пока уступают естественным. К синтетическим препаратам относится "Exosurf neonatal", препарат фирмы Wellcom, Великобритания. В мае 1994 года, после проведения клинических испытаний, зарегистрирован в России, и в настоящее время остается единственным экзогенным сурфактантом, который получил регистрационное удостоверение у нас в стране, и может быть использован в клинической практике.

В результате лечения более 7700 новорожденных более чем в 400 клиниках, были отмечены преимущества эндотрахеального применения экзосурфа, таких как: снижение смертности при РДС; снижение младенческой смертности от любой причины; увеличение показателя выживаемости без бронхо-легочной дисплазии; снижение частоты возникновения синдромов утечки воздуха из легких; снижение степени тяжести РДС.

"Exosurf neonatal" выпускается в картонных упаковках содержащих два флакона: один со стерильным порошком "Exosurf neonatal", второй с водой для инъекций - 8 мл, а также набор адаптеров различных диаметров с боковыми отверстиями. Экзосурф можно применять, как для лечения РДС по жизненным показаниям, так и с профилактической целью у недоношенных и незрелых детей с высоким риском развития РДС.

С профилактической целью применение "Exosurf neonatal" показано:

  1. недоношенным детям с весом менее 1350 г. и риском развития РДС
  2. новорожденным с весом болеее 1350 г. с подтвержденной объективными методами незрелостью легких

С профилактической целью "Exosurf neonatal" следует вводить в первые два часа жизни.

Лечение "Exosurf neonatal" показано новорожденным с клинически-рентгенологическим подтверждением диагноза РДС, которые находятся на аппаратной ИВЛ через эндотрахеальную трубку. С лечебной целью "Exosurf neonatal" вводиться в возрасте от 2 до 24 часов.

Важным условием применения препарата является то, что и в первом и во втором случае ребенок должен быть интубирован, и ему должна проводиться ИВЛ.

Материалы и методы исследования.

В Республиканском Перинатальном центре "Exosurf neonatal" применяется с октября 1995 года. За период с октября 1995 года по 1998 год препарат был введен 28 новорожденным. Вес тела этих детей при рождении колебался от 1050 до 2650 гр., гестационный возраст от 28 до 35 недель.

"Exosurf neonatal" в Республиканском Перинатальном центре применялся только с лечебной целью у новорожденных с установленным диагнозом РДС.

Критериями исключения для введения "Exosurf neonatal" были:

  1. врожденные пороки развития
  2. тяжелая форма гемолитической болезни
  3. очевидные признаки внутриутробной инфекции
  4. любая другая легочная или внелегочная патология, которая может привести к расстройствам дыхания в ранний неонатальный период

Первую дозу "Exosurf neonatal" вводили в первые три часа жизни ребенка, после клинического и рентгенологического обследования. Непосредственно перед введением "Exosurf neonatal" проводилась аспирация мокроты из трахеи и эндотрахеальной трубки. Суспензию препарата в дозе 5 мл/кг вводили через боковое отверстие специального адаптера для эндотрахеальной трубки без разгерметизации дыхательного контура и прерывания ИВЛ. Общая продолжительность введения не превышала 30 минут. При введении первой половины дозы, ребенка укладывали в полоборота на правый бок, при введении второй половины дозы в полоборота на левый бок. Во время введения препарата тщательно контролировали состояние новорожденного. После завершения введения препарата в течении 2-3 часов санация трахеи не проводилась. Повторную дозу "Exosurf neonatal"вводили в том же объеме через 12 часов. Контрольную группу составили так же 28 новорожденных, лечившихся в тех же условиях, но без применения экзогенного сурфактанта (II группа).

У детей I группы, на фоне введения "Exosurf neonatal":

  • отмечалась нормализация КОС в течении 6-8 часов после введения препарата
  • к концу первых, началу вторых суток удавалось снизить концентрацию кислорода со 100% до 30-40%
  • на вторые сутки отмечалось снижение пикового давления на вдохе
  • дети переводились на вспомогательную вентиляцию легкий на 2-3 сутки
  • экстубация и перевод на самостоятельное дыхание производился на 4-5 сутки

На второй этап выхаживания, в отделение недоношенных детей Детской Республиканской больницы, были переведены двадцать человек. Восемь человек были переведены в отделение ИТАР Детской Республиканской больницы, при продолжающейся ИВЛ, у этих детей имела место сочетанная патология. Бронхо-легочная дисплазия развилась у 1 ребенка.

У детей контрольной группы вышеуказанные параметры значительно отличались от соответствующих показателей детей первой группы:

  • нормализация КОС наблюдалась к концу первых, началу вторых суток
  • снизить концентрацию кислорода со 100% до 50-60% удавалось только к концу третьих суток
  • снизить пиковое давление на вдохе удавалось к 6-7 суткам
  • перевод на вспомогательную ИВЛ осуществлялся на 7 сутки и позже
  • экстубация и перевод на самостоятельное дыхание были возможны только на 8 сутки и позже

Четырнадцать детей из этой группы были переведены в отделение ИТАР Детской Республиканской больницы при продолжающейся ИВЛ. У пяти из них развилась бронхо-легочная дисплазия.

Выводы

Эндотрахеальное введение препарата улучшало оксигенацию и вентиляцию уже в первые часы после применения 1 дозы.

  1. Быстрое снижение параметров ИВЛ после введения "Exosurf neonatal" является профилактикой баротравмы легких
  2. Отмечается некоторое уменьшение частоты возникновения бронхо-легочной дисплазии у детей в группе, где вводился "Exosurf neonatal"
  3. "Exosurf neonatal" облегчает течение РДС у детей с сочетанной патологией, в результате уменьшения гипоксии
  4. Применение "Exosurf neonatal" в комплексной интенсивной терапии новорожденных с РДС позволило значительно снизить общую летальность новорожденных к 7 дню

Хотя "Exosurf neonatal" является дорогим препаратом, но его использование с лечебной целью приводит к снижению общей стоимости лечения, и самое важное позволяет примерно на треть снизить смертность и частоту осложнений при лечении наиболее тяжелых форм РДС у недоношенных детей.

Литература.

  1. Синтетический легочный сурфактант для лечения РДСН. пер. с англ. под редакцией Foundation, Wellcom-1994, с. 48
  2. Миленин О. Б., Гребеников В.А., Рюмина. И.И. Респираторный дистресс-синдром новорожденных.- М.: 1995. c. 136
  3. Принципы ведения новорожденных с РДС: Методические рекомендации.// Под редакцией проф. Н. Н. Володина.- Москва, 1997.- 1т с.65
  4. Шабалов Н. П. Неонаталогия.- Санкт-Петербург - 1995. 1 том с. 394-495;
  5. Неонаталогия: пер. с англ // под ред. П. Гамелла, М. Д. Каннитам М: Медицина, 1995.-c. 458-495:.
  6. Краткое руководство по неонатологии: пер. с англ.// под редакцией П. Флеминга, Б. Синделя 1994,- с.109-130.

- назад

© Design by "Открытый контур"
обследования в Баден-Бадене www.med-navigator.com/cure/CheckU/
Hosted by uCoz