Вопросы проводниковой анестезии, особенно методики и техническое исполнение, в литературе освещёны достаточно разношерстно, а в литературе стран СНГ и совсем по касательной. У нас в науке, как и в политике, при смене очередного главы государства все, что он до этого делал, сразу отбрасывается и отвергается. Так случилось и с бурно разрабатываемой в своё время местной анестезией. Поэтому в последующие годы в программе подготовки анестезиологов в качестве исторической справки вспоминалось о местной анестезии, как таковой, с незначительным акцентом на перидуральной и спинальной анестезиях. Этот акцент подразумевал, как и куда засунуть иглу, а методика проведения анестезии давалась по принципу "догадайся сам". Приехав работать в отсталую африканскую страну, я этот принцип стал познавать, как говорится, "на собственной шкуре". Не подумайте, что начал с нулевого варианта, делал и раньше на энтузиазме перидуральную и спинальную анестезию. Но у нас много но: во-первых, на тебя в это время смотрели, почти как на каннибала, а во-вторых, требуется согласие больного. На счёт этого в Африке легче, решил - делаешь. Нет не потому, что у них безмерная вера во врачебную мудрость, а всё дело в пальме.… У нас то конечно в любой прессе типа журнала "Здоровье" стараются довести до обывателя все премудрости медицинской науки, в большинстве случаев люди, которые сами эти премудрости прочитали в другой такой же прессе …

Немного в качестве лирического отступления о специфике работы в моей клинике. Подготовка местных мозамбиканских техников-анестезистов, как и техников-хирургов (средний персонал), заключается в том, что они умеют делать многое, но при этом такие мелочи, как анатомия и фармакология с фармакодинамикой, и всё остальное, не учитываются. Вот где понимаешь, что оперировать воистину можно научить медведя или обезьяну, не всё ли равно. Не подумайте что, это сказано в обиду хирургам, или с расистским подтекстом. Но техник, который имеет познания в анатомии, как первоклассник в высшей математике, тем не менее, делает, к примеру, кесарское сечение в пределах 30-40 мин. Вот в таких специфических условиях африканской медицины и набирался я опыта в регионарной анестезии.

Хочу поделиться некоторыми нюансами применяемых мной методик регионарной анестезии. Буду это делать в форме писем коллегам из африканской глубинки. Начну с блокады плечевого сплетения. Не буду углубляться в теоретические дебри, потому, что для ищущего специалиста достаточно знать, что это ищется не в учебниках астрономии, и он всегда найдёт всё, что ему нужно. Хотя, что такое плечевое сплетение, напомню (смотри рисунок).

Единственный момент, который хочу напомнить, относительно обезболивания сплетений, в частности это касается плечевого, - Winnie акцентировал наше внимание на том, что сплетения находятся в общем фасциальном влагалище. И поэтому разные методики введения анестетика в одно и тоже образование с применением нескольких вколов, да под разными углами, по меньшей мере нерациональны, если не сказать больше…

Я постараюсь со своей колокольни рассказать, как это делать, по принципу "читай и делай". Начнём с шеи и закончим "ногтями"…

Первые две методики межлестничного блока того же Winnie.

Первая методика.

Показания: операции на всей протяжённости верхней конечности. Вправление вывиха плеча - рекомендую. При операциях на плечевом суставе, лопаточной области и ключице иногда требуется добавочное обезболивание лопаточноного нерва и поверхностных веток цервикального сплетения (читай далее).

Я не буду останавливаться на противопоказаниях, осложнениях, побочных эфектах, это всё очень хорошо освещено у теоретиков в форме страшилок. Не пугайтесь, дерзайте.

Ориентиром служит грудиноключичнососцевидная мышца, которая в большинстве случаев хорошо контурируется. Если у больного согласно популярному литературному выражению имеет место "бычья шея", то и на лом есть приём - попросите больного поднять голову из положения лёжа, при этом создавая незначительное сопротивление, придерживая за лоб. Определили, а теперь не забудьте попросить больного расслабиться. Соскальзывая указательным пальцем с заднего края выше указанной мышцы на уровне перстневидного хряща, вы попадёте прямо в межлестничный промежуток.

Аккуратно его пропальпируйте, в лучшем случае под пальцами вы прочувствуете "нервные тяжи", а вот что нужно найти обязательно, то это поперечный отросток 6 шейного позвонка. Возможно, не такая ясная картина вырисуется с первого раза, но и на этот лом также есть приём. Во-первых, для плавной поступи по стезе проводниковой анестезии первых больных нужно подбирать, а не хватать "что попало". Имеется ввиду анатомически наглядные экземпляры. Во-вторых, искусству "прощупать что нужно", можно научиться на любом больном, находящимся под общей анестезией. Релаксация - ваш партнёр в данном случае….И так нашли, что искали. Не убирая указательный палец левой руки с поперечного отростка 6 шейного позвонка, делаете, через внутрикожную папулу естественно, вкол иглы перпендикулярно коже в намеченном направлении. Не исключено, что по ходу иглы сразу будет иметь место желанная парестезия. Если нет, то упираемся в этот костный ориентир. Следует заметить, что для больных без сознания - это пункт номер один. Подтверждения ощущения парестезии Вы у них никогда не добьётесь, как в прочем и я у большинства мозамбиканцев, говорящих на языке первобытного строя. Затем оттягиваем немножко иглу на себя и меняем направление: вниз - градусов 25-30 от перпендикулярной оси и кзади в таком же угловом диапазоне. Вводим анестетик, количество которого очень вариабельно в зависимости от зоны операции и колеблется в пределах от 20 до 40 мл. Известную аналогию можно провести с перидуральной анестезией. Для распространения анестетика в дистальном направлении большим пальцем создаёте давление приблизительно в области 3 шейного позвонка во время введения анестетика. Потом зону, где Вы ввели такое количество раствора, тщательно массажируете, не забывая при этом также дистального направления. Ближайший эффект от Ваших усилий наступит спустя 25-30 минут, а конечный в зависимости от количества больных и вашего рвения. Методика очень проста, а самое главное, не омрачена умопомрачительными и ужасающими осложнениями.

Сразу хочу оговориться, что все (в большей мере), что я буду излагать по данному вопросу, мне пришлось постичь за этих шесть лет пребывания в Мозамбике и потому, мне очень интересно мнение более ушлых специалистов в этом направлении. Давайте дискутировать господа, а не только слушать и читать то, что нам преподносят сверху.

Сразу же обещанное добавочное обезболивание при операциях на ключице. Начиная от уровня 3 шейного позвонка по заднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы, уверенным шагом идёт подкожная инфильтрация до югулярной впадины.

Еще одну подкожную инфильтрацию, которую нужно обязательно делать при всех методиках обезболивания плечевого спетения. От края медиальной головки бицепса до медиальной головки трицепса на уровне прикрепления большой грудной мышцы. Эта хитрая штука блокирует реберно-мышечные ветви, которые почему-то забрели с грудной клетки на верхнюю конечность. Не забывайте об этом.

Вторая методика того же автора.

Ориентиры те же. Игла вводится с вершины межлестничного промежутка сверху вниз (но не кзади) параллельно оси шеи по направлению к первому ребру и мимо указательного пальца левой руки, который прикрывает хорошо пульсирующую подключичную артерию. Суть в том, что в этом направлении вход в фасциальное влагалище получается более широкий (рис. В), а не поперечный как в первом случае (рис.А). Легко удаётся поймать желанную парестезию и буквально на глазах рука пациента становиться всё тяжелее и тяжелее. Очень нравится мне эта методика. Один классический недостаток, что не всегда под руками имеется игла минимум на один сантиметр длиннее обычной внутримышечной, которая используется в первом случае. Хотя в некоторых пациентов годится и эта. Как говорят поляки "вшистко залежэ як лежэ".

Вот первый штрих моего повествования. Если Вы считаете, что это Вам пригодится и поможет, то будем потихоньку опускаться к ногтям. Жду Ваших отзывов и дискуссии.