Учебно-методическое пособие для медицинских сестер палат интенсивной терапии и реанимации новорожденных
ОМСК-2002

Авторы:

А.Ю. Смагин - сотрудник Омского городского клинического перинатального центра, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации новорожденных;
Л.Э. Смагина - сотрудник родильного дома №5 г. Омска, врач-неонатолог;
И.О. Мельне - зав. отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных Омского ГКПЦ;
С.А. Голавский - зав. отделением реанимации Омской областной детской клинической больницы;
И.Н. Астафурова - старшая медицинская сестра отделения реанимации новорожденных Омского ГКПЦ.

Рекомендовано к изданию учебно-методической комиссией педиатрического факультета ОГМА (председатель - проф. Л.А. Кривцова).

Рецензент - д.м.н., проф. кафедры хирургии детского возраста с курсом анестезиологии и реанимации ОГМА А.К. Чернышев

В методическом пособии отражены вопросы современного состояния ухода за новорожденными, которые требуют респираторного обеспечения, а также основные направления ранней диагностики патологических и критических состояний детей раннего неонатального возраста. Приведены алгоритмы на уровне интенсивной терапии и реанимации новорожденных. Отмечены моменты осложнений и некоторые особенности, встречающиеся на неонатальном этапе.

Ответственный за выпуск - А.Ю. Смагин

Сокращения.

АД - артериальное давление;
БЛД - бронхолегочная дисплазия;
ВУИ - внутриутробная инфекция;
ВДП - верхние дыхательные пути;
ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние;
ВВЛ - вспомогательная вентиляция легких;
ГКПЦ - городской клинический перинатальный центр;
ЖП - жидкость поддержания
ЖПП - жидкость патологических потерь
ЖД - жидкость дефицита
ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких;
ИТ - интенсивная терапия;
КОС - кислотно-основной состав крови;
МВЛ - механическая вентиляция легких;
ОНМТ - очень низкая масса тела;
ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция;
ОЦК - объём циркулирующей крови;
ПЭП - парэнтеральное питание;
ППД - постоянное положительное давление;
ПФК - персистирующие фетальные коммуникации;
РДС - респираторный дистресс-синдром;
ССН - сердечно-сосудистая недостаточность;
ТБД - трахеобронхиальное дерево;
ФАП - функционирующий артериальный проток;
СДППД -дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях;
FiO2 - фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси;
MAP - среднее давление в дыхательных путях;
PaO2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови;
PaCO2 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови;
PEEP - давление в конце выдоха;
PIP - пиковое давление на вдохе;
RR - частота дыхательных циклов вентиляции;
SaO2 - насыщение артериальной крови кислородом;
Tin - время аппаратного вдоха вентилятора.

ПРЕДИСЛОВИЕ

В лечении критических состояний в современной неонатологии основу главных достижений составляет терапия дыхательной недостаточности. Дыхательная недостаточность является главной причиной смертности новорожденных, и потому ее профилактика и лечение остается важнейшей задачей здравоохранения. Последние 25 лет ознаменовались большим прогрессом в понимании причин возникновения нарушения дыхания, а современные, опирающиеся на эти знания, методы лечения дают шанс спасти приблизительно 75-94% новорожденных с дыхательной недостаточностью и массой тела свыше 1000 грамм, и 70-80% пациентов с массой тела 501-999 грамм. Хочется отметить, что в Западных странах третью часть ОРИТ новорожденных составляет контингент младенцев с массой тела 750 - 1000 г., а в России, это 1000-1500 гр.. Поэтому можно прогнозировать нарастание актуальности данной проблемы (по мере уменьшения смертности недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, прежде всего, за счет улучшения реанимационной и, конечно, респираторной помощи).

1 Глава. Визуальный контроль

Одним из самых важных методов контроля за витальными функциями больного является визуальный контроль, и знание нормы и патологии будет являться основой для успешной практики медицинского работника, работающего в области неонатологии. Ниже перечислены переходные, физиологические и патологические состояния новорожденного.

1.1 Переходные состояния кожного покрова

- Сыровидная смазка (vernix caseosa)
- Неонатальная эритема (erythema neonatorum)
- Токсическая эритема (erythema toxicum)
- Физиологическая желтуха (icterus physiologicus neonatorum)
- Монголоидные пятна

1.2 Переходные состояния функциональные

- Физиологическое падение массы
- Физиологическая гипертермия
- Мочекислый инфаркт почек
- Половой криз (нагрубание грудных желез, вагинальные кровотечения)
- Меконий

1.3 Патологические состояния кожного покрова

- Отеки (oedema neonatorum)
- Склерема (sclerema neonatorum)
- Склеродема(scleroedema neonatorum)
- Молочница
- Адипонекроз
- Плетора
- Иктеричность (гипербилирубинемия)
- Бледность
- Цианоз центральный
- Цианоз периферический
- Акроцианоз
- Экхимоз (ecchymosus)
- Петехия (petehia)
- Симптом "Арлекина"
- Мраморный рисунок
- Гемангиомы
- Некрозы, пролежни, абсцессы и др.

2 Глава. Регуляция температуры

2.1 Механизмы потерь тепла

A. Радиация - это потеря тепла новорожденным из-за более холодных предметов в палате.
B. Кондукция - это прямая потеря тепла новорожденным, переходящая на поверхность, с которой он контактирует.
C. Конвекция - это потеря тепла новорожденным непосредственно в окружающую среду.
D. Испарение - это потеря тепла новорожденным с испарением влаги с его кожного покрова.
Из этого следует, что очень важно держать новорожденного теплым и сухим с целью предотвращения потерь тепла и последствий этого. Поэтому необходимо поддерживать нейтральную температуру окружающей среды, при которой для сохранения нормальной температуры тела у ребенка требуется минимальный уровень потребления кислорода и метаболизма.
ПОМНИ! Также как и переохлаждение, опасно и перегревание. При увеличении температуры тела до 37,20С, потребление кислорода возрастает на 6%, а при снижении до 35,90С, потребление кислорода также увеличивается, но уже на 10%.
Потеря тепла новорожденным с массой тела менее 1000 гр., равносильна потере жизни!

2.2 Температурный режим

Температурный режим зависит от массы тела, возраста, тяжести состояния: чем ниже масса тела и меньше возраст, тем тяжелее состояние, и тем большую температуру окружающей среды необходимо поддерживать.
Нормальная температура кожи у новорожденного 36.5-36.70С (ректальная - 37.00С).
До извлечения из кувеза температуру в нем снизить до 320С. Увлажнение необходимо создавать только у новорожденных с массой тела < 1250 гр. В возрасте старше 7 дней его лучше убрать (риск госпитальной флоры). Если ребенок был долго охлажден, то при его согревании разница в температуре тела и кувеза не должна превышать 1-1,50С, так как это может привести к повышению потребности в кислороде. Согревать медленно, с постоянным измерением температуры каждые 15 мин. в течение 2-х часов.
Температурный режим кувеза должен быть на 0,50С выше режима, при котором поддерживается нормальная температура ребенка (см. табл. 1). Для уменьшения радиационной отдачи тепла необходимо, чтобы стенки кувеза были на 1-20С больше, чем температура внутри инкубатора.

Таблица 1. Температурный режим кувеза в зависимости от массы тела ребенка

Нельзя:

- ставить кувез вблизи холодных стен (не ближе чем 50 см),
- направлять поток воздуха из кондиционера на кувез,
- надолго открывать стенку кувеза.

Необходимо:

- стенку инкубатора, обращенную к холодной стене завесить экраном,
- подогреть стенки инкубатора источником лучистого тепла,
- закрыть ребенка дополнительным экраном (пеленка, фольга, полиэтилен),
- пеленать в согретые пеленки,
- работать с новорожденным через окошки,
- согревать руки и фонендоскоп перед осмотром.

3 Глава. Респираторное обеспечение

3.1 Оксигенотерапия

ВНИМАНИЕ!

- При проведении любого вида оксигенотерапии обязательно увлажнение и согревание газовой смеси!
- Обязательно освобождать шланги увлажнителя от конденсата!
- Не сливать конденсат из шлангов в камеру увлажнителя!

3.2 Носовой катетер.

Глубина носового катетера измеряется от начала носовых ходов до козелка уха. Следует избегать потока, более 1 л/мин, и применять у детей младше 1 недели.
Изменения концентрации кислорода, в зависимости от потока газовой смеси при подаче через носовой катетер, представлены в табл. 2.

Преимущества:

- более тесный контакт с ребенком,
- облегчает работу с пациентом,
- новорожденному легче двигаться и сосать из соски.

Недостатки:

- не позволяет поддерживать точную концентрацию кислородовоздушной смеси,
- вызывает беспокойство ребенка, повышение саливации,
- вызывает местные реакции, а также травму слизистых оболочек носовых ходов.

Таблица 2 Концентрации кислорода, в зависимости от потока газовой смеси

Таблица 3 Процентная концентрация О2 в зависимости от потока кислородовоздушной смеси

ВНИМАНИЕ! Поток кислородовоздушной смеси не должен быть направлен в лицо ребенка

Преимущества:

- эффективность метода у любого контингента детей,
- возможность контролировать концентрацию кислородовоздушной смеси.

Недостатки:

- затрудняет уход за ребенком,
- неудобство при контакте с пластиком,
- при длительной оксигенотерапии повышается риск развития ретинопатии,

3.4 Маска

При оксигенотерапии через маску поток не должен превышать 2-3 л/мин. Максимальная концентрация при подаче 100% кислорода, не должна превышать 60%.

3.5 Кувез

В обычном кувезе можно создать концентрацию кислорода 25-65%. В кувезе интенсивной терапии с сервоконтролем концентрация может доходить до 80%. При подключении к кувезу кислорода, обязательно проводить увлажнение (высокий риск обезвоживания), особенно у детей с ОНМТ.

Если эффективность данных методов респираторной поддержки низкая, то в этом случае проводится интубация трахеи и применяется один из методов аппаратной вентиляции легких.

3.6 Проведение СДППД

Проведение спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением в конце выдоха (СДППД) на современном этапе можно проводить через эндотрахеальную трубку, а также через назальные конюли. СДППД с помощью пластикового мешка по типу Мартина-Буера у новорожденных проводить не желательно (повышение внутричерепного давления и снижение мозгового кровотока). Лучше проводить с помощью респиратора, или в крайнем случае, по методу Грегори. Минимальное ППД должно быть 2-3 см.вод.ст.
Кислородовоздушная смесь должна быть нагрета до 36,5-370С и иметь относительную влажность 95-100%. Поток газовой смеси должен быть не менее 2л/кг массы тела. Максимальное ППД определяется заболеванием и массой тела новорожденного, но обычно не превышает 4-6 см.вод.ст.

Каждый час:

- проверять и записывать параметры вентиляции,
- определять уровень воды в увлажнителе,
- определять температуру в дыхательном контуре,
- сливать избыточный конденсат из трубок контура,
- проверять надежность соединения контура, герметичность и проходимость,
- проводить аускультацию с обеих сторон грудной клетки.

Каждые 2-4 часа:

- санация мокроты из ТБД (иногда может потребоваться через каждые 30 мин),
- ротации "спина-бок-живот-бок-спина", если отсутствуют противопоказания,
- перкуссионный и вибрационный массаж (согласовать с врачом!).

3.7 Механическая вентиляция легких

Показания для ИВЛ:

- PСО2 > 45-55 мм.рт.ст, при М тела >1500 г, 40-50 мм.рт.ст, при М тела <1500 г.
- pH < 7,25 - 7,2.
- PaO2 < 50 мм.рт.ст, при дыхании 80% O2.
- SaO2<88-90%.
- Высокая работа дыхательной мускулатуры (при массе тела <1250г. с нормальным КОС).
- Отсутствие эффекта от СДППД.
- Не купирующееся тахипноэ, частота более 80-100 в мин.
- Апноэ.
- Судороги.

3.8 Проведение ИВЛ

Уход не отличается принципиально от ухода за новорожденными, находящимися на СДППД, однако, добавляется еще несколько пунктов:

- необходимо обеспечить максимальный покой и оптимальный температурный режим,
- обязательная синхронизация ребенка с респиратором (он не должен "бороться" с аппаратом ИВЛ),
- стараться не выходить за "безопасные" параметры ИВЛ:

- PiP для недоношенных <20-25 см. вод.ст, для доношенных <30-35 см.вод.ст.
- Tin не < 0,25 сек. и не > 0,45 сек.
- PeeP не <2 см.вод.ст. и не > 4-6 см.вод.ст.
- МАР не должно превышать 14 см.вод.ст.

Клинический критерий адекватно проводимой ИВЛ - достаточная экскурсия грудной клетки (у новорожденных она составляет 1-2 см.)
При любом отклонении от заданных параметров немедленно поставить в известность врача!
У всех новорожденных, получающих респираторную поддержку, необходимо проводить контроль SaO2, КОС, АД (частота контроля определяется врачом).

3.9 Отлучение от оксигенотерапии

Чем более длительная оксигенотерапия, тем более продолжительный период снижения FiO2 (опасность респираторного коллапса!). Безопасное снижение концентрации кислорода на 5-10% за 3-4 часа. В некоторых случаях, при длительной оксигенотерапии пациенты нуждаются в более плавном снижении концентрации О2 (на 3-5% через 3-4 часа или даже через сутки). Обязателен контроль за насыщением тканей кислородом (опасность, как гипоксии, так и гипероксии!).

3.10 Осложнения оксигенотерапии:

- Ретинопатии встречаются у всех недоношенных в 2% случаев:
у недоношенных с массой тела < 1500 г. - в 30%,
с массой тела < 1250 г. - в 50%,
с массой тела < 1000 г. - в 65-70%.
- БЛД (Бронхолегочная дисплазия), в среднем в 20% случаев среди средненедоношенных детей и пропорционально увеличивается со снижением массы тела.
- НЭК (Некротизирующий энтероколит).

Причины возможных осложнений:

- резкий переход от гипоксии к гипероксии,
- гипоксия,
- гипероксия.

4 Глава. Методики проведения манипуляций

4.1 Санация верхних дыхательных путей (ВДП)

Оборудование: отсос, создающий разрежение не более 0,2 кг/кв.см (0,1 атм.), катетер диаметром 3-4 мм с закругленным концом и двумя боковыми отверстиями.
Техника: Санацию ВДП начинают с очистки ротовой полости, затем носовых ходов. Не вводить катетер глубже 5 см!
Возможные осложнения: соскальзывание катетера в пищевод повреждение слизистых, носовое кровотечение.

4.2 Санация трахеобронхиального дерева (ТБД)

Оборудование: отсос, создающий разряжение не более 0,2 кг/кв.см (0,1 атм.), катетер диаметром не более 2/3 диаметра эндотрахеальной трубки с центральным и двумя боковыми отверстиями.
ПРИМЕЧАНИЕ! Соблюдать стерильность (перчатки и стерильный катетер).
Санация ТБД проводится обязательно с помощником. Помощник производит включение отсоса и манипулирует с проксимальным (не стерильным) концом катетера.
Техника: Перед манипуляцией необходимо увеличить концентрацию кислородовоздушной смеси на 10% в течение 3 минут. Манипуляция не должна быть более 20 сек. Катетер не должен выходить более 0,5-1 см. за конец эндотрахеальной трубки. Перед отсасыванием ввести 0,5 мл физиологического раствора в интубационную трубку для разжижения секрета, если это необходимо, но не чаще, чем 1 раз за 4 час. Если нужно провести отсасывание еще один раз, необходимо провести гипервентиляцию 1-3 минуты (обязателен контроль ЧСС, SpO2). После санации, промыть катетер стерильной водой и больше не использовать. Проверить равномерность проведения дыхания с обеих сторон грудной клетки. Продолжить повышенную дополнительную подачу кислородовоздушной смеси еще 5 мин., после чего выставить первоначальные параметры.

Возможные осложнения:

- травма слизистой оболочки трахеи,
- бронхоспазм,
- обтурация бронха,
- гипоксия при увеличении времени проведения манипуляции,
- нарушение ритма сердца, вплоть до остановки сердечной деятельности.

4.3 Лаваж Трахеобронхиального Дерева

Оборудование: отсос, создающий разряжение не более 0,2 кг/кв.см (0,1 атм.), катетер диаметром не более 2/3 диаметра эндотрахеальной трубки с центральным и двумя боковыми отверстиями. Физиологический раствор (Sol.NaCl 0,9%), либо раствор бикарбоната натрия 2%, либо 5% раствор аминокапроновой кислоты.
ПРИМЕЧАНИЕ! Лаваж ТБД должен проводиться обязательно с помощником и в присутствии врача, раствор должен быть подогрет до 370С. Объем раствора - 2 мл/кг. Проведение лаважа ТБД при аспирации мекония в родильном зале по приказу № 372 от 1995г., не проводится (см. ниже).
Техника: Перед манипуляцией необходимо увеличить концентрацию кислородовоздушной смеси на 10% в течение 3 минут, провести нейровегетативную защиту (по назначению врача). Шприц с подготовленным раствором, подсоединяют к катетеру, через который проводится быстрое введение жидкости эндотрахеально. Катетер удаляют, и проводят ручную дыхательную вентиляцию мешком типа "Penlon" 4-6 раз (при этом проводится вибромассаж грудной клетки). Дальнейшие мероприятия такие же, как указано выше (см. санация ТБД). Время процедуры не должно превышать 20 сек.
Возможные осложнения: не отличаются от описанных выше.

4.4 Санация мекония из ТБД

Проводится под прямой ларингоскопией через интубационную трубку (не катетером, см. пр.№ 372) соответствующего диаметра подключенной через тройник к электроотсосу при разрежении не более 100 мм.рт.ст. (0,1 атм.). Если меконий густой и в большом количестве, проводят реинтубацию и повторяют манипуляцию до 3-5 раз. Эту процедуру проводит обученный специалист (как правило, врач-неонатолог). Данную манипуляцию необходимо проводить всем детям, у которых в околоплодных водах есть примесь мекония.

4.5 Интубация трахеи.

Набор для интубации должен быть наготове в каждой палате интенсивной терапии. Он включает в себя:
1. Мешок типа Ambu, Kardif, Penlon, подключенные к источнику кислорода.
2. Электроотсос и стерильные разовые катетеры для аспирации мокроты.
3. Интубационные трубки и коннекторы 5 размеров (2,0 - 4,0).
4. Проводник (стерильная медная проволока) диаметром 0,1см. и длиной 12-15 см.
5. Ларингоскоп с прямым (детским) клинком, размер"0" или"1".
6. Фонендоскоп.
7. Полоски пластыря для фиксации эндотрахеальной трубки (2 шт.), шириной не более 0,5 см.
8. Медикаменты: атропин 0,1%, деполяризующие миорелаксанты, седативные препараты.

ВНИМАНИЕ! Проводник не должен доходить до границы дистального конца трубки на 1-2 см. и обязательно фиксироваться на проксимальном конце.
- Перед плановой интубацией необходимо проведение оксигенотерапии в течение 1-3 минут кислородовоздушной смесью!!!
- Санация ТБД проводится по мере необходимости (нарастание отрицательной аускультативной картины в легких).
- После каждой манипуляции на дыхательных путях проверить правильность нахождения интубационной трубки, сверить глубину стояния по листу интенсивной терапии.
- После каждой манипуляции с эндотрахеальной трубкой необходимо провести аускультацию грудной клетки! Дыхание должно проводиться одинаково с обеих сторон грудной клетки.
- Не отсоединять коннектор от интубационной трубки без необходимости.

При осложненных интубациях (ларингостеноз, анатомические особенности строения гортани), есть необходимость позвать более опытного врача, а в более сложных случаях интубацию проводить в реанимационном зале под фторотановым наркозом, с подачей кислородовоздушной смеси через маску, между попытками ларингоскопии. В крайних случаях решается вопрос о проведении операции трахеостомии. Ориентировочные размеры эндотрахеальных трубок для новорожденых и глубина их введения, в зависимости от массы и гестационного возраста, приведены в табл. 4.

Таблица 4. Ориентировочные размеры эндотрахеальных трубок для новорожденных

5 Глава. Мониторинговый контроль

5.1 Пульсоксиметрия

Норма SpO2 для новорожденных 92-96%. По данным зарубежных авторов у детей с ОНМТ, SpO2 может находиться в пределах 88-90%.
Преимущества: результаты не зависят от микроциркуляции, не травмируется кожа.
Недостатки: искажают результаты отклонения уровни гемоглобина, мощные источники света (лампа фототерапия, бестеневая лампа), неточные результаты при шоке, не показывает гипероксию при pH <7,00 или >7,60.

5.2 Кислотно-основное состояние крови

Измерение инвазивным методом (капиллярная кровь)
Обычно проба крови берется из прокола кожи латеральной поверхности пальца или пятки.
Конечность предварительно необходимо нагреть в течение 5-10 минут, температура грелки 43-440С.
Норма PаO2 ------------------ 50-70 мм.рт.ст.
Норма PаCO2----------------- 30-35 (45) мм.рт.ст.

5.3 Транскутанный мониторинг парциального напряжения газов крови

Недостатки:

- Датчик необходимо менять каждые 3-4 час (опасность ожога - датчик нагревается до 43-440С),
   - снижается точность результатов: возраст ребенка более 1 месяцев,
   - снижается точность результатов: отеки или нарушение кровообращения,
   - не применять у новорожденных с массой тела <1000г!
   - цианоз становится заметным при SpO2 75-85%, или PO2 32-44 мм.рт.ст.

При апноэ: PO2 падает на 30 мм.рт.ст. в мин.

При гипоксии: PO2 < 50 мм.рт.ст.
PCO2 и pH в капиллярной крови примерно равно PCO2 и pH в артериальной.
При pH < 7,1 необходимо проводить ощелачивание.

5.4 Кардиореспираторный мониторинг

Норма частоты дыхания (ЧД) для новорожденных 40-60 в 1 мин.
Норма частоты сердечных сокращений (ЧСС) 120-160 в 1 мин.
Брадикардия: ЧСС < 110 ударов в мин.
Тахикардия: ЧСС > 180 ударов в мин.

5.5 Артериальное давление

ВНИМАНИЕ! Величина АД зависит от возраста (чем младше пациент, тем меньше АД) и метода, которым проводилось измерение давления.
Масса тела <1000 гр. АД - 45\35 мм.рт.ст.
Масса тела <2000 гр. АД - 50\40 мм.рт.ст.
Масса тела <3000 гр. АД - 60\40 мм.рт.ст.
Масса тела >3000 гр. АД - 70\50 мм.рт.ст.
Ширина манжетки, которой измеряют АД, должна составлять 2/3 длины руки от плеча до локтя.

Неправильный выбор манжетки: при слишком маленькой - показатели АД будут велики, при слишком большой - показатели АД будут малы.

6 Глава. УХОД

6.1 Общий уход "12 заповедей"

Основная задача - создать максимально комфортные условия:

1. Отсутствие шума, резкого света.
2. Создать нормальную оптимальную температура тела.
3. Избегать резких движений и прикосновений.
4. Голова не должна быть ниже туловища, желательно создать угол в 30 град.
5. Все болезненные процедуры проводить максимально щадяще (максимально за 20 сек.)
6. При травматичных процедурах обязательно проводить обезболивание (например, крем EMLA5%).
7. Желательно не проводить инфузии в подкожные вены головы! Т.к. внутричерепные сосуды связаны с поверхностными сосудами и любое давление на голову может привести к увеличению системного АД (увеличивается риск внутричерепных геморрагий).
8. Струйные в/венные введения жидкости должны быть запрещены.
9. Нейросонографию не проводить до 10 - 14 дня, если нет экстренных показаний, особенно это касается недоношенных детей.
10. Оптимальное положение ребенка на животе, причем, с двумя валиками из пеленок под плечами с диаметром 2 см. и под бедрами с диаметром 5-7 см.
11. Режим ротаций "спина-бок-живот-бок-спина", через каждые 2 часа, если нет противопоказаний.
12. Асептический режим! Чистые руки! Смена контуров аппарата ИВЛ каждые 2-3 суток. Зонды и катетеры меняются через 24 часа.

Оптимальные условия выхаживания и адекватная терапия должны быть обеспечены с первых минут жизни и поступления новорожденного с РДС в палату ИТ, или реанимационное отделение. Поэтому, еще до перевода ребенка из родильного зала, или до транспортировки его из родильного дома реанимационной бригадой, персонал должен быть поставлен в известность об ориентировочном времени поступления больного, его состоянии, а также оборудовании, которое ему потребуется для продолжения лечения. Это имеет принципиальное значение в выхаживании новорожденных с РДС.

Процедуры, выполняемые медсестрой перед поступлением ребенка:

- Включить инкубатор и нагреть его до необходимой температуры;
- Налить воду в камеру увлажнителя кувеза, если масса менее 1500гр;
- Приготовить аппарат ИВЛ (совместно с врачом), налить воду в увлажнитель;
- Кислородную палатку подключить к воздушной и кислородной разводке;
- Приготовить отсос с набором катетеров;
- Приготовить мониторы;
- Подготовить респираторную укладку;
- Приготовить оборудование для проведения внутривенной инфузий;
- Приготовить весы.

Процедуры при поступлении ребенка:

- Оценить общее состояние;
- Отметить время поступления;
- Взвесить;
- Подсоединить и закрепить датчики монитора на коже новорожденного;
- Измерить температуру тела;
- Измерить частоту дыхания;
- Измерить частоту сердечных сокращений;
- Измерить артериальное давление;
- Измерить сатурацию;
- Определить группу крови;
- Осмотреть кожный покров и пупочный остаток;
- Ввести зонд в желудок и проверить желудочное содержимое;
- Подключится к сосудистому руслу для проведения непрерывной инфузии;
- Проконтролировать температуру инкубатора;
- При необходимости надеть носочки и шапочку на новорожденного;
- Создать дополнительные экраны;
- Заполнить прикроватные документы;
- Создать охранительный режим на 2 часа.

6.2 Уход за эндовазальными катетерами:

Иглы-бабочки могут находиться в сосуде не более суток при проведении инфузионной терапии. Профилактика тромбообразования не обязательна.
Короткие периферические катетеры типа "Miniven" могут находиться в просвете сосуда несколько суток. Для профилактики тромбообразования добавляется гепарин из расчета 1 ЕД на 1 мл. вводимой жидкости.
Через катетеры, находящиеся в центральных сосудах может проводиться инфузионная терапия в течение 2-3 недель. В целях предупреждения тромбообразования доза гепарина может быть увеличена до 2 ЕД на 1 мл вводимого раствора. Перевязки проводить не реже 1 раза в 2-3 дня!

Осложнения подключичных катетеров (с градацией по тяжести):

- самоудаление,
- тромбирование,
- отек и гиперемия в области стояния катетера,
- паравазальный отек,
- флебит и нагноение,
- синдром верхней полой вены (СВПВ).

Инфузионные линии. Постановка проводится в асептических условиях, так же как при проведении операции катетеризации подключичной вены. Линию проводят при помощи глазного пинцета, через иглу диаметром 19G после пункции центрального сосуда. На дистальный конец линии одевается игла-бабочка диаметром 24G. Предпочтение отдается кубитальным сосудам, в крайнем случае, поверхностным бедренным венам в области коленного сгиба. Длительность стояния таких линий может доходить до 1 месяца. Инфузии через магистраль проводятся строго постоянно. Гепарин вводится из расчета 0,3-1 ЕД на 1 мл вводимой жидкости. Гепариновые пробки не делаются! Глубину введения инфузионной магистрали измеряют от места пункции до яремной вырезки (уровень верхней полой вены) при проведении через кубитальную вену, и до мечевидного отростка (уровень нижней полой вены) при проведении через бедренную вену. Уровень стояния рентгенконтрастной инфузионной линии контролируют рентгенологическим, или УЗ методом. Перевязки следует проводить не реже 1 раза в 2-3 дня!

ВНИМАНИЕ!
- Вопрос о назначении гепарина и его дозы согласовать с врачом!
- Инфузии крови и ее компонентов через инфузионную линию НЕ проводить!

Пупочный катетер проводится в асептических условиях, врачом- специалистом, по жизненным показаниям с целью проведения операции ЗПК, а также при невозможности другого доступа к сосудистому руслу, но не позже 2 суток жизни ребенка. Может находиться в сосуде не более 48 часов!

6.3 Организация энтерального питания

Кормление не может быть произведено через соску при следующих условиях:

1. при гестационном возрасте новорожденного меньше 34 недель,
2. при частоте дыхания более 60 в минуту (увеличение риска аспирации!),
3. в течение 6 часов после экстубации,
4. при признаках сниженной толерантности:
- раздутый живот,
- рвота,
- диарея,
- остаток пищи > 20%.

При благоприятных условиях, применяется кормление через соску, время которого не должно превышать 45 мин. В остальных случаях применяется зондовое кормление.
Потребность в энергии новорожденного представлена в табл. 5, а объем кормления, который требуется в сутки, высчитывается по формуле:
- для доношенных: 10 ккал/кг*N (где N -число дней жизни, но не более 150ккал/кг);
- для недоношенных: 10 ккал/кг*N+10ккал/кг (где N-число дней, но не более 150ккал/кг).

Таблица 5. Потребность в энергии у новорожденных детей

Условия техники зондового кормления:

- перед каждым кормлением проверить местонахождение зонда (ввести 3 мл. воздуха в зонд, слушая стетоскопом область желудка),
- перед кормлением измерить остаточный объем,
- скорость кормления должна быть 1-2 мл в мин, дисперсным методом (самотеком),
- оптимальное положение после кормления - на правом боку,
- придать возвышенное положение тела (голова выше туловища), не менее 300,
- обеспечить оптимальный комфорт и покой не менее чем на 40 мин,
- контроль за ребенком в течение 5 мин. после кормления (возможность регургитации).

При выявлении остаточного объема более 5 мл, кормление сокращают на объем застоя. При признаках сниженной толерантности, а также плохого удержания объема предложенного молока, или питательной смеси, предпринимается программа пошагового зондового, или инфузионного кормления (см. табл. 6).
Инфузионное введение питательной смеси предпочтительно у новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении. Скорость инфузий не должна превышать 2 часовой интервал между кормлениями. При 7 разовом кормлении с 3 часовыми интервалами перерыв между введениями должен составлять не менее 30-60 минут.

Таблица 6. Стартовая программа выхода на полное энтеральное питание

ВНИМАНИЕ!

- Дробное введение рассчитано на 11 кормлений в сутки ч\з 2 часа с 3 часовым ночным перерывом.
- Каждый последующий шаг проводится в течение 3 разовых кормлений, когда остаточный объем < 1/3 объема текущего разового кормления.
- Следует знать, что остаточный объем без патологических примесей менее 1/3 следует вводить обратно в желудок с вычетом этого объема из необходимого.
- При инфузионном методе введения жидкости энтерально, остаточный объем оценивается 1 раз в 6 часов, но он не должен превышать 1/3 введенного.

Следует вернуться на 1 шаг назад если:

- остаточный объем составляет > 1/3 объема,
- в желудке оказалась патологическая примесь (зелень, геморраж, или др.),
- были эпизоды гипоксемии,
- проводились операционные вмешательства,
- вводились миорелаксанты, или массивная седативная терапия.
При невозможности выхода на энтеральное питание вследствие некоторых патологических состояний (некротизирующий энтероколит, перитонит новорожденного, динамическая кишечная непроходимость и др.), начинают парэнтеральное питание (ПЭП).

7 Глава. Инфузионная терапия

ИТ складывается из следующих компонентов: Vв/в(мл.)=(ЖП+ЖД+ЖПП) -Vпит

7.1 Жидкость поддержания (ЖП) - жидкость, необходимая организму для поддержания жизнедеятельности (см. табл. 7).

Таблица 7. ЖП в зависимости от массы тела и возраста

7.2 Жидкость дефицита (ЖД)

Объем ЖД в мл (Vдеф.), определяется по формулам:
- Для доношенных Vдеф= Мр(г) * (Деф.М%-6):100, где "6" - допустимая потеря М тела.
- Для недоношенных Vдеф=Мр(г) * (Деф.М%-10):100, где "10" - допустимая потеря М тела.
- Для глубоконедоношенных детей допустимая (физиологическая) потеря массы тела может достигать 14%.

7.3 Жидкость патологических потерь (ЖПП)

- Если проводится ИВЛ, или дыхание через интубационную трубку без увлажнения, то прибавить 25 мл/кг.
- На каждое дыхание свыше 60 в 1 минуту добавлять по 1 мл/кг.
- На каждые 0,10С тела ребенка свыше 370С добавлять по 1 мл/кг (если температура держится более 6 часов).
- Если парез кишечника 2 степени, то добавить 20 мл/кг, 3 степени - 40мл/кг.
- Если жидкий стул 6-8 раз, то добавить 20 мл/кг, 9-10 раз -30 мл/кг, более 12 раз-50 мл/кг.
- Дополнительный объем жидкости при использовании ламп лучистого тепла и фототерапии рассчитывается по таблицам
(см. табл. 8).

Таблица 8. ЖПП в зависимости от температурного режима

Эти значения имеют лишь ориентировочный характер. Наиболее точные результаты можно получить по кривой массы тела.
- В случае острой фазы нарушения мозгового кровообращения от ЖП отнимают от 30 до 50%.
- В случае наличия сердечной недостаточности 2-й степени отнять до50% ЖП, 3-й степени отнять до 100% ЖП.

Vв/в(мл)=(ЖП+ЖД+ЖПП)-Vпит, где Vпит(мл) - объем, получаемый энтерально.

В случае если нет возможности использовать шприцевые насосы, то примерно можно рассчитать скорость, ориентируясь на количество капель, учитывая, что в 1 мл. жидкости содержится 20 капель.
Скорость парентерального (в/в) введения жидкости не должна превышать 1-2 мл/мин.
ВНИМАНИЕ!
- Струйные введения новорожденным должны быть запрещены!
- Ежедневная прибавка в массы тела после 5 дня жизни должна быть не более 15-30 г, т.е. не более 0,5 - 1,2% от массы тела;
- Если у новорожденного складки на верхнем веке, то у него проблемы с задержкой жидкости;
- Лучше, если новорожденный будет дегидратирован, чем иметь лишнюю воду ("лучше не долить, чем перелить!").

7.4 Парентеральное питание

ПЭП - это внутривенное сбалансированное введение всех питательных веществ (белков, жиров и углеводов, а также витаминов и минеральных веществ), необходимых для удовлетворения метаболических потребностей, а также поддержания энергетического обмена и пластических функций организма.
При проведении ПЭП необходимо следовать важному принципу: использовать энтеральный путь введения питательных смесей настолько, насколько возможно, даже если с точки зрения питательной ценности это не имеет принципиального значения.

Показания к ПЭП:

- противопоказания к энтеральному питанию;
- ограничение энтерального питания;
- состояние гиперкатаболизма (сепсис, постреанимационная болезнь);
- подготовка к операции на ЖКТ, а также в послеоперационный период.

Подготовка к ПЭП с 3 суток жизни:

- устранить грубые нарушения водно-электролитного баланса;
- устранить грубые нарушения КОС;
- устранить гипоксию и гипоксемию.

Препараты для ПЭП

1. Углеводы. Глюкоза 10-25%.
- В 1 мл. 25% раствора содержится 1 ккал,
- в 1 гр. глюкозы содержится 3,4 ккал.
- скорость введения глюкозы не должна превышать ее утилизацию.
- темп введения составляет 0,3 гр/кг*час, через 6 часов проверяем гликемию, при нормальных цифрах увеличиваем скорость до 0,5 гр/кг*час.

2. Жиры. Жировые эмульсии: Интралипид 20% и Липофундин 20%.
- В 1 мл. 20% раствора содержится 2 ккал;
- в 1 гр. жиров содержится 9 ккал;
- скорость введения жировых эмульсий 2-4 гр/кг*сутки;
- темп введения составляет 0,2 гр/кг*час, но не более 6-8 часов в сутки.

Особенности
- Жиры в общем калораже не должны превышать 50%.
- Вводятся только в периферические вены.
- Несовместимы с кристаллоидами.
- Для быстрого усвоения на 1 гр. жира, добавляется 1Ед Гепарина.
- Обязательный контроль мочи через 2 часа после окончания инфузий.

3. Белки. Аминокислоты: Вамин 4-10%, Инфезол 4%, Альвезин, Полиамин и др.
В каждый из препаратов входят суточная потребность в микроэлементах.
- В 1 мл. 4% раствора содержится 0,5 ккал;
- в 1 гр. белка содержится 4 ккал;
- максимальная скорость введения белковых концентратов 2-2,5 гр/кг*сутки;
- темп введения составляет 0,5 гр/кг*час, с увеличением на 1 гр/кг*сут каждые 24 часа до максимального уровня.

Особенности
- Аминокислоты вводить обязательно с глюкозой в определенной пропорции (на каждый 1 гр. белка должно приходиться 30 ккал углеводов), например: на 10 мл. Вамина6% должно приходиться 50 мл. Глюкозы10%.
- Обязателен контроль осмолярности плазмы, мочевины, электролитов, массы тела, почасовой контроль диуреза.

4. Электролиты и витамины
В каждый препарат аминокислот входят суточная потребность в микроэлементах.
Современные инфузионные растворы витаминов сбалансированы и добавляются в инфузионную программу новорожденных в критическом состоянии.

8 Глава. Гликемия
Плод получает глюкозу со скоростью 5 мг/кг в мин.
Нормальное содержание в крови 3,3 - 4,7 ммоль/л.

8.1 Гипергликемия у новорожденного, протокол ведения

Глюкоза плазмы > 8.25 ммоль/л.
Для постановки диагноза необходимы 2 анализа с интервалом 30-60 мин.
Контроль уровня глюкозы проводить каждые 4-6 часов.

Категории больных, предрасположенные к гипергликемии:

- дети, перенесшие стресс (асфиксия, РДС, ВЖК, сепсис);
- транзиторная гипоинсулинемия;
- родовая травма;
- вторичное поражение поджелудочной железы (внутриутробные инфекции).

Ятрогенная гипогликемия:

- у недоношенных новорожденных при большой скорости введения глюкозы (как правило > 6 мг/кг/мин);
- применение ряда медикаментов (метилксантины, кортикостероиды).

Коррекция:
ВНИМАНИЕ! При уровне глюкозы <11ммоль/л и отсутствии признаков гипергликемии - не корригировать! При уровне глюкозы > 16 ммоль/л - обязательная коррекция:
- снижение концентрации глюкозы до 5%;
- при отсутствии эффекта (концентрация глюкозы > 16 ммоль/л) - глюкозу заменяют физ. раствором;
- при отсутствии эффекта через 1-2 часа - инсулин 0,05 ед/кг/час;
- п/к введение инсулина 0,1 ед/кг.

8.2 Гипогликемия у новорожденного, протокол ведения

Глюкоза плазмы: < 2,2 ммоль/л у детей с массой тела > 2500 гр.
< 1,65 ммоль/л у детей с массой тела < 2500 гр.
Для постановки диагноза необходимы 2 анализа с интервалом 30-60 мин.
Контроль уровня глюкозы каждые 4-6 часов

Клиника гипогликемии: отсутствует фаза возбуждения ЦНС, первый признак - глазная симптоматика (нистагм, плавающие движения), отсутствие реакции на осмотр снижение тонуса глазных яблок. Апноэ, гипотермия, судороги.

Категории больных, предрасположенные к гипогликемии:
- маленькие к сроку гестации;
- недоношенные новорожденные с массой тела < 1250 гр.;
- дети, перенесшие холодовой стресс;
- дети, перенесшие гипоксию;
- полицитемия;
- дети с пороками развития и генетической патологией;
- гипотрофия;
- дети с наследственными аномалиями обмена веществ (гликогенозы, галактоземия);
- гиперинсулинизм (тяжелая гемолитическая болезнь, дети от матерей с диабетом и др.).

Ятрогенная гипогликемия:

- резкое прекращение инфузии гиперосмолярных растворов глюкозы;
- избыток введения глюкозы матери во время родов или использование ?-блокаторов;
- заменное переливание крови.

Коррекция:

Асимптоматическая - 10% глюкозы 5 мл/кг/час в течение 10-20 мин.
Симптоматическая - 10% глюкоза 2 мл/кг болюсно за 1 мин, затем в/в 10 мл/кг/час.
Если через 1-2 часа уровень глюкозы остается < 2,2 ммоль/л на фоне инфузии 10% глюкозы:
a. постановка центрального венозного катетера;
b. увеличивают концентрацию глюкозы до 12,5-20%
c. вводят гидрокортизон в дозе 10 мг/кг*сутки;
d. вводят глюкагон 100 мкг/кг в/м.

9 Глава. Асептический режим

- Единственным фактором, предотвращающим распространение инфекции и передачу ее, является мытье рук!
- Все сотрудники отделения должны мыть руки до локтей перед входом в палату.
- Перед обработкой рук следует закатать рукава до локтей, снять кольца, часы, браслеты.
- Время обработки рук не должно быть меньше 3-5 минут.
- Руки необходимо мыть до- и после контакта с ребенком.
- Руки необходимо мыть после контакта с оборудованием и предметами ухода.
- Родителям и персоналу с ОРВИ, а также герпетической инфекцией, желудочно-кишечными заболеваниями, раневой инфекцией, в палаты к детям НЕ входить!
- Заполнение палат проводить планово по нозологии.
- Следует проводить обработку палат не реже, чем 1 раз в неделю.

Уход за детьми с инфекционной патологией

- Предпочтительно изолировать новорожденного в отдельный бокс;
- Вымыть руки при входе, надеть стерильные перчатки;
- Руки вымыть после снятия халата и выхода из бокса, затем обработать антисептиком;
- Дверь в палату держать плотно закрытой;
- Если ребенка вынимают из кувеза, или выносят из палаты, то следует надеть специальный стерильный халат, который должен находится вне бокса;
- Медсестра, работающая с изолированным больным, должна иметь минимум поручений, не связанных с работой в боксе.
- В боксе должно находиться только самое необходимое оборудование;
- Оборудование моют и дезинфицируют до- и после помещения в бокс;
- Нельзя использовать без предварительной обработки одни и те же отсосы, манжетки, респираторные укладки и др. предметы ухода из изолированного бокса, для детей, не имеющих инфекционную патологию!

Заключение

Авторы, постарались наиболее четко и понятно изложить все особенности ухода за новорожденным ребенком, получающим респираторную поддержку. В приведенных алгоритмах детально показана сложность, и в тоже время простота ухода, если соблюдать все пункты предложенных схем. Важность данной работы заключается в том, что представленные алгоритмы используются в отделении реанимации новорожденных городского клинического перинатального центра г. Омска, более 15 лет и ежегодно обновляются и совершенствуются. Предлагаемые методические рекомендации призваны помочь среднему медработнику работающему с новорожденными в их нелегком труде.