БЛОКАДЫ КРЫЛОНЕБНОГО ГАНГЛИЯ КАК КОМПОНЕНТ КОМБИНИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРБИТЕ И ОКОЛООРБИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Князев А.Д. Малоярославцев В.Д. Салихов А.Ю. (Всероссийский центр пластической хирургии глаза, г. Уфа).

Опухоли кожи и коньюктивы являются одним из наиболее распространенных (55,6 %) видов онкологических заболеваний в офтальмологии (А.И.Пачес и соавт.,1980; А.И.Пачес, 1983) и состовляют3,5 % от общего числа офтальмологических заболеваний (А.А.Колен 1952;Р.А.Колсанов,1964 ;А.Н.Максименко,1983). В случаях позднего обращения больного за помощью, ошибки в диагностике злокачественных опухолей век, не абластично проведенных операциях возможно распространение опухолей в орбиту, что приводит к экзентерации орбиты (Awan, 1977; Doxanas с соавторами 1980).

Рекомендуемые методы хирургического лечение данной патологии отличаются длительностью и травмaтичностью операции. Сопутствующая патология и технические трудности (анестезиолог работает в одной зоне с хирургом) увеличевают и без того высокийриск анестезии. Проведение анестезиологического пособия у таких пациентов имеет свои особенности и небезопасно для их жизни.

Материал и методы

Во Всеросийском центре пластической хирургии глаза с 1991 по 1993 годы проведено 42 пролонгированные БКНГ. Возраст пациентов от 16 до 65 лет. Мужчины -28, женщин - 14.

Блокады проводились при следующих операциях;
-Отсроченная имплантация аллокульти при анофтальме - 4
-Деформация коньюктивальной полости при анофтальме - 5
-Устранение симблефарона с пластикой коньюктивы - 3
-Удаление новообразований и дефектов нижнего века с ауто-аллопластикой - 13
-Пластика нижней стенки орбиты при переломах орбиты и дислокации глазного яблока - 15
-Экзентрация орбиты с пластикой при базалиомах - 2

Всем за 30 минут до операции проводилась стандартная премедикация: внутримышечно вводили атропин 0,6-0,8 мг, димедрол 10 мг, реланиум 10 мг, дроперидол 5 мг.

Блокада крылонебного ганглия проводилась по Вайсблату(1,5,8). Положение больного горизонтальное на спине. Голова повернута в сторону, противоположную месту вкола иглы. Пальпаторно определялись сочленовый и венечный отростки нижней челюсти. В месте проекции нижней границы последнего производился вкол иглой длинной 6 см, диаметром 0,6 мм. Направление иглы перпендикулярно коже, на глубине 4-5 см. конец иглы соскальзывает с кости крыловидного отростка и попадает в крылонебную ямку, что ощущалоськак "провал", заметное падение сопротивлению иглы. Вводилось 2-3 мл анестетика, затем игла оттягивалась на 1/3, продвигалась на ту же глубину в направлении заднего полюса глаза и вводился остаток анестетика. Наилучшие результаты получены при использовании смеси: 2% лидокаина 6 мл + 1 мл 5% пентамина+ 1 мл 1% морфина гидрохлорида.

При данной методике происходит блокирование крылонебного ганглия, второй и частично первой ветви тройничного нерва, цилиарного ганглия и его сплетений. Зона блокады распространяется на область нижнего века, внутреннего угла глаза, щеки, виска, верхнюю челюсть.

Интраоперационный мониторинг осуществлялся аппаратом ППВ (Венгрия) с контролем ЧСС, систолического и диастолического АД, (t).Функцию внешнего дыхания определяли по ЧД через каждые 10-15 мин. Адекватность дыхания оценивалась по изменению сатурации кислорода крови пульсоксиметром OPTIM 420 (Нижний Новгород). Дополнительно определяли аналгетический эффект по субьективным ощущениям больных с использованием 4-бальной системы: 4 балла - полная аналгезия; 3 балла - незначительная болезненость; 2 балла - умеренная болезненность; 1 балл - сильные боли.

Результаты исследований и их обсуждение

Осложнений техники проведения БКНГ не наблюдали. Через 10- 15 мин после введения анестетика наступала стойкая аналгезия, позволявшая проводить операции до 2 - 2,5 часов. В послеоперационном периоде аналгезия держалась до суток, не в одном случае не понадобилось дополнительное введение аналгетиков. Входящий в состав анестетика ганглиоблокатор прерывает вегетативную импульсацию чем потенцируется действие местного анестетика и вызывает гипотонию систолическое давление на начальных этапах операции снижалось до 80-90 мм рт ст). Одновременно на 50% снижалось внутриглазное давление (2,3,6).

Углубленная премедикация с включением дроперидола и реланиума обеспечивала надежную нейровегетативную защиту в период хирургической агрессии. Больные находились в состоянии эмоционального и психологического покоя, неконтролируемые движения отсутствовали при сохраненом сознании. У всех больных выявилась тенденция к стабилизации гемодинамики и дыхания на всех этапах операции. АД, ЧСС, ЧД находились в пределах физиологической нормы и отражали нормодинамический тип функционирования сердечно-сосудистой системы, характерный для адекватной анестезиологической защиты. Не выявлено не одного случая патологических окулоорганных рефлексов, что является результатом подавления блокадой КНГ ноцицептивной проводимости и ограничения нейровегетативных реакций. Динамика средних значений АД сист, АД диаст и АД ср в нашей группе больных на этапах исследования приведена в табл 1. Как видно из приведенных данных, через 10 мин после блокады АД сист, АД диаст и АД ср статистически значимо понизились по сравнению с исходными значениями. На наиболее травматичных этапах операции отмечалась тенденция к повышению АД сист, АД диаст и Ад ср до значений не превышающих исходных, т. е. оставались на безопасном уровне.

Таблица 1

Средние значения систолического (1),диастолического (2) и среднего (3) АД на этапах исследования

Cтатистический показатель

АД исходное

После болкады

На травмат. этапах

1

2

3

1

2

3

1

2

3

М

P120,3

68,3

94,3

101,3

58,3

79,8

110,8

67,1

88,9

± m

± 3,5

± 2,3

± 2,6

± 2,9

± 2,2

± 2,4

± 3,7

± 2,9

± 3,1

P<

 

 

 

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

0,05

Для оценки аналгезии по субьективным ощущениям взяты 2 группы по 30 человек, оперированных под комбинированным обезболиванием с включением пролонгированной БКНГ (группа А) и местной анестезией (группа Б). На рис 1 представлены результаты по выраженности интраоперационной аналгезии, на рис 2 - выраженность болоевого синдрома в послеоперационном периоде.

Рис.1.Гистограмма распределения больных по интраоперационному аналгетическому эффекту при использовании местной анестезии и БКНГ. По оси абсцисс - аналгезия в баллах, по оси ординат - количество больных.

Рис.2.Гистограмма распределения больных по аналгетическому эффекту при использовании местной анестезии и пролонгирован ной БКНГ в послеоперационном периоде. По оси абсцисс - аналгезия в баллах, по оси ординат - количество больных.

Выводы:

Пролонгированная БКНГ с морфином является эффективным методом обезболивания при операциях на верхней челюсти и нижней стенке орбиты, обеспечивает длительный аналгетический эффект в послеоперационном периоде и может быть рекомендована к более широкому применению.

Литература:

1. Беспальчий А.Н. "Физиология человека" М.,1983 , N 3 с.500.
2. Беспальчий А.Н.Коваленко Ю.Ф."Пути развития офтальмоанес тезиологии"в сборнике статей "Обезболивание в офтальмологии".М. издательство Московского научно-исследова тельского института Микрохирургии глаза,1986 г.с.9-14
3. Боброва Г.Н."Новые возможности внутриорбитальной акинезии экстраокулярных мышц в глазной хирургии" .Автореферат,кандидатская диссертация М.1987 г.
4. Витенбек И.А. Жакупов Р.К. Гиржан А.И. " Анестезиология и реаниматология" N 4 1991 г. с.56- 59
5. Верлоцкий A.Е. "Хирургическая стоматология". М."Медгиз"1960.,с.342
6. Коваленко Ю.Ф. Линник Л.Ф. Коврижных Л.Б. и др. журнал "Офтальмохирургии" N 1 1991 г. с.12-15
7. Новожилов В.А. Яхьев В.Д. " Анестезиология и реаниматология" N 3 1983 г. с.52- 53
8. Пащук А.Ф. "Регионарное обезболивание" М."Медицина"1987 с.156
9. Morgan .G.E. "Rost-retrobulbar apnea sundrome" Region. Anesth. 1989. Vol.17, N 4- p. 203- 205.
10. Yagiela J.A. "Regional anesthesia for-dental procedures." Int.Anesth.Clin. 1989. Vol. 27, N 2-P. 68- 82.
11.(Болгария) 95 Офталмология, bulgarian jornal of ophtalmology.Год. XL. - София.- 1996.-Кн.2-3. С.74 -75


- назад

© Design by "Открытый контур"
gaminator.vegas
Hosted by uCoz