Филиппович Г.В., narcoz@onego.ru
Барчугов М.А., barchugov@karelia.ru
г. Петрозаводск, Республиканский перинатальный центр, отделение анестезии и интенсивной терапии.

ПРОБЛЕМЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ, ЧАСТЬ II-Я.

I. Надо ли стремиться к "максимальному" обезболиванию родов? Концепция "естественных" родов.
Немного о методах психопрофилактики и дородовой подготовке.


1. Предисловие.
2. Статья Д. Кейтона "Кто сказал, что роды это естественно?"
3. Немного о методах психопрофилактики и дородовой подготовке.

II. Современные тенденции в нейроаксиальных методах обезболивания родов.

1. Введение.
2. Спинальные методы обезболивания родов и принцип "подвижности рожениц" ("ambulation in labour").
3. Краткий обзор примененяемых адьювантов.
4. Клинический пример ЭА с использованием комбинации стадола, клофелина и низкоконцентрированного
    раствора лидокаина (0,25%).

5. Отношение к адреналину.
6. Постоянная эпидуральная инфузионная аналгезия (ПЭИА).
7. Интратекальная аналгезия родов. Катетеризация субарахноидального пространства.
8. Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия.



I. Надо ли стремиться к "максимальному" обезболиванию родов? Концепция "естественных" родов.
Немного о методах психопрофилактики и дородовой подготовке.

1. Предисловие.

Открывая на нашем сайте раздел, посвящённый проблемам обезболивания родов, мы отчетливо представляем и осознаём, что эта тема всегда являлась предметом бурных и ожесточенных дискуссий. В истории обезболивания родов были моменты, когда общественное мнение и взгляды на эту проблему радикально менялись и принимали абсолютно полярную позицию.

Наше отношение к этому вопросу было уже частично высказано в прошлогодней публикации по обезболиванию родов. Завязавшаяся переписка с врачами, откликнувшимися на эту публикацию, и привела нас к мысли о создании нового раздела на сайте. Большинство авторов писем отметило, что пока не готово к публикации своих материалов на сайте в виде статей. Но для поддержания дискуссии и живого обсуждения проблемы этого и не требуется. Наоборот, мы бы хотели, чтобы предлагаемая дискуссия прошла подобно недавнему обсуждению проблем применения адьювантов при спинальной анестезии. Прошедшая дискуссия на наш взгляд удалась, и была очень полезной.

Прежде чем начать публикацию наших материалов, не всегда соответствующих взглядам ортодоксальной акушерской анестезиологии, нам хочется предложить Вашему вниманию совершенно неожиданную для многих точку зрения на обезболивание родов и его необходимость. Материалы были заимствованы нами из достаточно авторитетного источника - статьи Дональда Кейтона "Who Said Childbirth Is Natural?" (Anesthesiology 1996, 84: 955-64), посвящённой деятельности Грантли Дика-Рида. И хотя мы не полностью разделяем взгляды этого выдающегося английского акушера, но данную публикацию мы специально приводим на страницах нашего сайта, чтобы показать насколько противоречивы и противоположны бывают взгляды на обезболивание родов, а также для того, чтобы, как говаривал И.П. Павлов сформировать "запальную слюну" у будущих участников дискуссии.

Мы позволили себе поместить по ходу текста перевода статьи свои комментарии, пользуясь относительной свободой, предоставляемой Интернетом, и, надеясь, что Дональд Кейтон не будет за это на нас в большой обиде.

Прошло более семидесяти лет, после того как доктор Грантли Дик-Рид (1890-1959) опубликовал свою первую, тщательно подготовленную монографию, посвящённую философии деторождения. На основе собственного врачебного опыта он доказал, что роды являются естественным физиологическим процессом, который вовсе не должен быть болезненным. Поскольку его исследования были основаны на "законах естества", он и назвал свою книгу "Естественные роды". Но он не предполагал, что название книги даст "имя" целому направлению в практике акушерства, что этот термин, хотя подчас и неправильно понимаемый, фактически станет расхожим выражением во всем мире.

Точность и современность взглядов, изложенных Грантли Диком-Ридом 70 лет назад, не могут не поражать, и вызывают огромное уважение к его личности. Так как эта книга была написана до открытия важной роли эстрогена и прогестерона и даже до понимания роли ацетилхолина, норадреналина и адреналина, не упоминая уже об окситоцине и простагландинах, нельзя не поразиться гениальным заключениям о важности значения сбалансированной иннервации матки.

Не смотря на спорность некоторых взглядов и высказываний Дика-Рида, в первую очередь в его учении привлекает "естественный" подход к родам. Нас больше всего беспокоит факт того, что при всём внимании к проблемам обезболивания родов, обилии исследований и публикаций, наши собратья по специальности, "честно выполняя свой долг", занимаются "максимальным" обезболиванием родов, не обращая внимания на биомеханизм родов, динамику раскрытия шейки матки и прочие "акушерские мелочи". А так ли уж необходимо "максимально" обезболивать роды и слепо переносить в акушерство методики послеоперационного обезболивания из общей хирургической практики?

Обратите внимание на основные аргументы в дискуссиях, которые приводятся авторами различных методик - частота наложения щипцов и частота кесаревых сечений по причине слабости родовой деятельности. Вряд ли инструментальное завершение родов можно отнести к естественным процессам, полезным для здоровья матери и ребёнка. За примерами далеко ходить не надо. Приводим краткое содержание относительно свежей статьи David C. Campbell, MD, MSc, FRCPC, Rhonda M. Zwack, MD, Lesley-Ann L. Crone, MD, FRCPC and Ray W. Yip, MD, FRCPC. Ambulatory Labor Epidural Analgesia: Bupivacaine Versus Ropivacaine (© 2000 International Anesthesia Research Society):

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ: СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ БУПИВАКАИНА И РОПИВАКАИНА

С недавнего времени все шире применяются растворы бупивакаина низкой концентрации в комбинации с фентанилом для адекватной эпидуральной анестезии во время родов, при сохранении нормальной подвижности в ногах. Такие же слабые растворы ропивакаина до сих пор не использовались.

Данное проспективное, рандомизированное, двойное слепое исследование было выполнено с целью сравнения эффективности 20 мл либо 0,08% бупивакаина вместе с 2 мкг фентанила либо 0,08% раствора ропивкаина с 2 мкг фентанила. В исследовании принимали участие 40 перовородящих женщин, эпидуральная анестезия выполнялась при раскрытии 5 см. Одной женщине из бупивакаиновой группы потребовалось дополнительное обезболивание, а две были не очень довольны качеством обезболивания. Время наступления обезболивания было примерно одинаковым (12 и 12.4 мин. соответственно). Быстрое восстановление моторной функции наступило у 65% пациенток из бупивакаиновой группы, и у 100% - в ропивакаиновой. 25% пациенткам из первой группы потребовалось остаться в больнице. Частота наложения щипцов составила 35% в первой группе и 10% во второй (Р< 0,04).

Результаты этого исследования позволяют утверждать, что слабые растворы ропивакаина в комбинации с фентанилом обеспечивают адекватное обезболивание родов при эпидуральной анестезии, при этом гораздо реже требуется наложение щипцов и не возникает необходимости в госпитализации. То есть, сейчас появилась возможность делать эпидуральную анестезию в родах в амбулаторных условиях.

Как Вам это нравится? Мы должны радоваться тому, что теперь только каждый десятый новорожденный испытает удовольствие от наложения на головку акушерских щипцов? Процедура эта чем то напоминает применение инквизиторами "испанского сапога", и явно не способствует рождению Энштейнов и "быстрых разумом Невтонов". Нарушения моторной функции тоже не самый положительный фактор для биомеханизма родов.

Для наложения акушерских щипцов существуют строгие показания. В основном это необходимость исключения потуг при пороках сердца у роженицы. Но эпидуральная анальгезия не должна становиться причиной расширения показаний для инструментального родоразрешения.

Эпидуральная анальгезия не должна так же приводить к развитию родовой слабости и походам в операционную для последующего родоразрешения операцией кесарева сечения. Тактика ведения родов (родостимуляция, показания к ЭА, и т.д.) и обезболивания должны тщательно анализироваться в каждом таком случае для избежания подобных ошибок в дальнейшем.

Мы позволили себе процитировать только одну статью, но подобных публикаций для демонстрации "гуманного обезболивания" можно привести сколько угодно. Ими буквально пестрят периодические издания, а в Интернете просто глаза разбегаются. Причём очень горестным является следующий нонсенс. В отличие от публикаций 70-80-х годов, и тем более предшествующих им, авторы грамотно и скрупулезно обосновывают необходимость применения низких концентраций местных анестетиков, подробно и обстоятельно расписывают механизмы родовой боли, а результаты всё те же.

Может быть, причина этого лежит в стремлении максимально устранить родовую боль? Кроме того, многое, конечно, зависит от согласованности действий акушера-гинеколога и анестезиолога и единства их взглядов на эту проблему. Не исключено, что такой высокий процент инструментального вмешательства связан ещё и с неправильной тактикой ведения родов, и назначением ЭА в качестве метода обезболивания родов в тех случаях, когда это при тенденции к родовой слабости было совершенно излишним. В нашем перинатальном центре вопросы тактики ведения родов, родовозбуждения и родостимуляции отработаны акушерами-гинекологами достаточно хорошо, и благодаря их чёткой работе наложение акушерских щипцов стало просто экзотикой (в среднем 1 раз в год, иногда даже в два). Естественно, что посмотреть на такие редкие манипуляции сбегается как на шоу практически весь персонал роддома.

Нам также кажется, что различия в статистических данных по частоте наложения акушерских щипцов, кесаревых сечений по причине родовой слабости или отсутствия эффекта от родовозбуждения в публикациях столичных и провинциальных анестезиологов будут иметь место ещё и из-за коммерциализации столичной медицины, и назначения ЭА направо, и налево, даже при отсутствии показаний к этому методу.

По поводу упомянутых нами публикаций хочется привести цитату из книги Грантли Дика-Рида (издание 1933 г.): "Как долго будет продолжаться этот абсурд? Что еще изобретут вместо лекарств и анестетиков? Почему сохраняется стремление упорно продолжать поиски эликсира "от всех болезней"? Так уж необходимо оно большинству женщин? …Я не обещал и не обещаю "безболезненных родов". Да, некоторые женщины рожают без боли, но все равно даже они ощущают чувство дискомфорта, особенно если роды первые, возникает боль в спине или другие тянущие боли. Но из тех матерей, кто понимает, как преодолеть эти неприятные ощущения, раздражающие столь несущественно, только три или четыре из ста желают или нуждаются в частичном или тотальном лишении чувствительности.

Пусть станет ясно, что я не критикую оправданное применение анестезии. Но я привлекаю внимание к неправильному употреблению методик, аппаратуры, приборов и лекарств. Да, любой дискомфорт может быть преодолен использованием анестезии и транквилизаторов. Но ведь его можно избежать, просто успокоив женщину, посоветовав ей переменить положение на более удобное, ведущее к физиологическому расслаблению. И это не теория, это опыт тысяч акушеров всего мира".

А вот ещё довольно интересная цитата из его книги: "Очевидно, что при решении проблемы обезболивания родов не избежать изучения и пересмотра многих медицинских понятий - к примеру, таких, как оценка и порог болевых ощущений. Если же, несмотря ни на что, боль все-таки появляется, ее нужно немедленно преодолеть. Безболезненные роды - это самый ценный дар, который люди нашей профессии могут преподнести человечеству. Однако если безболезненность может быть достигнута только путем нарушения естественного хода событий, то нужно обдуманно выбрать из двух зол наименьшее".

2. Статья Д. Кейтона "Кто сказал, что роды это естественно?"

Anesthesiology 1996; 84:955-64

КТО СКАЗАЛ, ЧТО РОДЫ ЭТО ЕСТЕСТВЕННО?

Медицинская деятельность Грантли Дика Рида.
Donald Caton, M.D., Professor of Anesthesiology and Obstetrics and Gynecology.

Грантли Дик Рид

Грантли Дик Рид, сын норфолкского фермера родился в 1889 году в Англии. Он умер в 1959, после 35-летних попыток изменения акушерской практики. В определенном смысле он преуспел. Еще до его смерти, предложенный им метод "естественных родов" стал широко известным. Его главная книга "Роды без страха" была переведена на несколько языков, а образовательные программы, основанные на его методе, распространились по всему миру. Однако полное признание его метода, что было для него особенно важно, так и не пришло. Даже после того, как многие акушеры начали использовать его методы, они не проявляли к Риду того уважения, которое он заслужил.

Мы много знаем о работе Рида по копиям его лекционных записей, тетрадям, письмам, рукописям и детальным автобиографическим материалам, которые он собирал в течение всей своей карьеры. Вся эта коллекция сейчас находиться в архиве Welcome Institute for the History of Medicine, в аккуратно расставленных 63 коробках.

Взгляды Рида

Рид считал, что "нормальные роды никогда не были запрограммированы болезненными естественными законами природы". В норме, как он говорил, роды "ведутся естественными процессами от начала до конца, под влиянием естественных эмоций…".

Комментарии авторов сайта "ОК": Считаем необходимым привести определение "естественных родов" из книги Дика-Рида:

"Естественные роды - это одно из звеньев цепочки непрерывных физиологических процессов, которые представляют и иллюстрируют основные законы природы - закон воспроизводства и закон поддержания рода. Естественные роды - это нормальные физиологические роды. Когда роды ассоциируются со страхом, а, следовательно, и с напряжением, они, в той или иной мере, немедленно становятся нефизиологическими, патологическими.

… естественные роды не являются абсолютно безболезненными для каждой женщины - хотя, как правило, возникающий дискомфорт не превышает того уровня, который сама женщина хочет пережить и который можно контролировать, придерживаясь основных принципов естественных родов.

Естественные роды также не означают, что ни в коем случае нельзя использовать аналгетики и анестезию. Анестезирующие средства всегда должны быть под рукой, нельзя позволять женщине бессмысленно страдать от боли".

Естественные роды, разумеется, не могут решить всех проблем акушерства; проблем остается еще множество. Они просто повышают процент нормально проходящих вагинальных родов, родов без медицинского вмешательства.

Рид утверждал, что искусство естественных родов было потеряно современными женщинами, за исключением женщин "наиболее примитивных культур". Он связывал успех этих женщин с состоянием их тел, приготовленных жизнью, полной тяжелого труда, а также с внутренним пониманием ими биологической и социальной значимости рождения ребенка. Женщины примитивных культур, по его выражению "редко бывают беспокойными, или имеют проявления токсикоза. Недомогание или тошнота редко заставляют их прекратить выполнять обычную работу. Они знают, что после рождения ребенка у нее будет не много проблем. Она знает, что ребенок будет маленьким и здоровым. Она не думает о риккетсиозе или других неприятностях, которые могут случиться в детстве. Все, чего она хочет - это естественные роды; у нее нет страха; нет акушерок, нарушающих весь процесс; ей ничего не известно о трагических случаях сепсиса, инфекции и кровотечениях. Забеременеть - это радость для нее, а ее цель - достичь того, что является окончательным результатом зачатия. Бесспорно, что она испытывает удовлетворение, когда ощущает первые признаки того, что ее ребенок скоро появиться на свет…она прячется ото всех в зарослях и тихо и спокойно ждет".

Рид говорил, что при этом умирает мало женщин, "два, три или четыре процента в некоторых племенах, причем делают это без всякого сожаления, сознавая, что если они неспособны произвести на свет ребенка ради духов своих предков и своего рода, то им нет места в своем племени".

Комментарии авторов сайта "ОК": В этом месте любому из наших коллег, воспитанных на идеях дарвинизма, приходят на ум размышления о естественном отборе. Может быть, и безболезненные роды у женщин примитивных культур связаны именно с этим? Кроме того, мы, вооружённые современными перинатальными технологиями, сейчас помогаем и даём возможность рожать очень многим женщинам, не смотря на имеющуюся у них патологию, что было невозможным в совсем недалёком прошлом. Их последующее поколение в дальнейшем также становится неспособным к нормальным родам. Более того, в битве за минимальный процент антенатальной и интранатальной смертности мы как-то уже не очень задумываемся об индексе здоровья последующих поколений. В итоге, общаясь с педиатрами, обслуживающими прилегающие к роддому участки, иногда начинаешь задумываться над результатами этой битвы. Заболеваемость и инвалидизация детей растёт с каждым годом. Но это уже тема совершенно другой дискуссии, в которой нам совершенно не хочется принимать участия, т.к. мы не считаем себя готовыми к исполнению функций самого Господа Бога, и решать, кто имеет право рожать детей, а кто нет.

Рид считал, что "примитивные" не имеют каких-либо врожденных преимуществ по сравнению с современными людьми, и связывал успех первых с состоянием их ума. Современные женщины, по мнению Рид, потеряли способность к естественному деторождению вследствие совокупных эффектов "окультуривания". "С раннего детства современных девочек охраняют от трудных сторон жизни… Ей редко приходиться использовать свои естественные инстинкты… увы, цивилизация не изменила размножение и роды - вероятно, первый фундаментальный физический акт, который ей приходиться выполнить".

Среди факторов, ослабляющих естественные инстинкты женщины, Рид также называл стыдливость, ложную информацию, распространяемую родственниками и друзьями, а также религию, которая учит, что боль в родах это наказание за грех. Рид считал, что боль увеличивает количество проблем для матери и плода, и может сама по себе вызвать тяжелые неврологические повреждения. Рид полагал, что современное акушерство искажает деторождение и повышает риск осложнений:

"Общеизвестно, что одним из наиболее важных факторов, приводящих к осложненным родам, и, следовательно, повышающим смертность у матери и плода, является неспособность врача-акушера и акушерки отойти в сторону, и дать родам протекать естественно и непрерывно… Бесспорно, что это вмешательство остается одной из наиболее важных опасностей, с которыми приходится сталкиваться матери и плоду".

Комментарии авторов сайта "ОК": К сожалению, раздел "Взгляды Рида" Д. Кейтон представил только цитатами из книг, посвящённых Грантли Дику-Риду. Мы постараемся дополнить этот раздел и кратко сформулировать основные идеи учения Рида:

1) ни у одного вида животных роды не связаны со страданием и болью, за исключением патологических случаев или родов в противоестественных условиях, например, в неволе;

2) существуют культуры и нации, сомнительно прозванные малоцивилизованными, где женщина ожидает появления ребенка на свет с радостью, с предвкушением знаменательного события; трудно обнаружить там при родах какие-либо признаки страданий, за исключением, опять таки, патологических случаев;

3) ни один физиологический процесс в нашем организме не сопровождается болью, за исключением осложнений, вызванных болезнью, страхом и напряжением;

4) опыт показывает, что когда женщина подготовлена так, что страх и напряжение во время родов отсутствуют, она не испытывает страданий и боли, разве что в малой мере;

5) при отсутствии патологических изменений сила боли находится в прямой зависимости от силы страха и напряжения;

6) в совершенных родах анестезия не требуется, потому что нет боли. Боль не придется устранять, если она предотвращена.

7) если женщина не способна расслабиться, когда господствуют вызывающие боль эмоции, должны быть применены аналгетики. Облегчение боли во время родов - это величайший дар, который наша профессия сделала человечеству.

8) неправильное назначение лекарств или аналгетиков является прямой или опосредованной причиной большого количества осложнений в родах. Оно становится причиной не только материнских и детских заболеваний, но и подрыва здоровья, возникновения домашних неурядиц в жизни многих женщин.

Анестезия оправдана, когда используется правильно. Но если анестезия используется по шаблону при нормально протекающих родах, если она используется для внесения изменений в намерения природы - это заблуждение моральное, этическое и физиологическое.

Основа идей Рида

Книги Рида и даже его персональные записи, носящие очень личный характер, лишь незначительно помогают понять источники его идей. Многие из его историй кажутся скорее вымышленными, чем реальными. Он распознал потенциал легких и прекрасных родов, когда был молодым врачом на первой мировой войне, наблюдая, как гречанки и фламандки легко рожали своих детей прямо в поле, улыбались, а затем возвращались к своим ежедневным занятиям.

Источник идей Рида о "примитивных" родах менее ясен. Вероятно, он узнал что-то о племенных традициях во время своего путешествия в Южную Африку в 1948 году. Хотя его идеи сформировались задолго до этого, когда он жил в Англии и его опыт в акушерстве составлял один год обучения университетской клинике в Лондоне и десять лет частной практики в районе Воукинга. Очевидно, что ни одна из этих ситуаций не давала много возможностей для наблюдения родов "примитивных" женщин. Таких возможностей также было не много и в Южной Африке, так как он практиковал в городе.

Рид приходил в отчаяние от того, как быстро женщины из племен начинают подражать традициям европейских женщин. "Я видел, как они поступают в родильный дом с нормальной родовой деятельностью и требуют "иглу"…не имеет смысла ехать в город для того, чтобы узнать африканцев…там они уже изменились под влиянием белых".

Определение Ридом "примитивных" женщин представляет еще одну проблему. Собственно он не определил это понятие четко, включив в эту группу женщин с "островов Южного Моря, Индустана, Китая и Японии", т.е. стран, культура которых не менее развита и изощрена, чем культура европейцев.

Также личными являются рассказы Рида о влиянии состояния ума на боль в родах. Измученный первой мировой войной, военными действиями и длительным пребыванием в окопах, Рид научился от офицера, прошедшего службу в Индии, технике ментальной релаксации. Книга Эдмунда Якобсона "Прогрессивная релаксация" помогла ему усовершенствовать эти идеи. Рид отдавал должное Лэнгли и Андерсону, своим преподавателям в Кембридже, за те знания о симпатической нервной системе, которые он получил от них. Из книги Шерингтона "Интегративное действие нервной системы" он узнал о ноцицепторах. Книга Гарвардского физиолога Кэннона "Мудрость тела" познакомила его с физиологической концепцией "flight or fight".

Наконец, в его записях, датированных 1944-1945 годами, можно обнаружить записи о 43 научных статьях о боли. Учитывая количество материала, доступное к тому времени, список Рида довольно разнообразен. Более того, он говорил, что считает весь этот материал довольно запутанным и противоречивым, и, что он предпочитает основываться больше на свой клинический опыт и чувство здравого смысла, нежели на эксперименты и мнения экспертов. Действительно, его личные записи содержат детальные записи течения родов, а также их описания матерями.

Несмотря на неохоту, с которой Рид относился к использованию науки, он цитировал физиологические концепции тогда, когда это было возможно для подкрепления своей теории. Он говорил, что, когда женщина в родах испугана, активируется ответ "flight or fight", что вызывает выброс определенных нейрогормонов. Эти нейрогормоны вызывают подавление родов, вызывая расслабление продольных волокон матки и сокращение циркулярных волокон. Сокращение циркулярных волокон нарушает открытие шейки матки и, если продолжается длительное время, вызывает ишемию. Ишемия вызывает боль и риск гипоксического повреждения плода. Просто устранение этого "синдрома страха-напряжения-боли", как он его называл, предотвратит развитие этой ненормальной цепочки: циркулярные мышцы расслабятся, продольные мышцы сократятся, шейка раскроется быстро, без ишемии и безболезненно, и женщина родит.

Рид видел возможность возвращения к естественным родам в изменении акушерской практики и в устранении вредных эффектов окультуривания. Он говорил акушерам и акушеркам, что следует родоразрешать женщин так, "как это задумал Господь", что значило без анестезии, щипцов и других "ненужных" вмешательств. Параллельно с этим, он говорил женщинам, чтобы они готовили свое тело с помощью упражнений, а свой ум с помощью необходимой информации и психологических техник. Он пропагандировал свои идеи в книгах, памфлетах, лекциях, а также в огромном количестве писем к пациентам, врачам и издателям.

Рид написал первую версию своей книги в 1919 году, но был удержан от ее публикации своими университетскими преподавателями, посоветовавшими ему вначале завершить свое акушерское образование. Первая опубликованная версия его теории "Естественные роды" вышла в Англии в 1933 году, и затем "Раскрытие родов" в 1943 году. Последняя была затем опубликована в Америке в 1945 году под названием "Роды без страха". Под этим же названием она впоследствии переиздавалась в обеих странах.

Мотивация Рида.

Вторая жена Рида, Джесси, его бывшая пациентка, на которой он женился в 1952 году, описывает своего мужа как "человека посвятившего себя своему делу", для которого "рождение ребенка было святым событием - духовным и физическим проявлением всего прекрасного, что есть в женщине". Непоколебимая вера Рида в красоту естественных родов и "материнскую любовь", которая расцветает от этого, вдохновляли Рида на работу всей его жизни.

"Материнская любовь" по словам Рида, является первичной силой, способной изменить как жизнь отдельного человека, так и ход истории:

"Ни одна женщина, запомнившая рождение своего ребенка, не перестанет любить его, и ни один ребенок, рожденный в любви и познавший любовь матери, не перестанет любить свою мать…и таким образом неэгоистическая любовь заполнит мир…и все действия и амбиции мужчин и женщин будут свободны от эгоизма на пути, которым идет любовь.

Измененные "материнской любовью" мужчины и женщины победят "бедность, страдание и убожество", изменят характер наций и, в конце концов, весь мир". И все это вырастет из "материнской любви", которая по его убеждению является продуктом естественных родов. И напротив, "боль в родах и причина ее возникновения - страх, распространяют свое злое влияние в самые корни общественной структуры. Они разрушают умы и тела целых поколений, принося бедствие и страдания туда, где счастье и процветание являются естественными".

Таким образом, целью акушерской практики Рида было ни что иное, как создание нового порядка в мире. Такой идеализм и сентиментальность могли быть свойственны молодому человеку, но Риду было 49 лет, когда он писал эти строки своей матери. То, что изначально он намеревался стать миссионером, объясняет пыл и энергию, с которой он работал. Этот стиль оказывал положительное влияние на пациенток, но мешал его совместной работе с другими врачами.

Отклики на идеи Рида.

Общественность и работа National Birthday Trust

Идеи Рида о боли в родах противоречили давно укоренившимся убеждениям публики. После внедрения Симпсоном обезболивания в родах женщины требовали обезболивания даже, несмотря на протесты со стороны консервативных врачей.

В США длительная публичная кампания вынудила сопротивлявшихся этому врачей использовать для обезболивания в родах так называемый "сумеречный сон" (смесь опиоидов и скопаламина). Другие использовали спинальную анестезию или сбалансированный метод Gwathemey (сочетание больших доз седативных препаратов, опиоидов и анестетиков, назначаемых через определенные промежутки времени в родах).

В Великобритании женщины тоже желали обезболивания в родах, что привело к созданию частной организации под названием National Birthday Trust. Основатели этой организации были обеспокоены недоступностью для беднейших слоев общества квалифицированной акушерской помощи и особенно обезболивания в родах. Женщины в Великобритании реже получали обезболивание в родах не из-за каких-то противоречий в медицинской философии, а из-за недостаточного количества ресурсов. За исключением тех, кто мог заплатить за родоразрешение в больнице, женщины рожали дома, с помощью акушерки или, реже, врача общей практики.

Обеспокоенные этим, женщины из группы наиболее социально активных и влиятельных, организовали в 1928 году Национальный фонд помощи в родах (The National Birthday Trust - NBTF), целью которого являлось улучшение уровня медицинской помощи женщинам и детям из беднейших слоев общества. Ее члены также стремились к увеличению доступности обезболивания в родах. Возглавляемые леди Baldwin, женой премьер-министра Stanley Baldwin, они добивались увеличения финансирования от государства и благотворительных организаций исследований по разработке анестезиологической техники для обезболивания в родах, которую могли бы использовать акушерки на дому.

Из успешных проектов в этой области можно выделить стеклянные ампулы хлороформа, с отмеренным количеством препарата, который можно было давать вдыхать роженице через маску, и аппарат для ингаляции определенных концентраций закиси азота. R.J. Minnitt, изобретатель этой машины, разработал две ее модели: одну поменьше, для использования акушерками на дому, и большую, для использования в больницах ( о деятельности R.J. Minnitt можно также узнать из публикации, посвящённой истории применения закиси азота в акушерстве на сайте http://critical.onego.ru ).

NBTF закупил эти машины и распространил там, где их не могли закупить. Фонд также оплачивал труд анестезиологов, работавших в родильных отделениях. Они также инициировали начало исследований о влиянии анестезии на мать и плод, успешно лоббировали в парламенте отмену законов, запрещавших акушеркам проводить анестезию в родах, разработали программы для обучения акушерок технике безопасной анестезии, и после второй мировой войны способствовали внедрению трихлорэтилена. В дополнении к этому они постоянно проводили общественную кампанию за увеличение финансирования акушерской и педиатрической помощи.

Два анекдота иллюстрируют эффективность проводимой NBTF кампании. На заседании правительственной комиссии в Хирфордшире было сказано, что "страдание женщин является вопросом национального значения…методы, которые могут быть использованы для облегчения этих страданий должны всячески поддерживаться…" Была выслана делегация к министру по делам здоровья с требованиями сделать доступным обезболивание в родах всем матерям, которые в этом нуждаются. Газетные статьи также отражали отношение публики к этому вопросу. В одной из них можно было прочитать: "Женщины не должны испытывать ненужную боль в родах только потому, что их бабушки считали боль в родах нормальным явлением. Наука доказала, что боль в родах может быть значительно облегчена…. и женщины хотят, чтобы наука оказала им посильную помощь".

Заголовок другой статьи гласил "Матери хотят лекарства принцессы", имея в виду меперидин (промедол) и трихлорэтилен, которые было запланировано использовать при рождении принца Чарльза.

Следовательно, исследования Рида начались в тот момент, когда пациентки, частные и правительственные организации поверили в то, что анестезия - это лучшее, что может быть.

Однако отношение общественности изменилось отчасти из-за работы Рида. Интерес к естественным родам увеличивался, и Рид начал получать все больше и больше писем от благодарных женщин. Отчет об одном из собраний, опубликованный в издании "Жена и гражданин: журнал, пропагандирующий экономическую и социальную эмансипацию женщин" иллюстрирует эти перемены. Приглашенными ораторами были Minnnitt, вдохновивший его на изобретение анестезиолог John Elam и леди Rhys Williams, являвшиеся руководителями NBTF на тот момент. Они были удивлены, что "некоторые члены аудитории с энтузиазмом поддерживали мнение, что лечение с помощью релаксации, практикуемое с успехом некоторыми врачами, должно иметь приоритет по сравнению с использованием анальгезии газом".

В течение 12 лет, следующих после публикации его первой книги, Рид получал все большую поддержку публики. Рид также получал поддержку и от врачей. В 1947 году он читал лекции в 14 учебных учреждениях на Восточном побережье США. Николсон Истман, заведующий кафедрой акушерства в институте Джона Хопкинса, пригласил Рида для чтения лекций. За четыре года до этого Истман писал Риду: "ваше отношение к родоразрешению кажется мне наиболее целостным и указывает нам идеал, к которому мы должны стремиться…мой бывший руководитель, доктор Вильямс высказывался о Вашей работе с большим интересом".

Истман также написал несколько вдумчивых, в целом одобрительных критических статей об идеях Рида. Другое приглашение Рид получил от Герберта Томса, заведующего кафедрой акушерства в Йельском университете. Впоследствии Томс и несколько его коллег обучились методам Рида, применяли их на практике и впоследствии опубликовали несколько статей, описывающих их работу. Примерно в это же время Елена Хирдманн, английский психотерапевт, организовала программу по обучению методам релаксации в родах, а также выпустила книгу, описывающую эти методы. Впоследствии Томс и Хирдманн остались ярыми приверженцами методов Рида. Истман нет.

Реакция врачей: история "естественных родов" и "сующееся туда, куда не нужно" акушерство.

Очень забавно то, что чем больше энтузиазма испытывала публика по отношению к методам Рида, тем более враждебными к этим методам становились врачи. Хотя какого-либо противодействия вообще не должно было быть, так как мало что из того, что говорил Рид, было новостью.

Специалисты уже давно знали важность психического состояния женщины для быстрых и безопасных родов. Например, в 1832 году английский акушер Томас Денман написал: "Так как состояние тела человека может оказывать мощное воздействие на ум и наоборот, душевное состояние может оказывать реципрокное воздействие на тело, разумно ожидать, что течение родов может быть улучшено, или ухудшено с помощью эмоций. Часто приходится наблюдать, как страх перед родами снижает энергию и силу женщины в родах, а иногда просто подавляет все, что необходимо для рождения ребенка. С другой стороны часто можно наблюдать радостное состояние духа, которое появляется от надежды на счастливое завершение родов, и придает женщине активность и решительность, так необходимые в этой ситуации". Далее Денман говорит, что необходимо создавать в родах доброжелательную атмосферу. Самуэль Бард написал похожие рекомендации в своем учебнике, выпущенном двумя десятилетиями раньше. Рид знал об этой философии и цитировал тех более ранних авторов, которые ее поддерживали.

Что касается "сующегося туда, куда не нужно" акушерства, то это еще один старый вопрос. Дебаты об это шли еще вначале 19 века и приняли новую форму после внедрения Симпсоном общей анестезии в акушерстве в 1847 году. Забавно, что аргументы, которые использовались против анестезии в 1847 году очень походили на те, которые использовал Рид для продвижения естественных родов почти сто лет спустя.

Обвинения в неуместной навязчивости стали вновь актуальными в 20 веке, когда некоторые акушеры стали рекомендовать рутинное использование многих манипуляций, в том числе эпизиотомию и ручное обследование полости матки при всех нормальных родах. Джозеф Де Ли, например, произвел фурор на заседании Американского общества гинекологов, когда он предложил "профилактическое" использование щипцов. Многие выдающиеся акушеры того времени, включая наставника Истмана доктора Вильямса, критиковали Де Ли в почти нецензурных выражениях.

И поэтому, когда Рид критиковал "сующееся туда, куда не следует акушерство", он полагал, что просто занял традиционную позицию в этих продолжающихся дебатах. И его приводило в замешательство, раздражало и обижало то, что многие врачи находят его предложения спорными. Кажется, он так и не понял, что его стиль, гораздо больше, чем его мысли раздражали коллег.

Стиль Рида.

В некрологе, опубликованном в British Medical Journal, Рид описывается как "человек необычной, но очень приятной наружности….великолепный оратор, пропагандировавший свои идеи с невероятным энтузиазмом, приковывавшим внимание аудитории…в частной жизни очень веселый, способный составить прекрасную компанию."

Те, кто был менее доброжелателен, упоминают склонность Рида к самовосхвалению. Один из критиков писал, что по своей способности вызывать массовую истерию Рид соперничает с Джеймсом Дином, Liberace и Элвисом Пресли, отличаясь от них тем, что его работа предшествовала их и, вероятно, продлится дольше.

Несколько раз эта черта характера Рида почти разрушала его карьеру. Обвинения в непрофессиональной саморекламе вынудили партнеров Рида в Воукинге распустить их группу в 1938 году. Те же соображения спустя 10 лет заставили новосозданный Национальный совет здравоохранения отказать Риду в должности консультанта госпиталя. Вынужденный под влиянием этих событий уехать в Южную Африку, Рид столкнулся со схожими проблемами и там. Ссылаясь на некоторые нарушения, в том числе и непрофессиональное продвижение своих услуг, Южно-Африканская медицинская ассоциация пыталась отказать Риду в лицензии. Он обжаловал это решение в суде и победил. У него была тяга к публичности. Без нее миссия Рида была бы невозможна.

Также Рид имел склонность к туманности. Человек, который когда-то назвал язычество лучшей религией, с которой ему приходилось сталкиваться, а христианство главной причиной боли и страха в родах, также назвал Новый Завет "величайшей книгой о здоровье", и также сказал, что "невозможно найти ни одного нового закона физиологии, который бы не был отражен в этический нормах христианства".

Хотя Рид использовал принципы физиологии для продвижения своих идей, он также говорил, что эмоционально-психологическое состояние матери в родах оказывает куда большее влияние на дальнейшее развитие ребенка, чем биохимия и генетика. Время от времени он пренебрегал результатами научных исследований. На одной из своих лекций, например, он высмеял своего коллегу, который использовал электрическую стимуляцию для изучения компонентов боли в родах. "Смейтесь со мной, дамы и господа, - говорил Рид - невозможно получить нормальную реакцию, вызвав ненормальное состояние… Я знаю его довольно хорошо, и, не колеблясь, выражаю определенный цинизм в отношении его работы".

Рид сделал взаимоконфликтующие высказывания в отношении акушерской анестезии. В ранних работах он писал: "Я не хочу спорить с защитниками анестезии, каудальной, ингаляционной или пероральной, так как боль должна быть предотвращена или купирована. Любая попытка сделать роды безболезненными должна быть тщательно рассмотрена". И он же в одной из работ употребил выражение "глупая симфония акушерской аналгезии". Он с почтением отзывается о Хингсоне за его применение каудальной анестезии, а потом критикует ее, говоря, что "тысячи родов были изуродованы этой опасной и неоправданной процедурой", которая крадет у женщин возможность пережить важный духовный опыт. И затем он заканчивает свой пассаж следующим увещеванием: "Сколько, о, сколько же будет продолжаться этот нонсенс? Когда, наконец, хоть кто-нибудь из этих умников не опомнится и не попробует использовать действительно безвредные методы для предотвращения боли в родах? Неужели эти научные умы не видят ничего кроме лекарств и анестетиков"?

Хотя Рид заявлял, что никогда не говорил, что "роды это не больно", он не менее часто заявлял, что "для нормальных родов анестезия не нужна, так как боли нет". Он также утверждал, что его метод эффективен в 95 % случаев, что является преувеличением даже по мнению людей, поддерживающих его взгляды.

Резкая критика Ридом других, противоречащие высказывания и преувеличения объясняют частые и долгие споры, которые сопровождали его работу. Рид был сварлив. Хотя целью NBTF было сделать роды менее болезненными и более радостными для большинства женщин, Рид никогда не признавал ценность их работы и говорил, что они действуют, не понимая истинную природу родов. "Как можно лишать женщину полной радости материнства только вследствие каких-то предрассудков? Не позорно ли, что в некоторых районах акушеркам приходится предоставлять доказательства использования анестетиков в родах?"

Врачи оказывали давление на Рида, призывая его предоставить точные данные, подтверждающие его теории, и критиковали его, когда он отказывался их предоставить. Один физиолог писал о работах Рида: "Невозможно найти что-то хоть отдаленно напоминающее научные доказательства". Критика появлялась и в профессиональных журналах. Один врач писал, что методы Рида очень далеки от простоты и требуют много времени на освоение. Другая врач, анестезиолог и сторонник обучения матерей перед родами, писала, что увлечение "естественными родами" может привести к возникновению апатии у общества, врачей и официальных структур к проблеме борьбы с болью в родах. Хотя она была сторонником образования в женщин в родах и сама преподавала на таких курсах, она считала, что польза от них больше психологическая, нежели физическая.

Наиболее яростная критика содержалась в статье, опубликованной в Журнале американской медицинской ассоциации. Ее авторы, видные американские акушеры, критиковали тезис о том, что женщины в "менее индустриализированных обществах" испытывают меньшую боль в родах. Они также оспаривали идею, что только страх делает схватки болезненными, заявляя, что обучение женщин перед родами не устраняет боль. Авторы приводили статистические данные, доказывающие, что применение методов современного акушерства приводит к снижению летальности у матери и плода. Они также указывали на отсутствие доказательств преимущества "естественных родов".

Хотя они упоминали Рида только косвенно, статья фактически оспаривает каждый пункт теории "страха-напряжения-боли". Рид отвечал на критику эмоционально, обвиняя ее авторов в наличии собственных финансовых и профессиональных интересов.

Эмоциональный и противоречивый стиль Рида действительно представлял проблему. Внедрение новых, научно обоснованных методов в акушерство совпало со снижением количества осложнений для матери и плода, и акушеры видели в цветистом стиле Рида угрозу дальнейшему научному развитию специальности. В разгар своих личных и профессиональных неудач Рид неожиданно получил помощь от Фернанда Ламаза и Папы Римского.

Фернанд Ламаз и Папа Римский.

Сообщение русских о методе подготовки к родам, основанном на идеях И.П. Павлова, при котором можно достичь "безболезненных родов" в 90 % случаев, заинтриговало Фернанда Ламаза.

Комментарии авторов сайта "ОК": В оригинале статьи было написано - "методе Павловяна", что ввергло нас в лёгкий шок и возмущение в связи с откровенным забвением значения и роли в физиологии нашего великого соотечественника.

Штатный акушер госпиталя союза металлургов в Париже, Ламаз дважды посещал Ленинград для того, чтобы узнать об этом методе больше. Его книга "Безболезненные роды", описывающая то, что он узнал, появилась в 1956 году. В ней отдается должное русским психологам и клиницистам за их вклад в теорию и практику "безболезненных родов". Но в ней не содержится похвалы Риду, и даже наоборот, его метод описывается как туманный, мистический и ненаучный.

Вероятно, Ламаз не читал книгу Рида внимательно, поскольку он пишет, что акушер из Бирмингема (Рид был родом из Норфолка) оказал незначительное влияние на современное акушерство (к 1956 году его методы широко обсуждались во многих странах), подвергся резкой критике со стороны англиканской церкви и был от нее отлучен (неправда), и не высказал ни одной новой идеи на протяжении более чем 20 лет (частично, правда).

Его собственный метод, по утверждению Ламаза, не имеет ни одного из недостатков метода Рида. Очевидно, публика восприняла обещанные Ламазом "безболезненные роды" как более привлекательные в сравнении с "естественными родами" Рида. Книга Ламаза, почти аналогичная ей книга его ассистента Пьера Веллэя, а также книга американской писательницы Маржори Кармел вызвали живейший интерес.

Рид часто говорил о себе, что он воспринимает профессиональную критику больше как боксер, которым он когда-то был, нежели как ученый. Забыв об авторах 19 века, пропагандировавших "естественные" роды, которых он ранее цитировал, Рид начал приписывать себе одиночное авторство этой идеи. Он критиковал русских за то, что "они воспользовались как своей собственностью "новым открытием, которое было опубликовано за 25 лет до них в Англии, и деформировали его, внеся разрушительные клинические черты, которые исказили основные его принципы".

В своих неопубликованных записях Рид был еще более едок. "Ламаз заслужил большего, чем его книга. Говорят, что цыгане могли изуродовать ребенка, для того, чтобы выдать его за своего собственного. Эта книга бесценный памятник тому, что человек, имевший хорошие намерения, все испортил, выбрав неподобающую тактику". Охватив контролем всю Россию, коммунисты, писал он, претендуют на все великие открытия в мире, включая работы Шекспира и Маркони. Поэтому, по его словам, он не был удивлен, когда они присвоили и его идею тоже. Заметив неуважение к своей стране, а также и себе, он начал называть свой метод "английским" или "британским". Примерно в это же время он начал писать через дефис свои инициалы. Вражда между Ридом и Ламазом сделала больше для привлечения внимания публики к естественным родам, чем их книги.

Комментарии авторов сайта "ОК":

Надо отметить, что русские акушеры-гинекологи действительно добились заметных успехов в практике естественных родов, что позволило им провести конференцию по этому вопросу в Ленинграде в 1951 году. Ее организовали Клиническое отделение Академии медицинских наук и Ученый Совет Министерства Здравоохранения СССР. На конференции читали свои доклады Вельвовский, Платонов и Николаев - о полученных результатах новых методов снижения боли при родах, используемых в последнее время на практике в Москве, в Ленинграде и в Харькове. Читать материалы тех лет очень увлекательно и познавательно. Чего стоит только тот факт, что профессор А.П. Николаев закончил свою лекцию словами советской женщины: "У меня нет страха, я счастлива. Спасибо советской науке, спасибо советским врачам, спасибо товарищу Сталину".

А вот что писал по этому поводу сам Дик-Рид: "…я получил сведения, что русские заявили об открытии нового подхода к родам, основанного на работе русского ученого Ивана Павлова, назвав его "психопрофилактикой". Сообщившие мне эту новость были поражены, насколько похожи открытия русских на мои, которые я уже долгое время пропагандировал в разных уголках мира. Кстати, термин "психопрофилактика" я впервые использовал в 1933 году… Все, кто слышал описание "нового русского метода" на конференции в Ленинграде, удивлялись его похожести с моими ранее опубликованными работами, даже в вопросе дородовой подготовки, где сам я ни в коей мере не прибегал к учению Павлова о выработке условного рефлекса. Книга Павлова появилась спустя пятнадцать лет после начала моей практики, в свое время я воздал должное его описаниям того, что происходит в воображении человека. Два года спустя я прочитал слова русских о том, будто бы мои работы были вдохновлены трудами Павлова, но что успеха они не имели. Там же утверждалось, что единственная успешная система естественных родов была разработана советскими учеными".

Немного погодя вмешался Папа Пий XXII. Он обратился к верующим с энцикликой о моральных и духовных ценностях "естественного деторождения". В тексте его обращения, полностью опубликованного в New York Times, говорилось, что некоторые врачи и пациенты считают облегчение боли в родах, каким бы то ни было способом, противоречащим Божественному Промыслу. Папа писал, хотя возможно боль в родах играет какой-то духовный смысл, ничто в традиции католической церкви не запрещает облегчать боль в родах доступными методами.

Однако писал Папа, он не осуждает относительные преимущества "английского" и "русского" метода. Он лишь настораживал против того, чтобы восхищение каким-либо из этих методов привело к использование их принципов при ведении каждых родов. Поскольку он считал "английский метод" менее "материалистичным", Папа полагал, что последний может быть более подходящим для женщин, желающих "христианского родоразрешения".

Газеты отреагировали на это послание довольно предсказуемо. По всему миру в заголовках газет можно было прочитать следующее: "Папа одобряет использование препаратов во время родов", "Понтифик поддерживает систему безболезненных родов", "Русский метод является приемлемым для матерей-католичек".

В своих многочисленных интервью, Рид говорил об этом обращении Папы как относящемуся только к его методу. Молчание медицинского эстаблишмента на протяжении этих событий раздражало миссис Рид, что заставило ее сказать следующее: "Это позор для Англии, что Папа был первым, кто признал моего мужа". Вероятно, она имела ввиду признание работ своего мужа.

Однако, озабоченный тем, чтобы врачи практиковали "христианское акушерство", Папа не придал внимания тем местам в книгах Рида, где он обвиняет церковь в боли и осложнениях современного акушерства.

Со своей стороны, Рид не обратил внимания на высказывание Папы, что "безболезненное деторождение четко контрастирует с сегодняшним опытом человечества, а также и опытом прошлого, начиная с самых ранних времен…исторические источники доказывают этот факт…боль, которую испытывали женщины в родах вошла в поговорку…. и это доказывается как церковной, так и светской литературой. Это высказывание, безусловно, противоречит утверждению Рида о том, что когда-то женщины рожали детей легко, безопасно и без боли.

Эти, довольно важные философские противоречия, не помешали Папе наградить, а Риду принять от Папы серебряную медаль за свою работу. Мировая пресса много писала об этом.

Обращение Папы и получение медали это только два из многочисленных событий, которые произошли с Ридом в 1957 году. Он выпустил альбом с записями звуков естественного деторождения с инструкциями на обложке. ВВС показало фильм с участием Рида о рождении ребенка. Это был первый показ родов по телевизору в Англии, если не во всем мире. Это шоу сопровождалось определенной шумихой в газетных публикациях и интервью. В том же году английский издатель Рида выпустил его автобиографию "Смелость доктора", написанная Нойзом Томасом. Рид участвовал в написании этой книге, что придало ей романтический, сентиментальный и апокрифический стиль, свойственный остальным его книгам. В 1958, на пике своего влияния и славы, Рид совершил свое второе турне с лекциями по США. Спустя год он скончался.

До и после Рида.

Рид был романтиком и мечтателем, преданным своему делу. Его послание людям было добрым и ясным. Акушерская практика стала безликой и навязчивой, и потребовался человек масштаба и таланта Рида для того, чтобы вернуть внимание публики и врачей к старым ценностям.

По иронии судьбы этот аспект работы Рида ставит его в одни ряд с Чарльзом Делуцина Мейгсом, американским акушером 19 века, который долго и настойчиво полемизировал с Симпсоном по поводу рутинного использования анестезии при вагинальном родоразрешении. Мейгс, как и Рид считал роды "естественным" процессом, а анестезию опасной и ненужной во многих случаях. Это привело к тому, что Мейгса называли реакционным и даже жестоким. Спустя 100 лет те же высказывания помогли Риду стать народным героем.

Рид не преуспел в своих взаимоотношениях с коллегами, вероятно, из-за своего анахронистического стиля. Он основывался на риторике и обращении к эмоциям, что было эффективно для воздействия на публику, но едва ли могло убедить врачей. Его коллеги хотели бы увидеть точные сведения и статистику, а Рид предлагал им только свое видение. Научное обоснование идей Рида пришло только после его смерти. Теперь мы знаем, что в плазме особенно беспокойных женщин повышена концентрация катехоламинов, что приводит к увеличению продолжительности родов, повышает частоту оперативного родоразрешения, а простые методы, направленные на снижение тревожности в родах, облегчают их течение, снижают частоту некоторых проблем в послеродовом периоде. Никакие из вышеперечисленных фактов не удивили бы Рида, но они также не удивили бы и его оппонентов.

Человеком, который лучше всего охарактеризовал карьеру Рида, был Франк Слотер, американский хирург и романист. Говоря о биографии Рида, он написал: "После опубликования, методы Рида были восприняты большой частью публики как своего рода культ. Рида был отчасти сам виноват в том, что официальная медицина стала в оппозицию к его теориям. Он пропагандировал принципы релаксации, подобные йоговским, которым он научился от офицера, воевавшего в Индии во время первой мировой войны. Эти методы были эффективны, но такой подход возмутил подозрительных медицинских профессионалов".

Однако для анестезиолога внедрение "естественных родов" является хорошей иллюстрацией того, как отношение общественности влияет на медицинскую помощь. Рид обращался напрямую к публике и был весьма эффективен. Его подход был подобен тому, который использовали Симпсон в 1847 году и Гауз (Gause) в 1907 году с той лишь разницей, что они пропагандировали внедрение анестезии, а Рид наоборот. Работа National Birthday Trust иллюстрирует туже точку зрения. Каким бы ни было отношение врачей к акушерской анестезии, эта организация "потребителей" вынудила британское правительство увеличить доступность акушерской анестезии в больницах и на дому. Учитываю имеющееся в данный момент снижение финансирования акушерской анестезиологии в США, этот урок не должен быть потерян.

3. Немного о методах психопрофилактики и дородовой подготовке.

После того, как мы уделили столько внимания деятельности Грантли Дика-Рида у большинства посетителей сайта, ознакомившихся с этими материалами, может возникнуть впечатление, что и мы являемся категорическими противниками эпидуральной анальгезии. Это, конечно, не так, и эпидуральная анальгезия относится к одному из горячо любимых нами методов обезболивания родов. У Рида мы переняли стремление как можно меньше нарушать естественные механизмы родового акта и защиты от родовой боли. Особенности методик ЭА в нашем отделении мы покажем в дальнейшем на конкретных примерах. Критическое отношение Рида к регионарным методам обезболивания родов можно понять. Ведь в его время роды обезболивали, как говорится, "от души", вплоть до парестезий и нарушений моторной функции, с последующим наложением акушерских щипцов, и с ощущением гордости за столь гуманное отношение к рожающим женщинам, хотя в этом они, честно говоря, не нуждались.

Имя Грантли Дика-Рида мало знакомо российским анестезиологам, чего нельзя сказать о наших акушерах. Введя имена Дика-Рида и Фернанда Ламаза в поисковой системе на Rambler, мы получили более чем по полторы сотни ссылок на каждого. В Рунете легко можно отыскать и полные тексты переводов книг Рида на русский язык. Большинство ссылок было представлено на сайтах и страничках частных школ дородовой подготовки. Диапазон предлагаемых цен - от 100 до 500 $ США за курс. Эти школы, как правило, сотрудничают с конкретными родильными домами, и готовят для них потенциальных пациенток и потребителей платных медицинских услуг. Провинциальным анестезиологам и акушерам-гинекологам, живущим на 1500-2500 рублей в месяц, мы категорически не рекомендуем посещать эти сайты и знакомиться с прейскурантом платных услуг на курсах и в родильных домах. Берегите нервы для своих пациенток! Ну, если с финансовой стороной в этих центрах дородовой подготовки всё понятно, то ближайшее знакомство с проповедуемой в некоторых школах "философией родов" потихоньку начинает нагнетать на мало-мальски здравомыслящего человека тихий ужас. Не будем вдаваться в конкретные акушерские вопросы, но по проблемам обезболивания родов там действительно не всё, мягко говоря, в порядке. Желающие могут убедиться в этом сами.

Не лучше обстоит дело и с многочисленными книгами и брошюрами, предназначенными по замыслу их авторов для наилучшей подготовки беременных к родам. Возьмём, например, в руки бестселлер "Книга о беременности. Полное руководство по беременности, родам и первым двум неделям после рождения ребёнка" (издательство "Сотис", Санкт-Петербург, 1999 г). На обороте обложки читателю доверительно сообщается, что эта книга представляет собой перевод пособия Nancy Kohner "Pregnancy book", которую бесплатно получает в Великобритании каждая женщина, впервые решившая стать матерью. Отлично! Как анестезиологи, мы, конечно, в первую очередь поинтересовались изложением в книге проблем обезболивания родов, и почерпнули для себя следующее: "Эпидурал - это местное обезболивающее средство. Когда его применяют, немеют нервы, передающие болевые ощущения по родовому каналу в головной мозг. Поэтому большинству женщин эпидурал гарантирует полное обезболивание. Обычно эпидурал даёт анестезиолог, поэтому, если вы решите, что он вам понадобится во время родов (!!!), договоритесь заблаговременно с акушеркой (возможно, это лучше сделать, когда вы будете обсуждать с ней план родов).

… Эпидурал может очень помочь женщинам, у которых роды затянулись или особенно болезненные, а также тем, кто очень плохо переносит стрессовые ситуации. Большинство женщин уже не чувствует никакой боли, кроме этого после родов вы не будете ощущать сильной усталости".

Каково? По нашему мнению комментарии здесь просто излишни.

Непонятно, зачем вбивать женщине в голову, что эпидуральная анальгезия является панацеей? Зачем обещать полное устранение боли? Кстати в цивилизованных странах причиной огромного количества судебных исков является именно несбывшееся ожидание женщиной полного комфорта в родах.

Мы не хотим спорить о достоинствах той или иной системы подготовки к родам, бесспорно, они необходимы, они оправдывали и оправдывают себя, когда этой подготовкой занимаются профессионалы. Но в целом с антенатальным обучением дело обстоит из рук вон плохо. А именно на этом этапе и закладываются основы будущего успеха в родах. Да, в последние годы в российских роддомах появляются отделения дородовой подготовки. Программа подготовки чаще всего включает занятия по уже упоминавшимися нами Ф. Ламазу и Николаеву. Но результаты оставляют желать лучшего, особенно, когда действительно дело доходит до необходимости обезболивать роды. Может быть, это связано с тем, что в этих отделениях очень часто оседают врачи, несостоявшиеся в клиническом акушерстве?

В антенатальное обучение должны быть вовлечены анестезиологи. Информацию относительно методов обезболивания беременные должны получать именно от них. Кроме того, анестезиологи должны проводить обучение своих коллег - акушеров. Все аспекты анальгезии в родах, а также особенности анестезии при операции кесарева сечения должны освещаться в специально подготовленных информационных буклетах. Разумеется, всё это потребует дополнительного финансирования, и значительного, хотя часть проблем на местах можно попытаться начинать решать самостоятельно. Кстати, в Великобритании такая работа проводится, и все изложенные выше принципы участия анестезиологов в антенатальной подготовке с успехом проводит в жизнь Ассоциация Акушерских Анестезиологов Великобритании (Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland and the Obstetric Anesthetists Association. Guidelines for Obstetric Anaesthesia Services. London: AAGBI/OAA, 1998.).



II. Современные тенденции в нейроаксиальных методах обезболивания родов.

Введение.

Как уже было отмечено нами в "Предисловии", животрепещущими темами дискуссий по эпидуральной аналгезии родов в основном являются вопросы о влиянии ЭА на продолжительность I-го и II-го периодов родов, частоте наложения щипцов и частоте кесаревых сечений, обусловленных слабостью родовой деятельности. В связи с этим в исследованиях отчётливо проявляется тенденция к стремлению значительного уменьшения степени моторного блока при ЭА. Наиболее рациональным способом решения этой проблемы сейчас считается использование при ЭА низкоконцентрированных растворов местных анестетиков в сочетании с адьювантами (большинство исследований посвящено применению опиоидов).

Поиск адекватных методов обезболивания родов привёл так же и к дальнейшей эволюции ЭА от болюсного введения анестетиков до появления новых её модификаций - ПЭИА (постоянная эпидуральная инфузионная аналгезия) и ЭА, контролируемая пациенткой. Значительный интерес в последнее время проявляется и к спинальной (интратекальной) аналгезии родов, и к комбинированной спинально - эпидуральной аналгезии.

Спинальные методы обезболивания родов и принцип "подвижности рожениц" ("ambulation in labour").

Следует отметить, что эксперименты с низкими концентрациями местных анестетиков при ЭА помимо хороших результатов в снижении моторной блокады привели к тому, что умение проводить ЭА таким образом, чтобы роженица могла вставать с кровати и ходить, не чувствуя слабости и не падая в обморок, стало считаться "высшим шиком" и признаком хорошей квалификации анестезиолога. Парамедицинская пресса и чрезмерно активные популяризаторы достижений своих клиник (на Западе в отличие от России медицинские услуги являются товаром) немедленно провозгласили концепцию нового подхода к ЭА - "walking epidural" (просим прощения за корявый перевод- "ходячая эпидуральная") или "ambulation in labour" ("подвижность в родах") [1.]. Хотя дебаты по этому поводу в профессиональной печати всё еще продолжаются.

В нашей клинике применяемые методики ЭА также позволяют пациенткам свободно передвигаться, однако это не является самоцелью, а считается только одной из возможностей удовлетворения индивидуальных потребностей роженицы при пока достаточно спокойном, можно даже сказать, прохладном, отношении персонала к принципу "ambulation in labour".

Считается, что возможность пациентки активно передвигаться во время родов способствует более эффективной конфигурации плода при прохождении через родовые пути, снижая тем самым и интенсивность родовой боли, что в свою очередь приводит к уменьшению длительности родов, и к более высоким оценкам плода по шкале Апгар.

Эти утверждения носят пока достаточно спорный характер, но многие исследователи не без оснований считают, что такое расширение режима в родах в целом производит приятный опыт и впечатления как на саму роженицу, так и врачей [1, 2 - 7]. Также существует мнение, что такое активное поведение женщин в родах уменьшает риск тромбэмболических осложнений, т.к. при беременности уже исходно существуют все условия для гиперкоагуляции.

Необходимость в постоянном контроле за состоянием плода не является таким уж существенным препятствием для западных клиник, где уже с 1970 начали использовать радиотелеметрические системы фетального мониторинга.

Рандомизированное исследование в группе из 68 рожениц в 1978 [1] выявило, что мобильность женщины во время родов способствует снижению потребности в анальгетиках, уменьшению продолжительности родов, и отсутствию необходимости увеличивать темп инфузии окситоцина. Но было высказано предположение, что эти преимущества могли быть связаны с предродовой подготовкой женщин по методу "естественных родов".

Не вдаваясь далее в обсуждение перечисленных достоинств принципа "ambulation in labour", если они вообще действительно существуют, хочется отметить, что даже если эти достоинства имеют большее значение в удовлетворении индивидуальных запросов пациенток, чем в удовлетворении действительной медицинской потребности, то такой подход уже возможно имеет право на существование.

Краткий обзор примененяемых адьювантов.

Решение проблемы нежелательного моторного блока при нейроаксиальных методах обезболивания родов (эпидуральная и спинальная аналгезия) в настоящее время связывается с использованием низкоконцентрированных растворов местных анестетиков, и комбинации их с адьювантами (опиоиды и др.), или отдельным применением этих агентов. В данном разделе мы постараемся сделать краткий обзор по наиболее используемым сейчас адьювантам, раставляя там, где это уместно, акценты относительно принципа "ambulation in labour".

Открытие в 70-х годах специфических опиоидных рецепторов головного и спинного мозга послужило толчком к началу экспериментов с интратекальным (субарахноидальным) и эпидуральным применением опиоидов для борьбы с родовой болью. Основной целью нейроаксиального использования опиоидов являлось устранение (или уменьшение) некоторых из неблагоприятных побочных эффектов местных анестетиков - гипотония, симпатический блок, выраженный моторный блок, высокая частота инструментального родоразрешения [8-10].

Исследователи не без оснований расчитывали, что нейроаксиальное применение опиоидов сможет обеспечить не только существенную аналгезию, но и сокращение опиоидных системных побочных эффектов (тошнота, излишняя седатация), так нахождение в зоне введения препарата большого количества заинтересованных рецепторов даёт возможность применения более низкой его дозы [10].

В 1981 году, Carrie et al [11] использовали для обезболивания родов болюсные эпидуральные введения фентанила по150-200 мкг без применения местных анестетиков. Удалось достигнуть существенной аналгезии при отсутствии депрессии дыхания, тошноты, гипотонии, и, само собой разумеется, при отсутствии моторной блокады. Единственным отмеченным побочным эффектом являлся зуд кожных покровов. Те пациентки, которым в последующем вводили в эпидуральное пространство бупивакаин, в конечном итоге предпочли возможность "подвижности", предоставляемой методикой введения опиоида в качестве монопрепарата. Использование таких же доз фентанила для внутривенного введения вызывало угнетение дыхания, и приводило к более короткой продолжительности аналгезии.

Однако в этом же исследовании было выявлено, что в конце первого периода и во втором периоде родов эпидуральная моноаналгезия фентанилом часто была неадекватна и требовала эпидурального введения местного анестетика.

Justins et al [12] впоследствии выполнили двойное слепое рандомизированное исследование, суть которого заключалась в том, что при эпидуральной анальгезии родов 0,5 % раствором бупивакаина одной группе пациенток во время тест- дозы в эпидуральное пространство дополнительно вводился физиологический раствор, а другая группа рожениц получала 80 мкг фентанила. Пациентки из группы, получавшей фентанил, отчётливо показали лучший изначальный болеутоляющий эффект, и менее нуждались в дополнительном введении местного анестетика. Единственным побочным эффектом, отмеченным в группе с фентанилом, был кожный зуд (в 23 % случаев).

Механизм возникновения зуда при нейроаксиальном применении наркотических анальгетиков до конца не ясен. Но, по всей видимости, это не связано с высвобождением гистамина, т.к. зуд не поддаётся лечению антигистаминными препаратами. Интенсивность зуда зависит от дозы, и повышается с увеличением концентрации наркотического анальгетика в ликворе. Чаще всего он появляется при использовании морфина, и реже - при применении фентанила, или промедола. Внутривенное введение 0,1 - 0,2 мг налоксона является очень эффективным средством в устранении кожного зуда.

Многие исследователи (н-р, Reynolds F et al [13]) отмечают, что эпидуральное применение фентанила без местного анестетика вероятно эффективно только в начальном периоде родов. В конце первого периода родов, как правило, эта моноаналгезия уже неадекватна, и требует дополнительного введения в эпидуральное пространство местного анестетика.

Во многом эта неадекватность моноаналгезии на более поздних стадиях родов объясняется различием механизмов формирования родовой боли на разных этапах родов. Считается, что боль в первом периоде родов носит больше висцеральный характер, а в конце первого периода и во втором периоде преобладает соматический компонент родовой боли, который возникает при активации соматических нервов, идущих из крестцовых сегментов S2, 3, 4 (nervus pudendus).

Однако в обезболивании родов всё-таки не стоит относится к этому бесспорному в физиологическом отношении факту как к догме.

Во-первых, у каждой роженицы имеется свой индивидуальный порог восприятия боли.

Во-вторых, адекватная аналгезия в первом периоде родов, изначальное устранение факторов болевого стресса и психотерапия во многом иногда устраняют необходимость подключения местных анестетиков во втором периоде родов.

К каждой женщине необходим индивидуальный подход, а не слепое следование методикам, и тотальное применение местных анестетиков во всех случаях ЭА. Местные анестетики в больших концентрациях (н-р, лидокаин в "классических" 1,5-2% концентрациях), влияя на иннервацию мышечных волокон, могут вызывать нарушения "нервно-мышечной гармонии" (кстати термин Дика Рида), а именно механизма синхронности сокращений круговых и поперечных мышечных волокон, способствуя не только развитию вторичной родовой слабости, но и повышению частоты травматизма родовых путей.

Одним из адьювантов,используемых при ЭА в нашей клинике, является стадол (буторфанол-тартрат) - синтетический опиоидный анальгетик фенантренового ряда, обладающий агонист - антагонистической активностью. Наш опыт применения стадола при ЭА описан в I-й части "Проблем обезболивания родов". Однако следует заметить, что в описанном исследовании 1996 г мы как раз использовали лидокаин именно в "классических" концентрациях (1,5-2%). В настоящее время мы используем комбинацию стадола и только "свермалых" концентраций лидокаина (0,25%), и отчётливо видим значительное снижение частоты травматизма родовых путей. Имевшиеся в нашей практике случаи успешной моноаналгезии родов только стадолом без использования местных анестетиков мы объясняем тем, что стадол значительно превосходит по аналгетической активности другие опиоиды.

И всё таки до сих пор одним из наиболее широко используемых адьювантов при ЭА остаётся фентанил. При признанной многими исследователями хорошей эффективности аналгезии фентанилом и доказанной безопасности его применения у беременных женщин единственными существенными побочными эффектами считаются кожный зуд (особенно при применении болюсов, превышающих 75 мкг) и умеренный седативный эффект.

Выраженная липофильность фентанила ограничивает его распространение в ликворе, и тем самым значительно снижает опасность развития депрессии дыхания, характерной для эпидурального применения морфина (разрешённого в отличие от фентанила Фармкомитетом МЗ РФ для введения в эпидуральное пространство). Кроме того, липофильность фентанила даёт возможность более быстрого его проникновения через твердую мозговую оболочку и мембрану серого вещества задних рогов спинного мозга, чем и обусловлено быстрое начало действия препарата [14]. Недостатком жирорастворимых препаратов является гораздо меньшая продолжительность действия. Поэтому при применении фентанила часто требуется повторное введение препарата. В то же время это позволяет вводить фентанил в виде постоянной контролируемой инфузии.

Гидрофильные наркотики, такие как морфин, достаточно быстро могут распространяться в ликворе в краниальном направлении, что чревато опасностью развития депрессии дыхания, поэтому его применение требует подбора малых доз. Применение морфина для эпидуральной аналгезии у пациентов с хроническим болевым синдромом позволяет достигнуть 10-24 часовой аналгезии без моторной или симпатической блокады. Для обезболивания родов методом ЭА его можно применять в дозах 7-8 мг, что вызывает пролонгированную анестезию до 24 часов. Основным недостатком является медленное развитие аналгезии (от 30 до 90 минут), что обусловлено меньшей по сравнению с фентанилом жирорастворимостью. При интратекальной аналгезии используются дозы 0,25 - 0,5 мг. Побочные эффекты у морфина довольно выраженные - тошнота, рвота, кожный зуд, депрессия плода. Поэтому, не смотря на столь любезное разрешение Фармкомитета на эпидуральное применение морфина, интерес у многих российских акушерских анестезиологов к этому препарату значительно снижается.

Кроме фентанила в последние годы для нейроаксиальных методов обезболивания родов достаточно широко стал применяться суфентанил, в отличие от фентанила разрешённый FDA (Управление по контролю за лекарственными препаратами и пищевыми продуктами США) для эпидуральной аналгезии родов [15]. Однако история его применения для обезболивания родов похоже начиналась с субарахноидальной аналгезии. Anderson et al [16] сравнивали субарахноидальное введение 10 мкг суфентанила в качестве моноаналгезии с однократными введениями в эпидуральное пространство 0,25% бупивакаина. Было отмечено, что при достаточно хорошем уровне аналгезии суфентанил не подавляет моторную функцию. Из побочных неблагоприятных эффектов был отмечен кожный зуд.

В исследовании, проведенном Monet JE et al [17], при спинальной аналгезии родов сравнивалось субарахноидальное введение фентанила (10 мкг), суфентанила (5 мкг) и меперидина (10 мг). Все три препарата были признаны достаточно эффективными и приемлимыми для обезболивания первого периода родов, не смотря на то, что в группах с фентанилом и суфентанилом при фетальном мониторинге было отмечено увеличение частоты децелераций. Но во всех группах не было замечено никаких различий при оценке плода по шкале Апгар.

Из этих трех наркотиков наиболее надежную аналгезию обеспечивал меперидин.

Чрезвычайно важно отметить, что для опиоидов характерно и наличие незначительного, слабовыраженного местноанестезирующего действия. Однако у меперидина это местноанестезирующее действие весьма значительно, что даже позволяло его использовать в качестве монопрепарата при спинальной анестезии для обеспечения операции кесарева сечения при наличии у пациенток аллергии на местные анестетики. Эта особенность меперидина может способствовать и возникновению существенной симпатической и моторной блокады. Таким образом меперидин не попадает в список препаратов, интересных для сторонников концепции "ambulation in labour" [18-21]. Отечественный препарат промедол (разрешённый Фармкомитетом МЗ РФ для введения в эпидуральное простанство) считается синтетическим аналогом меперидина. Однако это не совсем так. Он просто по строению и фармакологическим свойствам очень близок к меперидину (демеролу, лидолу). Сравнительно с меперидином промедол анальгетически более активен, не отличаясь от него существенно по токсичности.

В настоящее время очень многие анестезиологи переживают увлечение так называемой адренергической аналгезией. В первую очередь это связано с использованием аналгетического эффекта агониста a2-адренорецепторов клофелина (клонидина). Клофелин можно вводить как в эпидуральное, так и в субарахноидальное пространство. По всей видимости, первым случаем введения клофелина в эпидуральное пространство с целью аналгезии можно считать сообщение Tamsen A. и Gordh T. (1984), которым удалось купировать таким образом боль двум больным с хроническим болевым синдромом.

Механизм аналгетического эффекта клофелина при нейроаксиальных методах обезболивания связан с активацией a1/a2-адренорецепторов отделов спинного мозга, отвечающих за афферентацию и дальнейшую интеграцию болевых импульсов.

Эпидуральное введение клофелина в родах обеспечивает эффективную аналгезию, умеренный седативный эффект, и не оказывает отрицательного влияния на плод и на течение родов. Например, Tremlett et al наблюдали, что болюсное добавление клофелина (25 или 50 мкг) к низкоконцентрированным растворам бупивакаина, а также его использование при ПЭИА (0,03% бупивакаин 12,5 мл/ч + клофелин 19 или 37 мкг/ч) значительно снижает число дополнительных введений аналгетиков, снижает общую дозу бупивакаина, при этом не увеличивая уровень моторного блока или седатацию.

Тема применения клофелина при нейроаксиальных методах обезболивания настолько интересна, что заслуживает отдельных публикаций, что впрочем мы и сделали, опубликовав на нашем сайте обзор "Использование a2-адренергических агонистов для региональной анестезии".

Клинический пример ЭА с использованием комбинации стадола, клофелина и низкоконцентрированного раствора лидокаина (0,25- 0,5%).

Предлагаем Вашему вниманию один из наиболее типичных примеров использования стадола и клофелина при ЭА родов в нашей клинике - Республиканском перинатальном центре (г. Петрозаводск).

В отделении патологии беременных РПЦ проходила подготовку к родам и обследование повторнородящая 24 лет (04.2001).

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Оперированный врождённый порок сердца (открытый боталов проток). СН 0 ст. Аномалия развития левой почки (полное удвоение чашечно-лоханочной системы слева). Вторичный пиелонефрит, ремиссия. Отёки беременных. Анемия. Кандидоматоз. Полипоз шейки матки.

В анамнезе - Операция по поводу врождённого порока сердца. 5 лет назад операция по поводу тупой травмы живота и разрыва кишечника.

Акушерско-гинекологический анамнез: аборты-2, роды -1. Первые роды в 1997 году закончились рождением живого недоношенного ребёнка с массой тела 2700,0. В 1991 г. - диатермокоагуляция эрозии шейки матки.

Особенности протекания данной беременности: При сроке 32 недели - обострение хр. пиелонефрита, антибактериальная терапия.

План ведения родов: Роды вести консервативно, с обезболиванием методом эпидуральной аналгезии, с укорочением II- периода родов методом перинеотомии.

Предполагаемый вес плода - 3000,0 ± 100,0

Данные эхокардиографии: конечно-диастолический объём 129,0; сердечный индекс 6,1 л/мин/м2; общее периферическое сопротивление сосудов 1058,8 дин/см/с-5; гиперкинетический тип гемодинамики.

Вес пациентки 67 кг, рост 157 см.

15.04.01 в 22.15 переведена в родблок в связи преждевременным излитием околоплодных вод. Через три часа от момента излития околоплодных вод (16.04.01, 1.00), учитывая отсутствие родовой деятельности, начато родовозбуждение энзапростом, в/в, капельно. С этого же времени регистрируется начало родовой деятельности. Через два часа (3.00) роженица осмотрена с целью оценки состояния родовых путей и выбора метода обезболивания. Открытие маточного зева составляло 2 см.

В 3.25 выполнена катетеризация эпидурального пространства на уровне межостистого промежутка Th11 -Th12 с подъёмом катетера вверх на 2,5 см. Манипуляция без осложнений. Исходно АД 100/80 мм.рт.ст. Пульс 76 в минуту, ритмичный. Тест-доза - лидокаин 2%-1,0, без осложнений. В 3.30 в эпидуральное пространство введено 0,25%-8,0 лидокаина и 1 мг стадола. Роженицей отмечено хорошее качество аналгезии и отсутствие болезненности схваток. Проведен биомониторный контроль состояния плода, нарушений со стороны плода выявлено не было.

Отсутствие моторного блока позволяло женщине оставаться подвижной, вставать, ходить при отсутствии каких либо ортостатических признаков. Однако её подвижность была ограничена не только продолжающейся инфузией энзапроста и гемодинамическим мониторингом (АД, ЭКГ, SpO2), но и нашим вполне понятным в данном случае нежеланием следовать концепции "ambulation in labour" из-за наличия серьёзной сопутствующей патологии у роженицы.

По нашему мнению такие "прогулки" по родблоку, даже у рожениц без сопутствующей патологии, всё же должны проходить под неусыпным контролем медицинского персонала, что в российских условиях не всегда позволяют несовершенное штатное расписание и большие объёмы нагрузки на персонал.

Гемодинамика на протяжении всех родов оставалась стабильной. АД в пределах 100/80 мм.рт.ст. Пульс 76-86 в минуту.

В 4.40 в эпидуральное пространство введено 0,25%-8,0 лидокаина и 50 мкг клофелина.

В 5.00 при открытии маточного зева 9 см скорость введения энзапроста увеличена до 26-28 капель в минуту, в связи с чем дополнительно введено в эпидуральное пространство 0,5%-8,0 лидокаина и 50 мкг клофелина. Проведен биомониторный контроль состояния плода, компенсаторные возможности плода удовлетворительные. Пациентка по-прежнему отмечает достаточный и удовлетворительный уровень аналгезии и безболезненность схваток. Схватки через 2,5 минуты по 35 секунд.

В 5.25 - начало потужного периода. В 5.40 произошли роды. В соответствии с общепринятыми правилами по ведению беременных с пороками сердца роды проводились в присутствии анестезиолога и терапевта. Дежурный акушер-гинеколог, оценив ситуацию, посчитала возможным не выполнять перинеотомию и наложение акушерских щипцов. С нашей точки зрения этот отказ от жёстко принятых в акушерстве правил при квалифицированной оценке ситуации, и взятие на себя такой ответственности, являются актом гуманного отношения как к ребёнку, так и к матери (отсутствие рубца на промежности). Ребёнок родился с оценкой по шкале Апгар 8-8 баллов. Вес 2870,0. Рост 49 см.

Общая продолжительность родов составила 4 часа 45 минут ( I период - 4 часа 25 минут; II период - 15 минут; III период - 5 минут). При послеродовом осмотре травм родовых путей выявлено не было. Пациентка осталась довольной качеством аналгезии на протяжении всех родов.

Данный сценарий аналгезии родов нельзя рассматривать как обязательный стандарт, т.к. к каждой роженице необходимо подходить индивидуально, с оценкой интенсивности боли и характера родовой деятельности в каждом конкретном случае. При необходимости, вместо болюса лидокаина 0,25%-8,0 мы могли ввести и 0,25% -14,-16,0 лидокаина, что, кстати, в нашей практике встречается в большинстве случаев (при таких дозах мы часто не успеваем дойти до концентрации лидокаина 0,5%, т.к. роды при достаточном уровне аналгезии благополучно заканчиваются). Тактика введения адьювантов также определяется индивидуально. Чаще всего мы ограничиваемся только введением 50 мкг клофелина на все роды.

Таким образом, как бы это кощунственно не звучало в наши дни при существующих тенденциях в акушерстве, обезболивание родов - процесс сугубо индивидуальный, и не терпит стандартизации. Под "стандартизацией" мы подразумеваем слепое следование описываемым в литературе методикам и подходам в обезболивании родов. Обзор этих методик будет представлен далее, в разделе, посвящённом ПЭИА.

Отношение к адреналину.

Говоря об адьювантах, нельзя не упомянуть про достаточно широко продолжающееся применение адреналина (эпинефрина), не смотря на довольно справедливое критическое отношение к нему многих анестезиологов, вызванное прежде всего вопросами безопасности беременной пациентки.

Его используют в качестве вазоконстриктора, добавляя в раствор местного анестетика. Предполагаемый механизм действия заключается в локальном сужении сосудов и уменьшении абсорбции анестетика в системный кровоток. При интратекальном применении адреналин сам оказывает местноанестезирующее действие. Возможно, что на клеточном уровне адреналин способствует связыванию молекул местного анестетика с натриевыми каналами. Кроме того, аналгетический эффект адреналина связан со стимуляцией a2-адренорецепторов. Gilbertson L et al [29] было опубликовано исследование, в котором ПЭИА проводилась комбинацией - фентанил/ бупивакаин/адреналин. Бупивакаин использовался в низкой концентрации (0,04 %). Уровень аналгезии был достаточно эффективным на протяжении всех родов и позволял женщинам передвигаться. 70 % женщин даже смогли выполнить специальный тест (подъём колена в положении стоя) при отсутствии ортостатических признаков. Противопоказанием к назначению адреналина являются артериальная гипертензия у роженицы, выявленные при фетальном мониторинге нарушения со стороны плода, серповидноклеточная анемия, пороки сердца, неврологические нарушения [30, 31].

В нашей клинике адреналин в качестве адьюванта принципиально не применяется из-за нежелания получать осложнения в виде артериальной гипертензии, нарушений ритма, и описанной в литературе ишемии конуса спинного мозга, вызываемой иногда локальным спазмом сосудов в месте введения препарата. Следует также упомянуть, что противники применения адреналина указывают на его негативное влияние на течение родов и состояние плода (подъём уровня катехоламинов, приводящий к снижению маточно-плацентарного кровотока и угнетению родовой деятельности, особенно на ранней стадии родов).

Постоянная эпидуральная инфузионная аналгезия (ПЭИА).

К методам обезболивания родов, неограничивающих подвижность роженицы, можно отнести и методику постоянной эпидуральной инфузионной аналгезии (ПЭИА). Она позволяет обеспечивать хороший уровень аналгезии фактически с начала первого периода и до момента родоразрешения. Уже изначально сторонники данного метода с целью снижения степени моторного блока стремились использовать низкие концентрации местных анестетиков и адьюванты. Одним из аргументов в пользу применения ПЭИА является распространённое мнение, что фракционное (болюсное) введение препарата не позволяет полностью ликвидировать болезненные ощущения роженицы при учащении схваток. Считается, что при использовании ПЭИА потребность в местных анестетиках уменьшается на одну треть, что исключает развитие моторного блока. Постоянный уровень аналгезии исключает возникновение тахифилаксии и гемодинамических реакций. Декларируется положение, что одним из преимуществ ПЭИА во втором периоде родов являются слабый моторный блок и возможность управления потугами.

Интерес представляет одна из новых разновидностей ПЭИА- контролируемая пациенткой эпидуральная аналгезия (встречаемое в литературе сокращение PCEA- patient controlled epidural anesthesia). Пациентки (ходячие, или предпочитающие лежать) имеют возможность при появлении более сильной боли самостоятельно вводить дополнительные болюсы анестетика в эпидуральное пространство, хотя на всякий случай используемый программируемый инфузионный насос, фиксируемый к телу пациентки, снабжён режимами блокировки.

В "Предисловии" мы уже отмечали, что одним из самых существенных противоречий акушерской анестезиологии является факт того, что в настоящее время все вроде бы понимают, каким образом возникает родовая боль, как вреден излишний моторный блок, зачем необходимо использовать низкоконцентрированные растворы местных анестетиков и адьюванты, но результаты от применямых методик оставляют желать лучшего. Частота инструментального родоразрешения остаётся довольно высокой. Может быть всё дело заключается в недостаточно адекватной практической реализации теоретических замыслов?

С целью узнать, как проходит эта практическая реализация теории, мы специально посетили сайт http://mdconsult.com . С помощью поисковой системы информацию искали прицельно на тему - "эпидуральное обезболивание родов и низкие концентрации местных анестетиков". Надо сказать, что недостатка в информации не было, эта тема в Интернете представлена очень хорошо. Мы специально отобрали для анализа около 20 самых свежих статей.

При этом анализе выяснилось, что с теорией обезболивания родов в настоящее время действительно всё в порядке. Практически все статьи, оговаривая по закону жанра актуальность темы, начинаются с высказываний, что высокие концентрации местных анестетиков вызывают полное обезболивание у всех пациенток во всех случаях, но этот подход приводит к неприемлимой частоте побочных эффектов (глубокий сенсорный и моторный блок , связанный с местными анестетиками; тошнота, зуд, седатация, депрессия плода, связанные с большими дозами опиоидов). Нам даже очень понравилось выражение одного из авторов: "Большинство рожениц требует эффективную аналгезию, а не сенсорный и моторный блок, тошноту и зуд". Более того, подтверждением господства современной концепции обезболивания родов явился факт того, что мы в свежем материале не смогли найти ни одного упоминания об использовании низких концентраций местных анестетиков без адьювантов ( в основном, опиоидов).

Мы ещё раз убедились в том, что метод ПЭИА и метод аналгезии, контролируемой пациенткой, получили за рубежом очень широкое распространение. В основном все статьи были посвящены многочисленным сочетаниям местных анестетиков (бупивакаин или ропивакаин) с липофильными опиоидами (фентанил или суфентанил), с добавлением адреналина или без него.

Практически во всех обзорных статьях высказывается бесспорная с точки зрения физиологии родовой боли мысль, что начинать эпидуральную аналгезию в родах следует с минимально возможных концентраций местных анестетиков, переходя при их неэффективности к более высоким. При этом для снижения дозы местного анестетика (в подавляющем большинстве случаев бупивакаин или ропивакаин), а следовательно и моторного блока, рекомендуется сочетать местные анестетики с липофильными опиоидами, клофелином и адреналином.

Однако, что же подразумевается под сниженными концентрациями местных анестетиков ("dilute" и даже "ultradilute solutions" в англоязычной литературе)? Обзор литературы показывает, что речь часто идет о 0,125% бупивакаине и/или 0,1-0,08% ропивакаине.

Примеры часто рекомендуемых "классических" доз для бупивакаина: начальная доза 0,25% - 8-12 мл болюсно, а затем 0,125% + фентанил 0,0001% 10-12 мл/ч. Для ропивакаина рекомендуется инфузия 6-10 мл 0,2% раствора.

Авторы более "прогрессивных" методик, подразумевающих введение более низких концентраций местных анестетиков, предлагают различные сочетания местных анестетиков, опиоида и клофелина/адреналина. Вот пример одной из таких рекомендаций: тест-доза 3 мл лидокаина 1,5% с 45 мкг адреналина, с последующим введением смеси бупивакаина 0,04 мг/мл (бупивакаин в этой концентрации описывается как ультразбавленный - ultradilute) + адреналина (1,7 мкг/мл) + фентанил (1,7 мкг/мл), сначала болюсно (15 мл), затем дальнейшее его введение со скоростью 15 мл/ч.

Другой пример: тест-доза - 2 мл 0,25% бупивакаина с адреналином 8 мкг/мл, последующее введение 6-8 мл 0,25% бупивакаина с адреналином 8 мкг/мл и фентанилом 50 мкг болюсно, затем поддерживающая постоянной инфузия (12-14 мл/ч) бупивакаина 0,0625% с фентанилом 2 мкг/мл. Авторы называют такую методику low-dose technique.

Большинство подобных исследований описывают постоянную инфузию бупивакаина в концентрации от 0,04% до 0,125% с добавлением фентанила или суфентанила с адреналином, или без него, и скоростью инфузии от 8 до 16 мл/час.

Как мы смогли убедиться, обезболивают роды до сих пор "от души". Мы предпочитаем оставить все эти рекомендации и методики без дополнительных комментариев. Посетители сайта, акушерские анестезиологи, занимающиеся ЭА практически ежедневно, легко сделают необходимые выводы по этим материалам самостоятельно.

Что же касается влияния эпидуральной аналгезии на исход родов, то в подавляющем большинстве статей сообщается, что частота наложения акушерских щипцов и оперативного родоразрешения остаётся высокой, и даже увеличивается (от исследования к исследованию варьируют только частота этих осложнений ЭА). Как говорится, а ВОЗ и ныне там!

Интересно, что практически все авторы стремились поговорить о факторах, влияющих на интенсивность боли в родах. Приводим список этих факторов, кочующий из одной статьи в другую.

Факторы, влияющие на интенсивность боли в родах:

·      Акушерский анамнез (первородящая или повторнородящая).
·      Раскрытие шейки матки.
·      Характер родовой деятельности.
·      Состояние шейки матки и наличие/отсутствие изменений на ней (наложение кругового шва, коагуляция, эрозия),
       наличие дистоции.
·      Возраст роженицы.
·      Назначение окситоцина и темп его введения.
·      Размеры плода, их соответствие размерам таза женщины.
·      Психологические особенности женщины, ее темперамент
·      Индивидуальная переносимость боли.
·      Соответствие ожиданий роженицы качеству аналгезии.
·      Технические особенности установки эпидурального катетера (уровень, длина части катетера,
       находящейся в эпидуральном пространстве).

Такое обилие факторов, влияющих на интенсивность боли в родах, а также различный подход и тактика акушеров в ведении родов, не дают возможности проведения истинных рандомизированных, а тем более двойных слепых исследований. На бумаге такое исследование можно подогнать под требования научно-доказательной медицины, и обставить так, что сам Кокрейн позавидовал бы, но в реальной жизни всё происходит иначе. Одни только различия в подходе к вопросам родостимуляции и родовозбуждения у акушеров-гинекологов и в оценке характера родовой деятельности (даже внутри одного роддома) ставят иногда под сомнения научно-доказательный смысл исследования в любой экспериментальной и контрольной группе. К сожалению, при обезболивании родов существует много трудностей и проблем, особенно этических, ставящих препятствия для проведения достоверных исследований, но это всё же не снимает нас ответственности за поиск необходимой истины.

Спинальная (интратекальная) анальгезия родов. Катетеризация субарахноидального пространства.

Появление спинномозговых игл "карандашного типа" (pencil-point), например, игл Sprotte, Whitacre, способствовало уменьшению частоты постпункционных головных болей, что немедленно сыграло свою роль в более широком внедрении интратекальной аналгезии родов [22-24]. Но методика разового субарахноидального введения аналгезирующего агента, не смотря на быстрое наступление эффективной аналгезии с минимальной моторной блокадой, оказалась не очень рациональной. Эта методика не даёт возможностей продолжения аналгезии и введения местных анестетиков в конце первого периода родов, или осуществления в последующем быстрого регионарного блока в связи с необходимостью операции кесарева сечения [25-27]. Поэтому в большинстве исследований перед введением одиночной дозы аналгетика в субарахноидальное пространство предварительно на всякий случай устанавливали и эпидуральный катетер, что привело в последствии к появлению метода комбинированной спинно-эпидуральной аналгезии (анестезии).

Другим путём решения проблемы могла бы стать катетеризация субарахноидального пространства. Применение игл малого диаметра (не толще 25 G) и очень тонких катетеров (32 G) снижает частоту возникновения постпункционной головной боли даже у пациентов группы повышенного риска (молодой возраст, женскийпол, беременные). Основными осложнениями этого метода являлись разрыв катетера внутри субарахноидального пространства, а также неврологические растройства, особенно "синдром конского хвоста". Считается, что неврологические повреждения связаны с повреждающим влиянием местного анестетика (больше всего досталось лидокаину), либо со случаями имеющихся препятствий для свободной циркуляции спинномозговой жидкости (анатомические аномалии, спайки внутри субарахноидального пространства). В настоящее время FDA отозвало разрешение на клиническое применение длительной спинномозговой анестезии (аналгезии) до получения результатов детальных исследований. Тем не менее, предварительные данные, представленные Arkoosh et al [28], раскрывают очень неплохие перспективы для использования субарахноидальных микрокатетеров в акушерстве.

В связи с этим хотелось бы высказать некоторые соображения по поводу такого осложнения эпидуральной пункции, как непреднамеренный прокол твёрдой мозговой оболочки. От этого осложнения не застрахован ни один, даже самый искусный анестезиолог. Что же делать в подобных случаях, пытаться катетеризировать эпидуральное пространство в другом межостистом промежутке, или катетеризировать субарахноидальное пространство и начинать интратекальную аналгезию? Практика показывает, что установка катетера в субарахноидальное пространство является более рациональным решением проблемы.

Во-первых, установка эпидурального катетера (читай "инородного тела") в эпидуральном пространстве при наличии отверстия в твёрдой мозговой оболчке - это поиск на свою голову дополнительных и лишних осложнений, особенно септических.

Во-вторых, оставив это отверстие открытым, мы рискуем получить проблему постпункционной головной боли. При проколе твёрдой мозговой оболочки такой толстой иглой эта ситуация более чем вероятна. Имеются убедительные литературные данные и опыт наших коллег (И.А. Шурыгин), показывающие, что если при этой ситуации отверстие в оболочке "затыкается" катетером на длительный срок (лучше на 24 часа), то после извлечения катетера постпункционная головная боль не возникает почти никогда.

В-третьих, Вы получаете большие преимущества, если план ведения родов внезапно поменяется на оперативный, и тогда, без лишних проблем и хлопот, операция кесарева сечения будет обеспечена спинномозговой анестезией.

Поэтому, получив такое осложнение, как непреднамеренный прокол твёрдой мозговой оболочки, лучше перейти к альтернативному методу ЭА - спинальной (интратекальной) аналгезии, посредством субарахноидального введения низкоконцентрированных местных анестетиков (например, 0,25% р-р лидокаина - 1-3 мл) или просто введения опиоидов( или клофелина).

Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия.

В разделе "Спинальная анальгезия родов" мы уже отмечали, что тактика разового субарахноидального введения аналгезирующего агента, не смотря на быстрое наступление эффективной аналгезии с минимальной моторной блокадой, является не очень рациональной из-за отсутствия возможностей продолжения аналгезии и введения местных анестетиков в конце первого периода родов и во втором периоде, или осуществления в последующем быстрого регионарного блока в связи с необходимостью операции кесарева сечения. По мнению многих авторов и традиционная эпидуральная анальгезия не лишена недостатков, самым основным из которых является слишком медленное развитие аналгетического эффекта. Такая неудовлетворённость и привела в итоге к рождению нового метода аналгезии.

Надо отметить, что изначально предпосылкой для появления комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (аналгезии), явилось желание анестезиологов улучшить качество своей работы в операционной при спинальной анестезии. Возможно, что впервые спинально-эпидуральную анестезию применил и описал в 1937 году американский хирург Soresi A.L. Однако широкое применение метода началось после сообщения в 1981 году P. Brownridge о применении комбинированной методики. Целью его работы являлось совмещение положительных качеств спинальной и эпидуральной анестезии и взаимное коррегирование недостатков обоих методов. P. Brownridge провёл анестезию при операции кесарева сечения у 200 женщин, пунктируя субарахноидальное и эпидуральное пространство в разных межостистых промежутках.

В дальнейшем была предложена техника комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в односегментарном варианте, т.е. когда эпидуральная игла является проводником для спинномозговой иглы. Общие принципы выполнения процедуры достаточно просты. Иглой Туохи пунктируется эпидуральное пространство. Через её просвет вводится более тонкая и длинная спинальная игла (от 25 до 29 G) и пунктируется субарахноидальное пространство. После появления в павильоне спинальной иглы ликвора в субарахноидальное пространство вводится необходимый препарат (в зависимости от того, что надо получить, аналгезию или анестезию), затем спинальная игла извлекается. После поворота эпидуральной иглы на 180° или без него через иглу проводится эпидуральный катетер.

Наряду с использованием в качестве проводника обычной эпидуральной иглы Туохи были предложены модификации иглы с торцевым окном на её конце ("back-eye") и с отдельным спинальным каналом (2-х просветная эпидуральная игла).

Дальнейшие более подробные описания и детализация техники процедуры, модификаций специальных эпидуральных игл и наборов, а также возможных технических осложнений требуют отдельной публикации, выходящей за рамки и задачи данного обзора. Надеемся, что такая публикация состоится в ближайшем будущем на страницах нашего сайта. Наиболее заинтересованных читателей мы отсылаем к одному из первых описаний этого метода в отечественной литературе - Э.Ю. Галлингер, Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, журнал "Анестезиология и реаниматология", 1995 г.

Однако вернёмся к спинально-эпидуральной аналгезии родов. Обосновывая важность более широкого внедрения спинально-эпидуральной аналгезии, сторонники этого метода как один из самых главных аргументов выдвигают необходимость наиболее быстрого развития эффективной аналгезии с минимальными изменениями гемодинамики и моторной функции, чего, по мнению авторов, нельзя добиться при традиционной эпидуральной аналгезии. Однако именно этот постулат и вызывает у нас вполне обоснованное недоумение по поводу столь агрессивной рекламы новой методики.

Наверное, каждый акушерский анестезиолог, выполняя эпидуральную пункцию при открытии маточного зева 2-3 см, замечал, что уже сразу после тест-дозы (2% лидокаин 1-2 мл) женщины отмечают субъективное ощущение "укорочения" схваток. По нашему опыту введение 14-16 мл 0,25 % лидокаина вызывает достаточный эффект аналгезии уже через 2-3 схватки, что вполне объяснимо, исходя из закономерностей дифференциального блока. Блокада тончайших нервных волокон, ответственных за передачу вегетативной болевой информации, происходит довольно быстро. Если это не так, тогда нам всем надо дружно и организованно отказаться от общеизвестной аксиомы, что боль в первом периоде родов носит вегетативный характер. А ведь именно это положение является для большинства авторов "святая святых", именно этот тезис проходит красной нитью из статьи в статью. Кроме того, такой большой объём местного анестетика, введённого одномоментно, распространяется на большое число сегментов, способствуя хорошему качеству аналгезии. Возможно, большинство этих авторов сталкивалось с необходимостью выполнения ЭА при открытии маточного зева 5-6 см, когда родовая боль более интенсивна. Но и в этом случае для решения проблемы "быстрой аналгезии" совместно с местными анестетиками можно применить липофильные адьюванты, легко проникающие через твердую мозговую оболочку в ликвор.

Однако существуют ситуации, когда немедленное наступление аналгетического эффекта и метод спинально-эпидуральной аналгезии действительно крайне уместны и архиважны. В первую очередь такой подход необходим при выборе метода обезболивания очень эмоциональным и невротизированным особам, про которых часто встречающиеся среди наших собратьев по специальности остряки говорят, что лучший метод обезболивания для таких дамочек - интубационная трубка. Быстрый эффект обезболивания после интратекального введения комбинации липофильного опиоида и местного анестетика позволяет установить в дальнейшем хороший контакт с пациенткой, и вызывает у неё доверие к анестезиологу. То же самое можно отнести и к пациенткам, страдающим наркоманией. Наш личный интерес к спинально-эпидуральной аналгезии и предстоящее исследование по этой теме в настоящее время пока ограничены именно этим узким спектром показаний.

Одним из первых сообщений о применении метода спинально-эпидуральной аналгезии при обезболивании родов была публикация Baraka A et al (1981), которым удавалось добиться вполне адекватной аналгезии первого периода родов субарахноидальным введением морфина (1-2 мг). В конце первого периода и во втором периоде родов, а также для обеспечения хирургических манипуляций по восстановлению целостности родовых путей, применялось эпидуральное введение местного анестетика [32].

Одними из доводов в пользу метода спинально-эпидуральной аналгезии являются меньшая вероятность развития гипотонии, и снижение вредного влияния препаратов на организм матери и плода при изолированном субарахноидальном введении опиоида [33]. Высказывания в пользу меньшей вероятности развития гипотонии попытались оспорить Cohen SE et al (1993) [34]. Они провели анализ случаев обезболивания родов в группе из 90 рожениц, которым в первом периоде родов субарахноидально вводили 10 мкг суфентанила. В 14 % случаев была выявлена гипотония, определяемая как снижение исходного систолического давления больше, чем на 20 %.

В проведенном Abouleish A et al (1994) исследовании использовалось субарахноидальное введение 2,5 мг бупивакаина и 10 мкг суфентанила. Было отмечено быстрое развитие эффективной аналгезии (меньше 5 минут) при минимальном моторном блоке. Больше половины женщин в группе, удовлетворенных эффектом аналгезии, не потребовали дополнительных введений в эпидуральный катетер. Остальным дополнительно в эпидуральное пространство было введено 0,25 % -3 мл бупивакаина или 3 % -3 мл 2-хлорпрокаина [35].

Добавление адреналина к описанной выше смеси бупивакаина и суфентанила значительно усиливает эффект аналгезии, вероятно за счёт стимуляции a2-адренорецепторов [36, 37]. Такое же усиление аналгетического эффекта было отмечено при субарахноидальном введении комбинации адреналина и меперидина [38]. Из других адьювантов для субарахноидальной аналгезии в последнее время с интересом относятся к неостигмину и клофелину [39, 40].

Существуют также методики спинально-эпидуральной аналгезии, когда сразу же после субарахноидального введения опиоида или смеси опиоид/местный анестетик начинается ПЭИА. В исследовании, проведенном Collis RE et al (1993) в группе из 300 рожениц, после субарахноидального введения 2,5 мг бупивакаина и 25 мкг фентанила начиналась постоянная инфузия в эпидуральное пространство 0,1 % раствора бупивакаина и 0,0002 % фентанила. Был достигнут хороший эффект аналгезии. И хотя интенсивность боли в последующем у многих женщин потребовала повышения концентрации бупивакаина до 0,25 %, большинство из них сохранили способность к передвижению, и остались довольны в целом качеством аналгезии, о чём и сообщили после окончания родов [41]. Сопоставимые результаты были получены в ретроспективном исследовании Morgan BM (1994). Был проведен анализ аналгезии родов по вышеописанной методике в группе из 1565 женщин [42].

Наиболее рьяные сторонники спинально-эпидуральной аналгезии считают, что традиционная эпидуральная аналгезия, например, с использованием 0,25 % бупивакина, действительно позволяет добиться прекрасного аналгетического эффекта, но вместе с тем приводит к существенному моторному блоку вплоть до полного моторного блока (?), к отсутствию возможности у женщины передвигаться, к более высокой вероятности развития гипотонии и передозировки местных анестетиков. И наоборот, пациентки, получающие субарахноидально низкие дозы опиоидов/анестетиков и последующую ПЭИА, обычно демонстрируют хороший тонус нижних конечностей, достаточный для возможности ходить, при минимальных ортостатических и гипотензивных симптомах. Мы постарались привести эти доводы почти дословно [30, 43].

В исследовании Kadim BM и Morgan MY (1995), направленном на выявление ортостатических нарушений у пациенток, получающих спинально-эпидуральную аналгезию, было показано, что в первые 30 минут после спинномозговой пункции и введения анестетика субарахноидально эти ортостатические признаки действительно имеют место. В последующем эти же пациентки могли передвигаться достаточно свободно [44]. Противники концепции "ambulation in labour" не без оснований считают, что, наряду с другими регионарными методами обезболивания родов, при спинально-эпидуральной аналгезии также нежелательны "прогулки" рожениц не только из-за возможных ортостатических, но и проприоцептивных нарушений [45].

Выступая в защиту метода спинально-эпидуральной аналгезии, Nageotte MP et al (1997) в своём исследовании показали, что применение этого метода отчётливо демонстрирует снижение частоты инструментального родоразрешения по сравнению с методом традиционной ПЭИА [46].

Таким образом, дискуссии по поводу спинально-эпидуральной аналгезии ещё продолжаются. При наличии определённых достоинств метода (хотя по нашему мнению, большинство из этих достоинств можно прекрасно реализовать и с помощью "старой, доброй эпидуралки"), он не лишён существенных недостатков. В первую очередь к ним относятся излишняя инвазивность метода, и потенциальная опасность септических осложнений (наличие отверстия в твердой оболочке и инородного тела в эпидуральном пространстве).

Список литературы.

1. Flynn AM, Kelly J, Rollins G, Lynch PF: Ambulation in labour. Br Med J 1978; 591-3

2. Williams RM, Thom MH, Studd JW: A study of the benefits and acceptability of ambulation in spontaneous labour. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87:122-6

3. Read JA, Miller FC, Paul RH: Randomized trial of ambulation vs. oxytocin for labor enhancement. Am J Obstet Gynecol 1981; 139:669-73

4. Stewart P, Calder AA: Posture in labour: patients' choice and its effect on performance. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91:1091-5

5. Chamberlain G, Stewart M: Walking through labour. Br J Med 1987; 295:802

6. Lupe P, Gross JL: Maternal upright posture and mobility in labor - a review. Obstet Gynecol 1986; 67:727-34

7. McNabb M: The science of labour? Nursing Times 1989; 85:58-9

8. Morgan BM, Kadim MY: Mobile regional analgesia in labour. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101:839-41

9. Murphy JD, Hutchinson K, Bowden MI, Lewis M, Cooper GM: Bupivacaine versus bupivacaine plus fentanyl for epidural analgesia: effect on maternal satisfaction. Br Med J 1991; 302:564-7

10. Downing JE, Busch EM, Stedman PM: Epidural morphine delivered by a percutaneous epidural catheter for outpatient treatment of cancer pain. Anesth Analg 1988; 67:1158-61

11. Carrie LES, O'Sullivan GM, Seegobin R: Forum, epidural fentanyl in labour. Anaesthesia 1981; 36:965-9

12. Justins DM, Francis D, Houlton PG, Reynolds F: A controlled trial of extradural fentanyl in labour. Br J Anaesth 1982; 54:409-14

13. Reynolds F, O'Sullivan U: Forum, epidural fentanyl and perineal pain in labour. Anaesthesia 1989; 44:341-4

14. Breen TW, Janzen JA: Epidural fentanyl and caesarean section: when should fentanyl be given? Can J Anaesth 1992; 39:317-22

15. Physicians' Desk Reference, 52nd edn., Medical Economics Co., Montvale, NJ, 1998, 1320

16. Anderson M, D'Angelo R, Philip J, Hood DD, Eisenach JC: Intrathecal sufentanil compared to epidural bupivacaine for labor analgesia. Anesthesiology 1990; 39:A970

17. Monet JE, Arkoosh VA, Norris MC, Muffnagle JLL, Silverman NS, Leighton BL: Comparison among intrathecal fentanyl, meperidine, and sufentanil for labor analgesia. Anesth Analg 1992; 75:734-9

18. Lewis RP, Spiers SPW, McLaren IM, Hunt PCW, Smith MS: Pethidine as a spinal anaesthetic agent - a comparison with plain bupivacaine in patients undergoing transurethral resection of the prostate. Eur J Anaesthesiol 1992; 9:105-9

19. Nguyen Thi TV, Orliaguet U, Liu N, Delaunay L, Bonnet F: A dose-range study of intrathecal meperidine combined with bupivacaine. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36:516-18

20. Kumar SK: Intrathecal meperidine for elective Caesarean section: a comparison with lidocaine. Can J Anaesth 1993; 40:718-21

21. Ngan Kee WD, Khor KE: Intrathecal pethidine: a word of caution. Anaesthesia 1992; 47:276-7

22. Hopkinson JM, Samaan AK, Russell IF, Birks RJ, Patrick MR: A comparative multicenter trial of spinal needles for caesarean section. Anaesthesia 1997; 52:1005-11

23. Puolakka R, Jokinen M, Pitkanen MT, Rosenberg PH: Comparison of postanesthetic sequelae after clinical use of 27-gauge cutting and noncutting spinal needles. Reg Anesth 1997; 22:521-6

24. Carrie LES: Whitacre and pencil point spinal needles. Anaesthesia 1990; 45:1097-8

25. Campbell DC, Camann WR, Datta S: The addition of bupivacaine to intra-thecal sufentanil for labor analgesia. Anesth Analg 1995; 81:305-9

26. Stacey RG, Watt S, Kadim MY, Morgan BM: Single space combined spinal-extradural technique for analgesia in labour. Br J Anaesth 1993; 71:499-502

27. Davies SJ, Paech MJ, Welch H, Evans SF, Pavy TJ: Maternal experience during epidural or combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section: a prospective, randomized trial. Anesth Analg 1997; 85:607-13

28. Arkoosh VA: Continuous intrathecal labor analgesia: safety and efficacy. Anesthesiology Suppl SOAP 1998; A6

29. Gilbertson L, Dana S: Regional anesthesia and analgesia in obstetrics. Curr Opin Obstet Gynecol 1993; 5:652-6

30. Breen TW, Shapiro T, Glass B, Foster-Payne D, Oriol NB: Epidural anesthesia for labor in an ambulatory patient. Anesth Analg 1993; 77:919-24

31. Yao FF, Artusio JF: Anesthesiology Problem-Orientated Patient Management. Philadelphia, JB Lippincott, 1983, pp 322-3

32. Baraka A, Nouelihid R, Hajj S: Intrathecal injection of morphine for obstetric analgesia. Anesthesiology 1981; 54:136-40

33. Rawal N: Single segment combined subarachnoid and epidural block for Caesarean section. Can Anaesth Soc J 1986; 33:254-5

34. Cohen SE, Cherry CM, Holbrook RH, El-Sayed YY, Gibson RN, and Jaffe RA: Intrathecal sufentanil for labor analgesia - sensory changes, side effects, and fetal heart rate changes. Anesth Analg 1993; 77:1155-60

35. Abouleish A, Abouleish E, Camann W: Combined spinal-epidural analgesia in advanced labour. Can J Anaesth 1994; 41:575-8

36. Camann WR, Mintzer BH, Denney RA, Datta S: Intrathecal sufentanil for labor analgesia: effects of added epinephrine. Anesthesiology 1993; 78:870-4

37. Grieco WM, Norris MC, Leighton BL: Intrathecal sufentanil labor analgesia: the effects of adding morphine or epinephrine. Anesth Analg 1993; 77:1149-54

38. Bostrom MA, Pakiz AM, Melnyk DL, Benke U, Cohen S: Spinal anesthesia with meperidine: will epinephrine prolong its duration? J Am Assoc Nurse Anesth 62:267-72

39. Bouaziz H, Tong C, Eisenach JC: Postoperative analgesia from intrathecal neostigmine in sheep. Anesth Analg 1995; 80:1140-44

40. Grace D, Milligan KR, Monow BJ, Fee JPM: Co-administration of pethidine and clonidine: a spinal anesthetic technique for total hip replacement. Br J Anaesth 1994; 73:628-33

41. Collis RE, Baxandall ML, Srikantharajah ID, Edge U, Kadim MY, Morgan BY: Combined spinal epidural analgesia with ability to walk throughout labour. Lancet 1993; 341:760-8

42. Morgan BM: Mobile regional analgesia in labour. Br J Obstet Gynecol 1994; 101:839-41

43. Moiniche S, Rjortso NC, Blemmer T, Dahl JB, Kehlet H: Blood pressure and heart rate during orthostatic stress and walking with continuous postoperative thoracic epidural bupivacaine/morphine. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37:65-9

44. Kadim BM, Morgan MY: Editorial: 'Walking' epidurals in labour. Anaesthesia 1995; 50:839-40

45. Collis RE, Davies DWL, Aveling W: Randomised comparison of combined spinal-epidural analgesia in labour. Lancet 1995; 345:1413-16

46. Nageotte MP, Larson D, Rumney PJ, Sidhu M, Hollenbach K: Epidural analgesia compared with combined spinal-epidural analgesia during labor in nulliparous women. N Engl J Med 1997; 337:1715-19

- назад

© Design by "Открытый контур"
Саморегулирующийся нагревательный кабель Купить саморегулирующийся кабель.
Hosted by uCoz