ПРОБЛЕМЫ ОСНАЩЕНИЯ БОЛЬНИЦ МОНИТОРНОЙ ТЕХНИКОЙ

И.А.Шурыгин
respir@mail.ru
Г.В.Филиппович
narcoz@onego.ru

Часть 2.
Какими бывают мониторы?

Ключевые характеристики модели

Существует несколько главных характеристик, которые необходимо узнать перед тем, как перейти к детальному знакомству с заинтересовавшей вас моделью.

  • Надежность и долговечность модели. Срок службы монитора от первого включения до первой поломки у некоторых моделей составляет несколько дней, а у других может превышать 10 - 15 лет. Существует немало моделей, которые проводят в ожидании ремонта и в ремонтных мастерских больше времени, чем в операционных.
  • Точность измерения параметров. Цифры, которые вы видите на дисплее монитора, должны соответствовать действительности. Достоверность информации могут гарантировать только солидные фирмы-производители, которые вкладывают мощные ресурсы в разработку и совершенствование своих моделей. Монитор играет роль зеркала, отражающего процессы, протекающие в организме, и это зеркало не должно быть кривым. Мы по собственному опыту знаем, например, что некоторые модели пульсоксиметров, получившие широкое распространение в нашей стране, способны показывать на дисплее сатурацию, равную 75% при том, что истинная величина составляет 94%.
  • Способность корректно работать в тяжелых условиях. (плохой периферический кровоток, обилие мокроты в дыхательных путях, высокая частота вентиляции, артефактные ситуации, вибрация, перепады температуры и атмосферного давления и проч.). Именно в таких ситуациях особенно выпукло проявляется разница между качественной моделью и дешевой подделкой.
  • Эргономичность дизайна от которой зависит удобство работы с моделью. Вспоминается такая картина: над схемами управления монитором фирмы GENERRA, лежащими на столе в ординаторской, склонились несколько врачей, как офицеры в генштабе над картой полей сражений. А всего-то и требовалось, изменить порог аларма.

  • Стоимость и доступность расходных материалов и принадлежностей. Следует понимать, что самый замечательный пульсоксиметр с неисправным датчиком или самый престижный капнограф без калибровочного газа являются такими же бесполезными предметами, как автомобиль без колес или бензина.
  • Гарантии сервисного обслуживания.

Конфигурации мониторов

  • Конфигурацией монитора называется конкретный набор блоков и модулей, определяющий его функциональные возможности.
  • Базовой конфигурацией называется минимальный набор блоков, модулей и функциональных возможностей модели монитора которая у некоторых моделей может быть расширена в процессе эксплуатации за счет дополнительных (опционных) блоков или путем изменения программного обеспечения.
  • Спецификацией заказа называется конфигурация монитора в сочетании с конкретным набором прилагаемых к нему принадлежностей и расходных материалов (датчики, калибровочные баллоны, бумага для принтера и проч.).

Монофункциональные прикроватные или транспортные мониторы(пульсоксиметры, капнографы, медленные оксиметры) в России составляют основу мониторного парка больниц. Они выпускаются в больших количествах и в настоящее время, поскольку для решения ряда задач вполне достаточно одного метода мониторинга. Кроме того, наличие нескольких монофункциональных аппаратов позволяет изменять оснащение каждого рабочего места в соответствии с особенностями конкретного случая. Однако следует иметь в виду, что после утверждения стандартов безопасности больного приоритет неизбежно получат мониторные комплексы, а удельный вес монофункциональных мониторов в оснащении операционных и палат интенсивной терапии снизится.

Мониторные комплексы жесткой конфигурации имеют определенный неизменяемый набор мониторируемых функций. Для того, чтобы удовлетворить любые запросы, многие фирмы производят серии моделей с разнообразными наборами методов мониторинга. римерами могут служить серия CARDIOCAP (для отделений интенсивной терапии) и ULTIMA (для операционных), выпускаемые фирмой DATEX, серия NPB-3900 фирмы NELLCOR-PURITAN BENNETT, серия AURA фирмы CURATIVUSи множество других.

  • Конфигурация мониторного комплекса должна соответствовать задачам, которые решаются на конкретном рабочем месте.

Отличительные особенности мониторных комплексов жесткой конфигурации:

  • Правильно подобранная конфигурация обеспечивает весь необходимый объем мониторинга для большинства случаев на данном рабочем месте.
  • Невозможность изменения конфигурации или программного обеспечения в случае расширения потребностей. При необходимости дополнить мониторинг новым методом приходится покупать отдельный монофункциональный монитор.
  • Жесткая взаимозависимость блоков монитора. Например, в случаях, когда достаточно одной пульсоксиметрии, капнографический блок комплекса работает вхолостую, износ его ускоряется, а заряд аккумуляторов расходуется нерационально.
  • В случае поломки в сервисный центр отправляется весь комплекс, и пользователь временно лишается возможности пользоваться монитором.

Большинство мониторных комплексов этого типа удается интегрировать в сеть, где часть их недостатков сглаживается за счет возможностей центрального компьютера. Более того, в некоторых моделях предусмотрены дополнительные функции, которые реализуются только после подключения монитора к компьютеру.

В настоящее время оборудование отделения такими комплексами — нормальная практика при условии толкового подбора конкретной модели. Особенно это относится к тем рабочим местам, где решается неизменный, стандартный набор задач, например, к однопрофильным операционным и восстановительным палатам. Например, для оснащения рабочего места анестезиолога в операционной общего профиля минимальный необходимый набор методов мониторинга - это (пульсоксиметр+ЭКГ+НИАД), а полный набор, удовлетворяющий требованиям стандартов безопасности больного выглядит так: (пульсоксиметр+капнограф+оксиметр+ЭКГ+НИАД+ИНМБ+термометрия). В зависимости от ситуации может оказаться желательным или крайне желательным дополнение этого списка монитором летучих анестетиков, блоком инвазивного контроля кровяного давления и некоторыми другими. Безусловно, выгоднее и удобнее оснастить операционную одним таким комплексом, чем строить громоздкую пирамиду из трех - десяти отдельных мониторов.

Модульные мониторные комплексы. Современной тенденцией, которая в окружающем Россию мире de facto уже превращается в "золотой стандарт", является оснащение отделений и операционных мониторными комплексами гибкой (изменяемой) конфигурации, называемых также "модульными". На разработку и выпуск таких комплексов, уже переключились почти все крупные производители мониторов (ARTEMA, DATEX-OHMEDA, HEWLETT-PACKARD, PROTOCOL SYSTEMS, SPACE LABS и пр.).

Модульный принцип подразумевает наличие в базовой конфигурации минимального количества базовых компонентов, безусловно необходимых для его работы (корпус, дисплей, блок питания и некоторые другие). В корпусе имеется несколько слотов — "посадочных мест" для отдельных мониторных модулей (пульсоксиметра, газового монитора, ЭКГ и проч.). Фактически, модульный комплекс — это универсальная оболочка, которую можно наполнить любым содержимым. Процедура установки модулей не сложнее смены кассеты в видеомагнитофоне, и выполняется самим пользователем за считанные минуты. Программное обеспечение монитора автоматически распознает установленные модули и обеспечивает условия их работы без предварительных настроек (принцип "plug-and-play" — "подключил, и работай").

Достоинства такого подхода очевидны, и включают:

  • Возможность поставки комплекса с любым набором мониторируемых функций в соответствии с требованием конкретного заказчика.
  • Возможность внесения изменений в конфигурацию комплекса в процессе эксплуатации.
  • Возможность установки новых мониторных модулей по мере появления необходимости или финансирования. Эта процедура называется "развитием", "расширением" или, по аналогии с компьютерами, "апгрейдом" комплекса. При стесненных финансовых обстоятельствах можно приобрести комплекс с минимальным набором функций и затем постепенно наращивать его возможности, докупая необходимые блоки.
  • Модулем комплекса может являться не только мониторный блок, но и другие полезные устройства, например, принтер или модем.
  • Предельно упрощена процедура ремонта, которая сводится к удалению отказавшего блока. В сервисный центр отправляется только сломавшийся модуль, а сам мониторный комплекс с остальными блоками продолжает работать в больнице. Нормальный стиль работы сервисного центра с клиентом подразумевает временную замену неисправного блока на "дежурный" рабочий на период ремонта.
  • Обмен модулями между мониторами в отделении фактически обеспечивает возможность сборки индивидуальной конфигурации комплекса для любого больного.

Последний пункт нуждается в пояснении. Дело в том, что методы мониторинга различаются по частоте их применения. Соответственно, неодинаковой оказывается и среднестатистическая потребность отделения в различных мониторах. Модульный принцип конфигурации позволяет решить эту проблему самым экономичным способом.

Несмотря на внушительный список возможностей, лучшие образцы современных мониторных комплексов гибкой конфигурации весьма компактны, легко переносятся к новому рабочему месту и предназначены для использования не только в стационарах, но и в машинах скорой помощи, а также в санитарной авиации. Например, комплексы серии PROPAQ (PROTOCOL SYSTEMS, USA) с полным набором модулей и принтером миниатюрны, весят, в зависимости от конфигурации, от 3 до 6 кг, выдерживают ускорение до 50 g и продолжают исправно работать после падения на бетонный пол с высоты до 10 м. Такие "убойные" параметры скорее исключение, чем правило, но они имеют решающее значение в условиях транспортировки больных, в военной медицине и в медицине катастроф. Хотя, как знать... . Вспоминается живописная картинка гибели недавно приобретенного пульсоксиметра одной известной фирмы, который в весенний погожий день был сметен с подоконника на каменный пол (высота всего ок. 1 м) распахнувшейся створкой окна. О стоимости и сроках ремонта даже не хочется вспоминать. От подобного рода случайностей не застрахован никто, поэтому в некоторых случаях механическая прочность модели может оказаться тем самым фактором, который спасет ей жизнь.

Объединение мониторов в сеть

Любые мониторы, в конечном итоге, являются источниками информации, но между появлением данных на дисплее и полноценным их использованием может лежать целая пропасть. Информация об изменении параметров мониторинга должна быть

  • доведена до сведения медицинского персонала, который может находиться на значительном удалении от больного,
  • проанализирована и использована для принятия решений,
  • при необходимости, отправлена в консультативный центр,
  • сохранена в архиве, где она должна быть доступна для ретроспективного анализа,
  • распечатана и подклеена в историю болезни или внедрена в электронную историю болезни,
  • использована в статистических и научных разработках.

Самое эффективное и экономичное решение всех этих задач заключается в объединении всех мониторов в единую сеть, находящуюся под контролем центрального компьютера. Одной из первых таких систем явилась внутрибольничная кабельная сеть AIM (DATEX), но в настоящее время существуют и более прогрессивные варианты. Например, рабочая станция ACUITYфирмы PROTOCOL SYSTEMS с центральным компьютером SUN MICROSYSTEMS обеспечивает возможность подключения мониторов к любой телефонной линии через модемы, что позволяет работать с данными не только в пределах отделения или больницы, но и передавать их для консультаций в любую точку света, распечатывать протоколы мониторинга на лазерном принтере и управлять настройками мониторов с центрального пульта. Существуют также системы с инфракрасной связью (SPACE LABS)и радиомодемы. Использование центрального компьютера с огромным объемом памяти практически снимает ограничения на число запоминаемых параметров, длину трендов и степень детализации протокола мониторинга.

И наконец, высший уровень использования данных мониторинга - это внедрение их в единую больничную или региональную информационную систему, обеспечивающую электронный документооборот, создание электронных баз данных, использование совершенных методов анализа информации и принятия решений, а также множество других возможностей, описание которых выходит за пределы нашей темы.

При всей сложности перечисленных выше проблем практическая реализация таких проектов оказывается на удивление простой, поскольку простота работы со сложнейшими системами является одним из основных аргументов на рынке мониторов. Это вынуждает ведущие фирмы находить такие решения, которые не требовали бы наличия у врачей и медицинских сестер высшего технического образования.

Размышления старого дилера

Все без исключения пользовательские характеристики мониторов являются объектами жесточайшей конкурентной борьбы за рынки сбыта. О масштабах битв и величине ставок практические врачи обычно даже не подозревают. Промышленность, выпускающая мониторы, как губка впитывает в себя лучшие достижения в области дизайна, новых материалов, методов, информационных и производственных технологий. Четкость картинки на дисплее, дизайн системы управления, точность измерения параметров, объем и возможности памяти, энергопотребление, нескользящее основание, гипоаллергенность материалов, из которых изготовлен датчик, удобная рукоятка для переноса, оригинальная организация аларм-системы, словом, все свойства и характеристики мониторов являются аргументами в борьбе за клиента. Результатом этой борьбы стал колоссальный скачок в эволюции мониторной техники, произошедший за последнее десятилетие. Еще одним мощным фактором развития в этой сфере является тенденция выпускать аппаратуру, позволяющую в максимальной степени обеспечивать выполнение стандартов безопасности больного, потому что за рубежом это обстоятельство в последнее время оказывает огромное влияние на выбор клиентами той или иной модели.

Приведем лишь один из множества примеров на эту тему. Ниже мы несколько раз упомянем пульсоксиметр SATLITE TRANS фирмы DATEX-OHMEDA, с которым имели удовольствие работать на протяжении многих лет. Развитие мониторной техники на Западе прогрессирует столь бурно, что совсем недавно фирма DATEX-OHMEDA объявила о снятии с производства этой модели, хотя и сейчас монитор SATLITE TRANS по качеству мониторинга, надежности и удобству в эксплуатации может дать сто очков вперёд многим элитарным моделям класса "brand name". Но ведущие фирмы-изготовители смотрят вперёд, и в первую очередь ориентируются на новые стандарты и требования западных потребителей.

Такая же судьба ждёт в ближайшем будущем и морально устаревшие (по западным меркам) мониторы семейства CARDIOCAP II (DATEX-OHMEDA), которые до последних лет являлись гордостью любой престижной клиники. Во всяком случае, фирма уже не первый раз поднимает дискуссии на эту тему. Обидно сознавать, что к качеству и надёжности этих мониторов наша промышленность будет идти, в лучшем случае, лет двадцать. Взамен уходящим в прошлое мониторам конструкторы DATEX-OHMEDA предложили новую модель Cardiocap 5, с широким, можно сказать, исчерпывающим спектром параметров как гемодинамического, так и газового мониторинга, включая Sidestream-спирометрию с мониторингом показателей механики дыхания. Концепция монитора Cardiocap 5 заслуживает отдельной публикации на нашем сайте, и она обязательно состоится. Единственное, что непременно омрачит сознание российских пользователей, это цена нового монитора - от 17 до 29 тысяч долларов США в зависимости от набора опций и принадлежностей. Коммерческий успех этой модели в цивилизованных странах гарантирован тем, что она идеально вписывается в принятые стандарты безопасности и законодательные акты, а также совершенно иными принципами, нормами и условиями финансирования медицины. Производство же комплексов серии CARDIOCAP II продолжается из-за неплохих объёмов продаж, но уже в развивающихся странах, в том числе и в России. В результате в последнее время цены на эти мониторы значительного снижаются. В нашей стране лишь единичные клиники смогут позволить себе удовольствие иметь CARDIOCAP 5, а проблему в целом, наверное, придётся решать за счёт надёжных и отличных во всех отношениях мониторов, вытесненных в менее престижный класс новыми фаворитами. Сходные явления происходят и в других крупных фирмах. И если в результате снижения цен российские врачи получат возможность пользоваться такими мониторами, как например CARDIOCAP II или AS/3 Light, или подобными моделями других фирм-лидеров, за нашу медицину можно будет только порадоваться.

Разумеется, такой "естественный отбор" обеспечивают и выдерживают лишь те фирмы, которые располагают соответствующими интеллектуальными и производственными ресурсами. Они и являются лидерами, своеобразными "ледоколами" в этой сфере. Однако гораздо большее число фирм-производителей специализируются на выпуске непритязательной дешевой техники, в которой зачастую неуклюже копируются внешние атрибуты моделей-лидеров. Продукция этих фирм находит устойчивый рынок сбыта в таких странах, как наша.

Издержками бурного роста являются явная перегруженность многих моделей функциональными возможностями, а также некоторыми оригинальными и, на первый взгляд, привлекательными нововведениями, которые на практике оказываются совершенно бесполезными.

  • Во многих мониторах имеется ряд далеко не бесплатных функций, которые никогда не применяются абсолютным большинством пользователей.

Поэтому, прислушиваясь к трескотне дилера, перечисляющего многочисленные достоинства "навороченной" модели, подумайте, все ли они реально потребуются вам в работе, и не лучше выбрать аппарат попроще, и соответственно, подешевле?

  • Экономия на бесполезном - один из важных ключей к удачному контракту.

* * *

Мы прекрасно понимаем, какую бурю энтузиазма могут вызвать размышления о модульном принципе, инфракрасной связи и глобальных информационных сетях в душах российских врачей, зачастую вынужденных лечить сепсис пенициллином. Поэтому в качестве транквилизатора мы хотели бы предложить несколько замечаний общего характера.

Опыт, насчитывающий много десятилетий, показывает, что рано или поздно Россия, как и остальные страны, неизбежно ассимилирует все передовые идеи и эффективные достижения мировой медицины. Временной разрыв может составлять от 1-2 до 15 лет, но в каждом случае он обязательно преодолевается.

Сумасшедший темп научно-технического прогресса и внедрение России в мировой рынок и в глобальное информационное пространство приводят к неуклонному сокращению этого разрыва.

Такое отставание имеет и некоторые положительные стороны, поскольку позволяет избежать применения некоторых неудачных или тупиковых промежуточных вариантов, и сразу переходить к апробированным эффективным схемам. К сожалению, такой подход характерен лишь для пассивных потребителей достижений мирового прогресса.

Проблемы сегодняшнего дня не должны заслонять перспективу, и тем более, отдалять ее. Знание основных тенденций в развитии мировой медицины позволяет уже сегодня начать строить фундамент для будущего.

В последние годы в отечественную медицину приходит новое, молодое поколение врачей, свободных от стереотипов прошлого, имеющих менее вязкое мышление и отлично ориентирующихся в современных аспектах медицины, включая информационные и коммерческие. Они, без сомнения, уже являются тем мотором, который быстро изменяет облик нашей медицины, и очень многое зависит от того, будет ли их свобода и энергия направлена на достижение высоких целей, или зачахнет в болоте консерватизма старших коллег.

- назад

© Design by "Открытый контур"
bmv
Hosted by uCoz