ОБЗОР

ПРОБЛЕМА СУТОЧНЫХ ДЕЖУРСТВ В ОТДЕЛЕНИЯХ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Hilmar Burchardi, Onnen Moerer (перевод с незначительными сокращениями)

Critical Care 2001,V5 N3 pp 131-137


Введение.

Отделения интенсивной терапии (ОИТ) являются самыми дорогими в больницах. Поэтому исключительно важно, чтобы они работали с максимальной эффективностью. Как и в любом другом деле, высокое качество работы и оптимальное отношение "стоимость/эффективность" в медицине критических состояний (МКС) достигаются тогда, когда делом занимаются узкие специалисты.

В течение последнего десятилетия стало очевидно, что увеличение выпуска интенсивистов положительно сказалось на результатах лечения и эффективности использования ресурсов. Особенно выпукло это проявилось в ходе дискуссий между США и Западной Европой, в связи с радикальными отличиями в структуре и функционировании ОИТ.

В США большинство ОИТ относятся к т.н. "открытому" типу (open units), где пациентов ведут их лечащие врачи, а не специалисты в области МКС. В противоположность этому в отделениях "закрытого" типа (closed units) работает интенсивист (или команда интенсивистов), которые и проводят интенсивную терапию. В Западной Европе преобладает именно последний тип отделений. В США постепенно приходят к выводу, что закрытые ОИТ могут оказаться более эффективными.

В ОИТ закрытого типа пациенты круглосуточно находятся под наблюдением интенсивиста, который несет полную ответственность за лечение. Такие ОИТ работают именно как отделения с компетентным лечебным составом и собственной организационной структурой (командная модель).

В принципе, в отделениях обоих типов обеспечивается 24-часовое наблюдение за больными, поскольку пациенты в критических состояниях нуждаются в круглосуточном ведении. Наиболее эффективно эта задача реализуется в ОИТ закрытого типа. Однако, несмотря на понимание данного факта, такие отделения имеются далеко не везде.

В обзоре мы представим аргументы в пользу концепции ОИТ закрытого типа (командной модели), представим обоснование необходимости 24-часовой службы и обсудим проблемы реализации этой модели, а также альтернативные варианты.

Трансатлантические различия

В США ведущие специалисты Общества МКС (SCCM) уже многие годы ратуют за командную модель. В этой модели врачебному и сестринскому составу принадлежит приоритет в принятии решений, сестринский состав имеет высокий уровень подготовки и широко используются стандартизированные протоколы ведения больных.

В отделениях закрытого типа многие профильные специалисты активно сопротивляются сокращению своего влияния на лечение, а многие интенсивисты стремятся отстранить лечащих врачей от принятия решений. Т.о., концепция ОИТ еще не разработана до конца. Более того, в США не хватает интенсивистов, чтобы повсеместно реализовать круглосуточные врачебные дежурства в ОИТ.

Эта ситуация в США была подвергнута тщательному анализу. Самое свежее проспективное исследование (393 ОИТ - 2000 г.) показало, что только в 24 % отделений имеются круглосуточные дежурства интенсивистов; интенсивист-консультант имеется в 14 % ОИТ, а в остальных к ведению больных интенсивисты не привлекаются вообще. Только в 29 % ОИТ интенсивисты доступны в течение полных суток.

В Европе ситуация существенно различается между странами, что имеет исторические причины. Эти различия касаются как структуры отделений, так и образования специалистов. Тем не менее, преобладающим типом ОИТ является закрытый.

Ситуация с ОИТ в Европе в 1998 г. была представлена в аналитическом обзоре Европейского Общества МКС (ESICM). За исключением Испании, везде профиль ОИТ "привязан" к основной специальности, т.е МКС выступает как субспециальность. В большинстве европейских стран последипломное образование в области МКС идет по нескольким дисциплинам (мультидисциплинарный подход, где МКС выступает как "суперспециальность") и завершается регистрацией специалиста (аккредитацией).

Vincent et al (1997 г.) проанализировали структурные характеристики 1417 западноевропейских ОИТ. В 72 % из них имелось круглосуточное врачебное дежурство. В Италии и Испании процент ОИТ с круглосуточным врачебным постом оказался наивысшим, тогда как в Нидерландах и Финляндии - наименьшим. В 67 % исследованных ОИТ имелся заведующий (ICU director). В недавнем обзоре Stiletto et al (2000 г.) было исследовано 349 ОИТ Германии, относившихся к госпиталям самогго различного профиля. В 74 % из них имелся дневной врач-интенсивист, и лишь в 20 % - было организовано круглосуточное дежурство интенсивиста. В вечернее и ночное время в 56 % госпиталей работали резиденты неспециалисты в области МКС. Таким образом, несмотря на то, что стандарты неотложной помощи в Германии весьма высоки, ощущается явная нехватка специалистов для организации круглосуточных постов. Подобная ситуация характерна для большинства стран Европы.

В чем особенности службы интенсивной терапии?

МКС - очень активная специальность. Следовательно, все диагностические и лечебные процедуры должны назначаться и выполняться без задержки в любое время дня и ночи. Это требует адекватного оснащения, компетентного персонала, разработанных процедур и концепций лечения, четкой организации, 24-часовой доступности различных консультантов, диагностических и лечебных служб (хирургия, терапия, анестезиология, неврология, нейрохирургия, педиатрия, лаборатория, радиология и банк крови). Требуется также хорошо продуманная структура управления.

В любом случае, аккредитация ОИТ в качестве учебной базы возможна лишь при наличии круглосуточной врачебной службы.

Концепция команды специалистов подразумевает наличие мультидисциплинарного подхода.Только на его основе ООИТспособна обеспечивать наилучший результат при оптимальном использовании ресурсов, включая медикаменты, снижение частоты осложнений и сокращение сроков лечения.

Концепция команды ОИТ

В течение последнего десятилетия стало преобладать мнение, что МКС становится более эффективной, когда ОИТ имеет собственную команду специалистов , работающую под руководством самого опытного и компетентного врача.

Аргументы в пользу такой концепции представлены ниже:

-   Снижается смертность, сокращаются срок лечения, частота осложнений и затраты
-   У команды специалистов появляется сильная мотивация для качественной работы - прямая ответственность за результат
-   Консультации узких экспертов (клинических фармакологов, бактериологов) становятся более результативными
-   Эффективнее внедряются стандартизированные и оптимизированные протоколы и процедуры
-   Cтандартизированные протоколы и стратегии перевода на самостоятельное дыхание: технология ИВЛ весьма усложнилась/ошибки в стратегии ИВЛ обходятся очень дорого (баротравма, повреждение легких и пр.)/правильный протокол восстановления самостоятельного дыхания укорачивает срок пребывания в ОИТ
-   Протоколы лечения, например, седации: седация - дорогостоящая процедура и требует постоянного контроля со стороны обученного персонала/ошибки в протоколе седации обходятся очень дорого, напр., удлиняют срок лечения в ОИТ
-   Стандартизованная оптимизированная антибиотикотерапия: инфекционные осложнения делают лечение дорогим и длительным
-   Гигиенические процедуры строже выполняются в отделениях закрытого типа, поскольку может быть осуществлен прямой контроль со стороны дежурного
-   Стандартизированные протоколы питания более эффективны и экономичны
-   Профессиональный персонал ОИТ допускает меньше осложнений инвазивного мониторинга: постоянно совершенствуется техника катетеризации, а также контроль и уход за катетерами
-   Формируются единые принципы перевода больных в ОИТ и обратно в отделения.
-   Персонал ОИТ лучше знаком с каждой историей болезни и всеми текущими обстоятельствами.

Появляется все больше свидетельств преимуществ такой организации. Так, в 1993 г. проспективное мультигоспитальное исследование структуры, организации и эффективности девяти ОИТ в США (3672 случаев, 316 сестер и 202 врача) показало, что большинство ОИТ сталкиваются со значительными сложностями при координации перевода, лечения и выписки пациентов. Отсутствие четких критериев перевода и выписки, а также не вполне определенный статус ОИТ затрудняли принятие решений врачами. Общий вывод из этого исследования - оптимизация всех процедур возможна лишь при четкой организации работы отделения и кординации всех задействованных служб.

К 1984 г. Li et al обнаружили, что выживаемость больных в ОИТ и в больницах в целом улучшается, когда контроль за больными в ОИТ переходит к интенсивисту.Двумя годами позже Brown and Sullivan документально показали, что смертность в ОИТ снижается на 52 %, а госпитальная смертность - на 31 %, когда интенсивной терапией начинают заниматься интенсивисты, Сходные результаты были получены позднее и многими другими исследователями.

С целью определить эффект от присутствия интенсивиста-профессионала на результаты лечения пациентов и обучения резидентов Manthouse et al (1997 г.) ретроспективно изучили работу ОИТ клинической больницы в периоды, когда там отсутствовал или присутствовал интенсивист. Появление интенсивиста сопровождалось заметным улучшением показателей лечения и обучения. Несмотря на неизменность набора патологии и тяжести пациентов (APACHE II при поступлении), смертность в ОИТ уменьшилась с 20.9 % до 14.9 %, а госпитальная смертность пациентов, прошедших через ОИТ - с 34 % до 24.6 %.Средний срок пребывания в ОИТ уменьшился с 5 до 3.9 сут., а средний срок пребывания в больнице - с 22.6 до 17.7 сут. Повысились экзаменационные баллы резидентов, проходивших стажировку в ОИТ.

В недавнем когортном исследовании (1999 г.) сравнивались две концепции структуры хирургического ОИТ. Экспериментальная когорта была представлена персоналом ОИТ, руководимым интенсивистом. Контрольная когорта находилась под надзором хирурга. В первом варианте оказался меньшим срок пребывания в ОИТ, экономились ресурсы и отмечалось меньшее число осложнений, несмотря на более высокий средний балл APACHE II. Были предложены следующие объяснения этих результатов: (а) более активное ведение и постоянное наблюдение, в отличие от двухразовых посещений больного хирургом, (б) постоянный и незамедлительный анализ данных о пациенте, а не один раз в конце рабочего дня, (в) неотложные проблемы, выявляемые сестрой, сразу же решались врачами ОИТ, для этого не требовалось вызывать и дожидаться врача из другого отделения.

В ретроспективном исследовании, проведенном в 46 госпиталях Мэрилэнда, Pronovost et al (1999 г.) проанализировали лечение в ОИТ пациентов, перенесших вмешательства на брюшном отделе аорты. Госпитальная летальность составила от 0 до 66 %.Мультифакторный анализ обнаружил, что отсутствие постоянного врачебного наблюдения в ОИТ было ассоциировано с трехкратным увеличением частоты летальных исходов и увеличением риска остановки сердца, ОПН, септицемии, необходимости в трансфузии тромбоконцентрата и реинтубации. Таким образом, результаты лечения пациентов высокого риска находились в зависимости от организационных особенностей ОИТ.

Проспективное исследование двух ОИТ во Франции (1993 г.), в которое были включены 382 пациента, проводилось с целью оценить иатрогенные осложнения (кроме побочных эффектов лекарств) возникающие в ОИТ. Таковые были обнаружены у 31 % пациентов. Из них 13 % осложнений были тяжелыми, иногда летальными. Высокая или избыточная нагрузка на сестринский персонал вызывала рост частоты тяжелых иатрогенных осложнений.

Сходные по сути результаты были получены в когортном исследовании 225 случаев резекции пищевода в американских больницах неотложной помощи. Риск возникновения послеоперационных легочных и инфекционных осложнений возрастал, когда одна сестра на ночном дежурстве ухаживала более чем за двумя пациентами. Возрастание частоты осложнений в этом исследовании привело к увеличению сроков стационарного лечения на 39 %, стоимость лечения возрастала на 32 % (включая затраты на оплату труда персонала).

Серьезные иатрогенные осложнения возникают нередко и увеличивают летальность; нередко они являются следствием человеческих ошибок. В их предотвращении организационные и структурные меры играют большую роль.

Круглосуточная врачебная служба в ОИТ

Состояние больного, находящегося в критическом состоянии, может резко ухудшиться в любое время суток, а не только днем. Срочные проблемы в ОИТ должны решаться незамедлительно. Дисфункция любого органа лечится тем эффективнее, чем раньше начато лечение ("золотые часы шока"). Это особенно относится к хирургическим ОИТ.

Дэвид Криппен однажды сказал: "Представьте себе, что в ОИТ, где вы работаете, организовано только дежурство врача на дому. В такое ли отделение вы хотели бы поместить тяжелобольного пациента?". Нерационально поручать наблюдение за больными в ОИТ в после окончания рабочего дня дежурным врачам общего профиля. Обычно они и так перегружены работой, плохо знают пациентов и недостаточно опытны в этом деле. Периодически они оказываются и вовсе недоступны, когда бывают заняты, например, в операционной.

Разумеется, хорошо организованное ОИТ может функционировать ночью в "автономном" режиме. Однако, когда возникает неотложная ситуация, немедленно требуется врач, знающий и пациента, и принципы решения проблемы, а также владеющий процедурами неотложного лечения (интубация трахеи, дефибрилляция, сердечно-легочная реанимация, фармакологическая поддержка…) и умеющий работать с аппаратурой ОИТ (которая становится все более и более сложной), а также знающий, как решать организационные проблемы, как в ОИТ, так и в больнице в целом.

Даже во время спокойного ночного дежурства врачу ОИТ есть чем заняться: это оформление документации, подготовка к процедурам, запланированным на следующие сутки, и пр. Все эти действия поглощают много времени, и выполнение их коллегой на ночном дежурстве существенно облегчает работу дневной смены.

Потенциальные проблемы и недостатки

Известно, что длительная работа в ОИТ, иногда на протяжении всей карьеры врача, - это тяжелое, полное стрессов испытание, которое приводит к синдрому "выгорания" специалиста.

Guntupalli et Fromm (1996 г.) оценили этот синдром у американских интенсивистов, работающих в терапевтических ОИТ. В рандомизированном исследовании 248 интенсивистов письменно ответили на вопросы анкеты. Из них только 28 % представляли круглосуточную службу ИТ. Хотя многие опрошенные врачи помимо МКС занимались и другой врачебной работой, 67 % из них отмечали, что получают максимальное удовлетворение именно от работы в ОИТ, хотя при этом 61 % считали эту работу более стрессовой. Утех, кто был бы рад избавиться от работы в ОИТ отмечалась высокая степень духовного истощения. Эти врачи стремились проводить в ОИТ как можно меньше времени.

Вторая проблема - это увеличение расходов на содержание ОИТ с круглосуточной врачебной службой. В соответствии с законодательством должен быть организован скользящий график, а такой принцип организации является самым дорогим.Тем не менее, эта проблема рано или поздно должна быть решена.

В системе здравоохранения с резко ограниченным финансированием уменьшение числа коек в ОИТ вынуждает интенсивиста использовать более жесткие критерии для перевода больных в ОИТ и обратно в профильные отделения, иногда даже идя при этом на неприемлимый риск для пациента.

Это становится особенно очевидным на примере ночных переводов больных из ОИТ в отделения. С точки зрения участвующих в этом врачей такие переводы часто являются преждевременными. Goldfrad and Rowan (2000 г.) показали, что ночные переводы из ОИТ в Великобритании заметно участились из-за дефицита реанимационных коек. Эта практика вызывает озабоченность, поскольку состояние переводимых ночью пациентов бывает менее стабильно, чем у тех, кого переводят на следующий день.

В будущем всеобщая реорганизация ОИТ в крупных госпиталях явится самым экономичным способом решения проблем, связанных с расходами на содержание службы МКС.

При оценке потребности в интенсивистах в будущем в США Angus et al (2000 г.) предупреждают, что она существенно увеличится в связи с постарением населения. Они предсказывают, что, в противном случае, пропорция, в которой интенсивисты участвуют в процессе лечения, снизится, по сравнению с современной, менее чем через 10 лет .

Разумеется, дефицит специалистов в МКС обусловлен различными причинами. МКС очень трудно поддается определению, а во многих странах и вовсе не считается специальностью. Будучи молодой областью, МКС до сих пор приходится бороться за признание в оркестре медицинских специальностей. Европейский союз медицинских специалистов (UEMS) дал следующее определение интенсивной терапии:

Медицина критических состояний (МКС) объединяет врачей, сестер и других специалистов здравоохранения для координированного совместного ведения пациентов с опасным для жизни поражением одной или нескольких систем, включая и период стабилизации состояния после обширных хирургических вмешательств. Это непрерывное (круглосуточное) ведение, включает мониторинг, диагностику, поддержку пораженных функций и лечение основного заболевания.

В этом определении необходимость круглосуточной работы службы интенсивной терапии не подвергается сомнению.

Тем не менее, довольно трудно выработать общепризнанное определение ОИТ и основные предпосылки дляего эффективного функционирования.

С позиции межличностных отношений профильные лечащие врачи нередко сильно нервничают, теряя контроль над лечением пациента на тот период, когда он находится в ОИТ. Многие из них воспринимают себя как единственного законного "покровителя" пациента и болезненно реагируют на разделение ответственности за лечение с интенсивистом.

Решают ли проблему новые технологии?

Телемедицина, устранив географические барьеры, обеспечила возможность квалифицированного лечения даже в отдаленных от центров регионах. Недавно эта технология появилась и в МКС.

Rosenfeld et al (2000г.) оценил результативность дистанционных методов (видеоконференции, передача данных по сети) в хирургическом ОИТ без штатного интенсивиста в клиническом госпитале. В течение 16 недель интенсивист получал средствами телемедицины информацию о пациенте и контактировал с персоналом ОИТ. Этот период сравнивался с двумя 6-недельными контрольными периодами предыдущего года. Телеконференции позволили уменьшить смертность в одинаковых по тяжести группах больных, по сравнению с двумя контрольными периодами, на 68 % и 46 %, соответственно; частота осложнений снизилась на 44 % и 50 %, длительность пребывания в ОИТ уменьшилась на 34 % и 30 %, а стоимость лечения в ОИТ - на 33 % и 36 %.

Эти результаты свидетельствуют, что телемедицина может быть с успехом использована для того, чтобы обеспечить "присутствие" эксперта-интенсивиста там, где его нет. Конечно же, это не вполне полноценная замена реального опытного сотрудника как члена команды. Однако для небольших больниц это может оказаться выходом из положения. Общенациональная реорганизация отделений ИТ может приобрести совершенно новый аспект благодаря этой новой технологии.

Однако участие в телеконференциях может существенно увеличить нагрузку на тех экспертов, которые будут выступать в качестве консультантов и вести на расстоянии самые тяжелые случаи. Открытым остается и вопрос о легитимной ответственности таких экспертов, рекомендации которых основаны на непрямой информации.

Заключение

Высокая эффективность и экономичность МКС может быть обеспечена только когда ответственность и принятие решений возложены на специалистов.Существует множество доказательств того, что когда ответственность за лечение ложится на интенсивистов, улучшаются результаты и экономятся ресурсы. ОИТ, работающее по командной модели, должно иметь круглосуточную врачебную службу интенсивистов, компетентных во всем спектре проблем МКС и владеющих соответствующими процедурами.

Следовательно, 24-часовое присутствие врача в ОИТ необходимо. Этот врач не обязательно должен иметь такой же уровень узкоспециальной подготовки, что и интенсивист, если последний может быть вызван в госпиталь в любое время.

В связи с дефицитом интенсивистов во многих странах, организовать работу таким образом в настоящее время затруднительно. Однако общества интенсивистов должны настаивать на том, чтобы по крайней мере в крупных больницах и региональных медицинских центрах были обеспечены 24-часовые врачебные дежурства в ОИТ. К сожалению, эта концепция наталкивается на противодействие со стороны профильных врачей, считающих проведение интенсивной терапии свой личной прерогативой.

Перевод статьи подготовлен Шурыгиным И.А., г. Санкт-Петербург, e-mail: respir@mail.ru

- назад

© Design by "Открытый контур"
Купить контрольную. Заказать контрольную.
Hosted by uCoz