ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ РОДИЛЬНИЦ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
(принятые в Родильном доме г. Норильска, обобщение опыта)

А.А. Маркин, И.Г. Розентул, В.В. Мороз, Е.В. Поликарпова

За 1995-1999 гг. в Норильском родильном доме произведено 2513 операций кесарева сечения, из них не осложненных, то есть не потребовавших расширения объема операции- 2443 (проведен анализ именно этой группы).

Всем родильницам в послеоперационном периоде проводилась терапия по стандартам, принятым в нашем учреждении.

Общие принципы ведения (отличия от общепринятых)

1. Раннее пероральное потребление жидкости (с момента восстановления сознания после общей или перидуральной анестезии).
2. Восполнение водно-электролитных потребностей организма в основном за счет перорально потребляемой жидкости.
3. Ранняя активизация
4. Ранняя стимуляция ЖКТ (к концу первых суток послеоперационного периода самостоятельный стул и переход на обычную пищу).

После окончания операции родильница переводится в палату реанимационного отделения. В случае необходимости проводится искусственная вентиляция легких. Мы не ставим обязательным условием экстубацию больной в операционной любыми средствами. Кратковременная ИВЛ (0,5-2 часа) в раннем послеоперационном периоде на наш взгляд более безопасна, чем рекураризация или гипоксия.
Обязателен мониторинг основных параметров гемодинамики (АД, ЧСС, SpO₂), почасовой диурез, контроль за состоянием матки каждые 30 минут. Мониторинг осуществляется 2-3 часа, при необходимости продолжается до стабилизации состояния. Диурез контролируется также 2-3 часа, затем при адекватном объеме и темпе катетер из мочевого пузыря удаляется. После этого женщина начинает поворачиваться в постели, а через 6-7 часов, в зависимости от состояния и самочувствия, вставать. Определенным стимулом является то, что родильницы начинают прикладывать к груди ребенка практически в первые часы послеоперационного периода и в дальнейшем после перевода находятся в палатах “мать и дитя”.

Утеротоники
Всем женщинам в течение первых двух часов послеоперационного периода проводится инфузия окситоцина 5 ЕД в 400 мл 5% глюкозы или 0,9 % NaCl. В дальнейшем, окситоцин назначается болюсно 7,5 ЕД/сутки в 3 приема.

Профилактика гнойносептических осложнений
Промывание брюшной полости и полости матки на операции 0,03 % раствором гипохлорита натрия.

Применяем методику превентивной антибактериальной терапии. На операции вводится антибиотик широкого спектра действия (чаще цефалоспорин 2 поколения), затем его введение повторяется через 6-8 и 14-16 часов. В случае необходимости продолжения антибактериальной терапии роженице назначаются чаще всего таблетированые препараты.

В последние 2 года также с профилактической целью у групп риска применяем внутрисосудистое лазерное облучение крови и лазерное облучение послеоперационного шва.

Обезболивание
Принцип обезболивания – упреждение боли. Родильницам, операция у которых проводилась под перидуральной анестезией (35-45%), в раннем послеоперационном периоде продолжается перидуральная аналгезия. Применяем сочетание лидокаина 1% 1,2 мг/кг и агонист-антагониста морадола (буторфанола тартрат) 0,013-0,018 мг/кг (на практике вводится 80 мг 1% лидокаина и 1 мг морадола), или сочетание лидокаина 1% в той же дозе и фентанила 0,5-0,8 мкг/кг (на практике 80 мг 1 % лидокаина и 50 мкг фентанила). Обезболивание больных оперированных под общей анестезией осуществляется нестероидными противовоспалительными средствами, чаще всего это баралгин или его аналоги, или сочетание анальгина и но-шпы. Данное обезболивание позволяет обеспечивать максимальный эффект при минимуме побочных. Применение наркотических аналгетиков по нашему мнению менее эффективно, чем выше указанные препараты.

Поддержание баланса воды и электролитов
Так как при операции кесарева сечения желудочно-кишечный тракт не подвергается хирургической агрессии, то нет никаких препятствий для перорального приема жидкости. Поэтому мы разрешаем родильницам пить сразу при поступлении в палату. Послеоперационная рвота встречается в единичных случаях. Инфузионная терапия сводится к минимально необходимой и осуществляется в первые 3-4 часа после операции. Объем инфузии ограничивается 800-1000 мл (глюкоза, солевые растворы, коллоиды). Остальной объем жидкости, а также электролиты больные получают энтерально. В нашем отделении они пьют либо негазированную природную минеральную воду, либо отвар кураги или изюма (повышенное содержание калия). В случае лабораторных или клинических признаков нарушения водно-электролитного баланса проводится коррекция по обще принятым методикам. За последние 5 лет инфузионной коррекции электролитов не потребовалось ни разу.

Восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту
Раннее начало потребления жидкости само по себе активизирует моторику желудочно-кишечного тракта. Из медикаментозной стимуляции нами применяется убретид 10 мг per os через 8-10 часов после операции. Через 1 час после приема убретида назначается бисакодил 10мг. Через 8 часов после приема убретида в случае отсутствия стула назначается 1 ректальная свеча бисакодила (у 91,3 % родильниц). В редких случаях отсутствия стула и после этого больной делается очистительная клизма (у 7,8% родильниц).

Профилактика тромбоэмболических осложнений
Сама по себе беременность является фактором риска тромбоэмболии. Мы выделяем в особую группу риска родильниц с ожирением, гестозом, варикозной болезнью и тромбофлебитом. Еще на операции больной проводится инфузия реологически активных препаратов (реополиглюкин, полиглюкин), в послеоперационном периоде проводится контроль времени свертывания и количества тромбоцитов. В неосложненных случаях назначается аспирин 0,125/сутки через 6-8 часов после операции, в группе риска – гепарин в профилактических дозах 10000 ЕД/с (последний год внедрена методика введения гепарина ингаляционно, при этом доза увеличена в два раза).

Профилактика легочных осложнений
Проводилась только в случае сопутствующей легочной патологии и включала в себя не медикаментозные меры: дыхательная гимнастика, ингаляции, баночный массаж. Медикаментозные препараты назначались только при постоянном их приеме и до операции.

Осложнения послеоперационного периода

Выводы

По нашему мнению, применение вышеуказанных стандартов ведения ближайшего послеоперационного периода имеет ряд преимуществ:

1. Экономическая целесообразность
   • Уменьшается время пребывания родильниц в РАО, больная переводится в послеродовое отделение в среднем через 20 часов “на своих ногах”, без необходимости проведения инфузий, возможностью полноценно питаться, заниматься ребенком. Средний койко-день снизился с 2,6 в 1995 г. (год начала введения методики) до 1,5 в 1999 г.
   • Уменьшается расход препаратов для инфузий и парентерального питания (последние вообще не применяются).
   • Значительное снижение процента послеоперационных осложнений (см. таблицу).
2. Психологическая целесообразность
   • Более быстрое возвращение родильниц к своему обычному состоянию.