V. Использование показателей респираторной механики для установки параметров вентиляции

Расчетные значения комплайнса, сопротивления ДП (R_дп) и работы дыхания можно использовать, в сочетании с вентиляционными потребностями, для того чтобы обеспечить доставку пациенту оптимального ДО, ЧД ПДКВ.

Эта стратегия демонстрируется на примере следующих клинических случаев.

СЛУЧАЙ V-1: Использование показателей респираторной механики для выбора оптимального ДО.

Пациент 52 лет, страдающий ожирением, перенес операцию аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Вначале ему проводилась объемная вентиляция в режиме IMV с ДО=1,2 л, ЧД=8/мин, ПДКВ=5 смН₂О.

Его С_дин= 64 мл/смН₂О, а экспираторное R_дп=7,6 смН₂О/л/с. Петля давление-объем наклонена вправо во время большинства дыхательных циклов, что соответствует почти нормальному комплайнсу (рис.V-1-1). Однако, в конце вдоха имеется резкий подъем давления при незначительном увеличении объема (стрелка). Эта “плоская” часть кривой давление-объем отражает состояние, когда альвеолы почти максимально растянуты.

Уменьшение ДО до 900 мл привело к нормализации кривой давление-объем (рис.V-1-2) и снижению ненужного пикового давления.

СЛУЧАЙ V-2: Использование показателей респираторной механики для выбора оптимального ДО

У больного 42 лет развился РДСВ как следствие огнестрельного ранения в живот. В начале он вентилировался в режиме объемной IMV с ДО= 900 мл, ЧД = 4/мин, ПДКВ = 5 смН₂О. С_дин = 34 мл/смН₂О и экспираторное R_дп = 9,4 смН₂О/л/с. Постепенно ПДКВ повысили до 15 смН₂О в попытках уменьшить гипоксемию. По кривой давление-объем было видно, что начальный ДО = 900 мл теперь вызывает перерастяжение альвеол в конце вдоха (рис.v-2-1).

После снижения ДО до 750 мл пиковое давление упало до 18 смН₂О и кривая давление-объем стала ближе к нормальной (рис.V-2-2). Как и в Случае V-1, использование показателей респираторной механики с целью избежать перерастяжения может снизить риск баротравмы.

СЛУЧАЙ V-3: Использование показателей респираторной механики для установки Пикового Давления и ПДКВ в режиме Вспомогательно-Управляемой вентиляции с ограничением давления (Pressure Assist Control Ventilation, PACV)

У больного 64 лет развился РДСВ и сепсис вследствие перфорации тонкой кишки. Он был доставлен в ОИТ на ИВЛ с применением миорелаксантов и резко вздутым животом. Ему начали проводить объемную А-С вентиляцию легких с ДО = 950 мл (масса пациента 81 кг). Пиковое давление при установленном ПДКВ=5 смН₂О составляло 90 смН₂О. Его перевели на режим PACV с пиковым давлением 70 смН₂О, ПДКВ = 8 смН₂О, T_i = 1,5 сек, ЧД = 8 /мин и FiO₂ = 0,4. После этого ДО составил 930 мл. Кривая давление-объем при этих установленных параметрах изображена на рис.V-3-1. На этом рисунке можно увидеть плоскую кривую ДДП-объем и терминальный “клюв”, характерные для легких с низким комплайнсом и низким сопротивлением при вентиляции с ограничением по давлению. Кривая ПД-объем демонстрирует также тяжесть заболевания легких: при пиковом ПД всего лишь 30 смН₂О, пиковое давление вдоха составляет 70 смН₂О. Динамический комплайнс легких был равен 17 мл/смН₂О.

После увеличения ПДКВ до 15 смН₂О пиковое давление вдоха снизилось до 65 смН₂О. С_дин увеличился до 21 мл/смН₂О, а ДО остался 930 мл (рис.V-3-2).

В дальнейшем Р_пик снизилось до 56 смН₂О, С_дин увеличился до 24 мл/смН₂О и ДО составил 950 мл (рис.V-3-3). Этот случай демонстрирует, что правильный выбор сочетания ДО/ПДКВ, используя показатели респираторной механики, может проводиться также и в режиме тайм-циклической вентиляции с ограничением давления.

СЛУЧАЙ V-4: Использование расчетного показателя Работа Дыхания для установки параметров перемежающейся принудительной вентиляции (IMV)

Пациентка 67 страдает раком поджелудочной железы и, связанным с этим, нарушением питания. Она была переведена из отдаленной больницы после 3-х недельной респираторной поддержки по поводу пневмококковой пневмонии. По прибытии в ОИТ она находилась на объемной IMV с ЧД = 2/мин, ДО = 700 мл, ПДКВ = 5 смН₂О и F_iO₂ = 0,3. Анализ КЩС и газов крови: pH=7,39, p_aCO₂=47 mmHg, p_aO₂=66 mmHg; частота самостоятельного дыхания - 30/мин. На рис.V-4-1 показаны кривые ДДП, ПД, ДО и потока при самостоятельном дыхании. Большая частота самостоятельных дыханий позволяет предположить, что ЧД в режиме IMV установлена слишком низкой.

Её работа самостоятельного дыхания (РД) была = 0,85 Дж/л, а T_вд /T_общ = 0,48; оба параметра предполагают, что рабочая нагрузка была утомительной для пациентки (рис.V-4-2). После увеличения ЧД до 8/мин частота её самостоятельного дыхания упала до 11/мин, а РД снизилась до 0,51 Дж/л. Это подчеркивает значение выбора ЧД IMV не только по анализу газов крови, но и по РД, как указателе потребности в вентиляторной поддержке.

СЛУЧАЙ V-5: Использование показателя РД для установки параметров вентиляции с поддержкой давлением (PSV)

Пациент 19 лет четыре недели назад попал в ДТП. У него диагностированы множественные повреждения грудной клетки и брюшной полости, развился РДСВ. Ему потребовались высокие уровни ПДКВ, сильная седация и нейромышечная блокада.

Во время ранних попыток отлучения с использованием объемной IMV у пациента развилась тахикардия и беспокойство, его надо было седатировать и увеличивать вентиляторную поддержку. Его перевели на вентиляцию с поддержкой давлением (PSV) до 15 смН₂О. На рисунке
V-5-1 показан дыхательный паттерн, согласующийся с утомительной для больного рабочей нагрузкой из-за недостаточной поддержки давлением. Кривая ДДП ни разу не достигает прямоугольной формы, наводя на мысль, что потребности пациента не удовлетворяются. Увеличение давления в конце вдоха (стрелка) представляет собой сочетание выдоха пациента против вентилятора и “несрабатывания” вентилятора до тех пор, пока поток не станет больше 5 л/мин. Широкие размахи отклонений кривой ПД также отражают высокий уровень работы дыхания.

Кривая давление-объем демонстрирует РД=0,89 Дж/л, хотя частота самостоятельных дыханий пациента составила 25/мин. Это говорит о том, что даже если ЧД близка к норме, РД может оставаться избыточной, приводя к мышечной усталости и удлинению периода отлучения от вентилятора.

Когда PS была увеличена до 25 смН₂О, РД снизилась до 0,6 Дж/л и ЧД снизилась до 18/мин (рис.V-5-3).

Перевод - Николаев А.В. ординатор Областной Клинической больницы г.Пскова inpharm@psk.sovintel.ru