II. Параметры респираторной механики в норме

Много информации можно получить при анализе графиков ДДП, плеврального давления (по величине пищеводного давления), потока и объема как при искусственном, так и при самостоятельном дыхании. При аппаратном вдохе ДДП возрастает по мере поступления потока и объема в дыхательные пути. ПД также будет расти пропорционально росту ДДП. Соотношение между этими двумя давлениями характеризует комплайнс легких (т.е. ПД, как отражение ДДП, растет намного меньше в жестких легких, чем в более податливых легких).

При наличии инспираторного усилия пациента ПД станет отрицательным. Во время самостоятельных дыханий это отрицательное давление сохраняется на протяжении всего дыхательного цикла и полностью обеспечивает градиент давления для доставки газа. Однако, во время вспомогательных вдохов, или вдохов с поддержкой давлением, этот период отрицательного давления может либо существовать только на время триггерной активации, либо может поддерживаться на протяжении всего дыхательного цикла, в зависимости от взаимодействия пациента с вентилятором. Например, при полностью вспомогательных вдохах или вдохах с поддержкой давлением ПД будет возрастать сразу после начала вдоха. При вдохах только частично поддерживаемых вентилятором (например, умеренные уровни поддержки давлением) изменения ПД будут между теми, что наблюдаются при дыхании без вентиляторной поддержки и при полностью поддерживаемых аппаратных вдохах. Примеры этих взаимодействий приведены ниже.

СЛУЧАЙ II-1: Режим вспомогательно-управляемой вентиляции, управляемой по объему и по давлению

Больная 62 лет перенесла операцию на сердце. На первом рисунке (рис.II-1-1) ей проводится объемная вентиляцию в режиме А-С с параметрами: ДО = 600 мл, постоянный поток на вдохе = 40 л/мин и ПДКВ = 5 мл H₂О. Заметьте, что ПД отражает тот же уровень ПДКВ, и что во время управляемого вдоха ПД возрастает в соответствии с увеличением ДДП.

Интересно, что ПД составляет около 50% от ДДП, что говорит о хорошей растяжимости (compliance) легких и не является неожиданностью у пациента, получающего вентиляторную поддержку только на время операции на сердце. Вспомогательный вдох (указан стрелкой) характеризуется небольшим отклонением давления в ДП и давления в плевральной полости. Заметьте, что после “запуска” вспомогательного вдоха изменения ДДП и ПД очень похожи на те, что наблюдаются при управляемом вдохе, что указывает на полную синхронизацию и соответствие установленного ДО и пикового потока потребностям пациента. На втором рисунке (рис.II-1-2) показано, как с демонстрационной целью пациентку перевели в режим А-С вентиляции с ограничением по давлению. Вспомогательный вдох указан стрелкой. Здесь выбрана убывающая форма кривой потока. Давление подобрано таким образом, что ДО соответствует таковому при объемной А-С вентиляции. Пиковые величины давления в этом примере ниже, так как выбран убывающий поток, но величины альвеолярного давления очень сходны, что указывает на постоянство комплайнса легких. И вновь изменения ПД во время и вспомогательного, и управляемого вдохов похожи на те, что наблюдались во время объемной А-С вентиляции, что указывает на достижение синхронизации с пациентом. 

СЛУЧАЙ II-2: Перемежающаяся принудительная вентиляция (Intermittent Mandatory Ventilation, IMV)

Больному 73 лет проводится ИВЛ в режиме IMV по поводу двусторонней пневмонии. На рисунке II-2-1 представлены кривые давления, потока и объема. Аппаратный (принудительный) вдох имеет параметры: ДО = 800 мл, постоянный поток на вдохе = 60 л/мин. Принудительный вдох (указан стрелкой) представлен как управляемый вдох (т.е. без инициации пациентом и без его помощи). Подъем ПД происходит совместно с ростом ДДП, что типично для ситуации, когда пациент пассивен. Самостоятельный вдох характеризуется отрицательным отклонением ПД при минимальных изменениях ДДП. Форма кривой потока при самостоятельном дыхании также напоминает прямоугольную форму волны, но ДО равен только 400 мл. Те же дыхательные циклы изображены на втором рисунке (рис.II-2-2) в виде графиков

“давление-объем”, отражающих изменения в пищеводе и в ДП. Принудительные вдохи изображены как правостороннее смещение давления, указывающее на пассивную природу управляемого вдоха. Самостоятельные вдохи характеризуются отрицательным смещением ПД и минимальным изменением ДДП.

СЛУЧАЙ II-3: Полная и частичная поддержка давлением

Пациентка 50 лет страдает ХОЗЛ и месяц назад перенесла операцию пересадки легкого. После нескольких эпизодов острого отторжения сейчас она находится в стадии “отлучения” от вентиляторной поддержки.

На первом рисунке (рис.II-3-1) она получает уровень поддержки давлением, достаточный для совершения почти всей работы дыхания: поддержка давлением = 24 смН₂О и ДО = 800 мл (10 мл/кг). Заметьте, что кривая ПД имеет небольшое отрицательное отклонение до момента срабатывания триггерного механизма, но в дальнейшем ПД становится слегка положительным.

На втором рисунке (рис. II-3-2) петля “ПД - объем” показывает, что большая часть работы дыхания производится вентилятором, так как кривая ПД отклоняется вправо, совместно с кривой ДДП. Этот уровень поддержки давлением иногда ещё называют максимальным (PSV max).

На третьем рисунке (рис.II-3-3) показан более низкий уровень поддержки давлением. Заметьте, что при таком уровне поддержки давлением ПД становится более отрицательным, что указывает на возросшие усилия пациента, требуемые для совершения каждого вдоха. Таким образом, по мере снижения уровня поддержки давлением значительно возрастает работа дыхания, совершаемая пациентом.

Петля “ПД - объем” при таком более низком уровне поддержки давлением смещается влево и можно подсчитать действительную работу пациента. Такое происходит, даже если ДДП смещается вправо. Это типичный пример поддержки давлением, в интервале от умеренного до низкого уровня, при котором работа дыхания совершается в равной степени и вентилятором, и пациентом. В этом примере работа дыхания составляет 1,26 Дж/л, а работа вентилятора - 1,1 Дж/л.

СЛУЧАЙ II-4: Самостоятельное дыхание

Больному 52 лет, страдающему ХОЗЛ, наложена трахеостома. Заметьте существенные колебания ПД и при вдохе, и при выдохе, что указывает на значительную работу дыхания пациента как на вдохе, так и на выдохе (рис. II-4-1).

Этот активный выдох не столь заметен при взгляде только на кривую ДДП. Работу дыхания при самостоятельном дыхании легче увидеть на втором рисунке (рис. II-4-2), где отражены петли “ДДП - объем” и “ПД - объем”, и самостоятельный ДО приблизительно равен 400 мл. Смещение влево петли ПД позволяет нам рассчитать работу самостоятельного дыхания пациента, равную 1,22 Дж/л. Однако, петля “ДДП - объем” не отклоняется, что является типичным для самостоятельного дыхания, при котором не требуется открытия клапана “по требованию”.  

СЛУЧАЙ II-5: Дыхание в режиме СРАР через клапан “по требованию”

Больной 48 лет в послеоперационном режиме дышит в режиме СРАР = 5 смН₂О через клапан “по требованию”. Во время вдоха и ПД и ДДП снижаются (рис.II-5-1). Это происходит из-за необходимости активации клапана “по требованию” со снижением ДДП. Следовательно, работа пациента расходуется как на открытие клапана “по требованию”, так и на доставку объема.

Это можно легко оценить, проанализировав диаграммы (петли) “ПД - объем” и “ДДП - объем” (рис.II-5-2). И хотя общая работа дыхания пациента равна 1,2 Дж/л, внимательно изучив петлю “ДДП - объем”, мы обнаружим, что большая часть затрачиваемой пациентом работы обусловлена такими характеристиками клапана, как чувствительность и отзывчивость.

Перевод - Николаев А.В. ординатор Областной Клинической больницы г.Пскова inpharm@psk.sovintel.ru