ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭНОКСАПАРИНА (КЛЕКСАН)

И.Е.Никитский, С.В.Оболенский (кафедра анестезиологии и реаниматологии МАПО, С.-Петербург)

Мы располагаем большим экспериментальным и клиническим опытом применения клексана в комплексе интенсивной терапии больных после обширных хирургических вмешательств. В исследование было включено 98 пациентов, оперированных в плановом порядке по поводу заболеваний органов брюшной полости и мочевыделительной системы. Кроме того, 28 пациентам с терапевтической патологией в амбулаторных условиях проводились операции экстракорпоральной детоксикации с использованием клексана в качестве антикоагулянта. Ниже мы приводим практические рекомендации, основанные на результатах нашей работы.

1. Для предупреждения прогрессирования гемокоагуляционных нарушений и возникновения тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде необходимо заблаговременно, за 3-4 часа до операции, подкожно ввести эноксапарин (клексан).

Доза клексана подбирается на основании состояния системы гемостаза, предполагаемой травматичности хирургического вмешательства, наличия "маркеров" патологической гиперкоагуляции ( тест РФМК).

При гипер- и нормокоагуляции вводится подкожно 0,5мг/кг МТ клексана, при гипокоагуляции вводится 0,25мг/кг МТ клексана.

При малых операциях с профилактической целью подкожно вводится 0,25мг/кг МТ клексана, при больших и средних хирургических вмешательствах подкожно вводится 0,5мг/кг МТ клексана.

При наличии лабораторных признаков внутрисосудистой коагуляции подкожно вводится 0,5мг/кг МТ клексана (положительный тест РФМК).

2. Через 4-6 часов после окончания операции на основании оценки тестов коагулограммы (АВС, РФМК, АПТВ, ФА), выраженности кровоточивости послеоперационной раны, характера отделяемого по дренажам подбирается доза клексана для подкожного введения.

При содержании РФМК более 20мг/100мл, пониженной ФА, наличии гиперкоагуляции по тестам коагулограммы подкожно вводится клексан в дозе 1мг/кг МТ.

При содержании РФМК менее 20мг/100мл, пониженной ФА, нормо- или гиперкоагуляции по тестам коагулограммы подкожно вводится клексан в дозе 0,5мг/кг МТ.

При отсутствии в плазме РФМК, наличии нормо- или гиперкоагуляции по тестам коагулограммы, нормальной ФА подкожно вводится клексан в дозе 0,25мг/кг МТ.

3. В послеоперационном периоде клексан вводится подкожно через 12 часов два раза в сутки под контролем тестов коагулограммы (АВС, АПТВ перед каждым введением), развернутая коагулограмма (тромбоциты, фибриноген, ПИ, ФА, АПТВ, РФМК, ТВ) выполняется один раз в сутки.

Важно в течение 24 часов послеоперационного периода достичь уровня нормо- или гипокоагуляции (АВС в пределах 150-180 сек. при применении клексана с профилактической целью; АВС в пределах 180-200 сек. при применении клексана с лечебной целью).

При применении клексана с лечебной целью необходимо добиваться АПТВ в пределах 60-70 сек., ТВ в пределах 28-34 сек. (что означает превышение нормы этих тестов в 1,5-2 раза).

Увеличение АВС более 250 сек., АПТВ более 90 сек., снижение числа тромбоцитов ниже 100*109/л говорит об избыточном антикоагулянтном действии клексана.

При длительном лечение клексаном (более 5-7 суток) повышается кровоточивость тканей.

Критериями адекватности антикоагулянтной терапии клексаном служат уменьшение и исчезновение РФМК, восстановление ФА плазмы, отсутствие органной дисфункции, восстановление функционального состояния гемостаза.

4. При проведений операций экстракорпоральной детоксикации системная антикоагулянтная терапия проводится путем внутривенного введения клексана. Контролируется исходное АВС после проведения реперфузионной подготовки кристаллоидными растворами в объеме 20мл/кг МТ для достижения Ht 35-40 %.

При АВС менее 150 сек. внутривенно вводится клексан в дозе 1мг/кг для поддержания жидкого состояния крови в экстракорпоральном контуре в течение 60-90 мин. при необходимом уровне гипокоагуляции 250-300 сек. При исходном АВС более 170 сек. внутривенно вводится клексан в дозе 0,5мг/кг МТ. Через 15 мин. после введения клексана контролируется АВС и начинается операция.

Перед гемокарбоперфузией сорбент в течение 20 минут необходимо перфузировать физиологическим раствором, содержащим 5000ед. гепарина.

При недостаточном уровне гипокоагуляции (по техническим признакам, величине АВС) или необходимости продлить время операции (на 30-40 мин.) дополнительно внутривенно вводится клексан в дозе 0,25мг/кг МТ.