|
||
|
|
|
|
Вступление Применение гипербарической оксигенации (ГБО) при экстремальных состояниях (ЭС) является одним из проблемных вопросов интенсивной терапии (ИТ). Остаются актуальными вопросы определения перечня показаний к ГБО и способы достижения максимальной эффективности лечебной гипероксии. В первом сообщении [1] на основе теоретического анализа механизмов антигипероксической защиты и моделирования патологических состояний во время гипероксии была высказана гипотеза, что эффективность ГБО зависит от типа патологии, степени выраженности патологического процесса, стадии заболевания, индивидуальных особенностей организма. Теоретически была показана взаимосвязь и соотношение изменений структуры и функции во время ГБО, что позволило предположить диагностическую эффективность функциональных методов оценки реактивности к гипероксии для определения лечебных и патогенных эффектов оксигенобаротерапии. Во втором сообщении [2] обосновано применение показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) как интегрального критерия оценки реактивности и резистентности к гипероксии. Там же описана авторская сертифицированная технология мультипараметрического динамического межгруппового статистического анализа показателей ВРС во время ГБО. В третьем сообщении [3] представлены результаты клинических исследований, которые подтвердили нашу гипотезу о взаимосвязи реактивности к гипероксии с нозологией, степенью выраженности патологического процесса, стадией болезни, полом, возрастом, эффектом лечения и исходом заболевания. Проведенные теоретические исследования и клиническая проверка новых гипотез показывают, что ранее существовавшая практика ГБО, когда показания и доза гипероксии выбирались исходя из диагноза, вступила в конфликт с нынешним уровнем знаний. Это требует создания новой системы взглядов на применение оксигенобаротерапии в ИТ, которую мы обозначили как "стратегия и тактика ГБО". Цель данной работы заключается не столько в описании алгоритмов применения ГБО в ИТ, сколько в создании методологических принципов определения стратегии и тактики ГБО для использования в конкретных клинических случаях. Стратегия ГБО Под стратегией подразумевается определение общих принципов использования ГБО в определенной клинической ситуации. По сути стратегия является прогностической задачей, когда, ориентируясь на типичные клинические ситуации и имея конкретные характеристики течения патологии, необходимо ответить с наиболее высокой вероятностью на следующие вопросы:
Вопрос определения целесообразности проведения ГБО при том или ином заболевании в настоящее время фактически является единственным при назначении ГБО, а по сути представляет верхушку айсберга под названием "стратегия ГБО". Однако для того, чтобы рассмотреть весь айсберг необходимо, как минимум, обнаружить его верхушку в океане патологии. Мировой опыт позволяет предложить следующие показания к ГБО в ИТ:
Эти показания к ГБО утверждены Согласительным комитетом Международной ассоциации подводной и гипербарической медицины (UHMS, ), приняты большинством национальных ассоциаций ГБО, поддерживается некоторыми страховыми компаниями и активно обсуждается в литературе последних лет [4, 5]. Однако, это одна из позиций, которая основана на опыте наших зарубежных коллег из развитых стран. В СССР существовал обширный список показаний из более чем 80 наименований [6, C.391], который в настоящее время подвергается конструктивной критике [7], но, тем не менее, остается настольной рекомендацией на постсоветском пространстве. Учитывая отечественный опыт и личные наблюдения, можно предложить расширить список международных показаний такими ЭС как: - тяжелые формы вирусного гепатита, Вышепредставленный список сформирован по нозологическому принципу, но в практике ИТ встречаются синдромы, которые, независимо от нозологии, имеют общие признаки и могут рассматриваться как показания к ГБО. То есть, очевидно, существуют некие принципы определения показаний к ГБО, которые опираются на синдромальный подход с учетом общности механизмов патогенеза и действия лечебной гипероксии для определенной группы синдромов. Такую попытку разработать новые принципы определения показаний к ГБО мы осуществили в первом сообщении [1]. На основе анализа различных моделей патологических состояний показано принципиальное различие механизмов действия ГБО при ишемических шоках (ИШ) и других моделях патологии. Заболевания и состояния, относящиеся к категории ИШ, имеют ряд общих закономерностей [8, С.207], которые позволяют выделить их в отдельную группу показаний для ГБО. Клиницистами давно замечено, что использование ГБО при различных ишемических повреждениях наиболее эффективно в ранние сроки реперфузии, а применение ГБО в сроки после терапевтического окна (ТО) ИШ может привести к патогенным эффектам лечебной гипероксии. ТО зависит от особенностей метаболизма поврежденного органа и в меньшей степени от объема повреждения тканей. Вышеуказанные теоретические предпосылки явились основой для разработки принципиально нового перечня показаний к ГБО, который представлен в табл.1. Обращаем внимание, что этот список является новой разработкой и представляет скорее методологический инструмент, чем является руководством к действию. Мы также должны отметить, что период терапевтического окна указан ориентировочно.
Главные особенности данного методологического подхода заключаются в общности механизмов действия ГБО при указанных состояниях. Основная задача лечебной гипероксии в период ТО - восстановить дефицит кислорода в клетке и предотвратить массивное необратимое повреждение ткани. Только зная патофизиологию реперфузионных повреждений тканей и особенности метаболизма каждого органа в этих ситуациях, можно грамотно использовать ГБО. При этом от анестезиолога-барофизиолога требуется не только теоретическая подготовка, но и умение выделить клинические признаки различных стадий ИШ. Так, например, переход реактивной гиперемии в периферический сосудистый спазм (синдром "no reflow") свидетельствует о конечной стадии ТО, а следующая за этим паралитическая вазодилатация свидетельствует о начале реперфузионных повреждений тканей. В эту фазу ишемического шока лечебная гипероксия должна применяться с особой осторожностью. Для правильного понимания стадий ИШ и развития соответствующей клинической концепции необходимы совместные усилия анестезиологов и патофизиологов. На наш взгляд, исследования эффективности ГБО при ишемических повреждениях тканей являются идеальной моделью для дальнейшего развития клинической концепции ИШ. В подтверждение целесообразности вышеуказанной классификации показаний к ГБО можно привести некоторые факты из практики ГБО. Так, давно известно, что ГБО уменьшает зону повреждения миокарда при экспериментальной коронарной окклюзии, но только в том случае, если ГБО проводилось во время окклюзии или в первые 30 минут после нее [9]. Несмотря на отдельные работы [10], в клинике нет сколько-нибудь убедительных статистических фактов эффективности ГБО при остром инфаркте миокарде (ИМ), причем специалисты в этом вопросе заявляют о целесообразности "отказа от дальнейшего изучения и широкого использования гипербарического кислорода при остром ИМ" [11, С.49]. Исходя из концепции ИШ и особенностей метаболизма миокарда известно, что терапевтическое окно острого ИМ длится от 30 до 90 минут [8, 12, 13]. В реальной практике невозможно доставить пострадавшего с острым ИМ в этот промежуток времени в специализированный центр для лечения методом ГБО. То же самое можно сказать о ишемических инсультах, при которых больные госпитализируются, как правило, не ранее 6-12 часов после мозговой катастрофы, когда применение ГБО может быть проблематичным. И наоборот - особенности метаболизма мышечной ткани позволяют надеяться на эффективность ГБО в течении достаточно большого промежутка времени после нарушения кровотока, что подтверждается известной эффективностью ГБО при краш-синдроме, отрыве и реплантации конечностей, эмболии крупных артерий конечностей. Согласно нашей концепции [1], кроме ИШ существует другая группа патологии, при которой эффективность ГБО нельзя объяснить только ликвидацией кислородной задолженности. В этой гетерогенной группе нозологий в каждом случае существует свой главный механизм действия ГБО. Указанные механизмы имеют одну общую точку приложения гипербарического кислорода, которая связана с дозированной активацией свободнорадикальных процессов и, соответственно, увеличением мощности антиоксидантных систем. Это общеизвестные факты, которые, тем не менее, до сих пор не получили концептуального обоснования и адекватного клинического приложения. При вирусном гепатите наряду с улучшением аэробного метаболизма активируется микросомальное окисление и за счет этого усиливается детоксикационная функция в отношении целого ряда токсических метаболитов. При вялотекущем инфекционном процессе усиливается киллерная активность лейкоцитов с параллельным ростом концентрации супероксиддисмутазы в этих клетках, что сразу отмечается увеличением раневого отделяемого. При диабете и гормональной патологии перекисные процессы во время ГБО изменяют состав фосфолипидных составляющих мембранных рецепторов гормонов, что существенно улучшает рецепторный ответ тех же доз эндогенных гормонов. Можно предположить, что при дифтерийном миокардите перекисные процессы разрушают дифтерийный токсин (липопротеид), что уменьшает дифтерийную интоксикацию. Этот список можно и нужно продолжить с указанием соответствующих доказательств, но мы надеемся посвятить этому отдельную работу, т.к. задача данного исследования лишь обозначить новый концептуальный подход к определению стратегии ГБО исходя из общности механизмов действия лечебной гипероксии. Стратегический подход при выборе режимов ГБО в этих двух группах патологии различен. При ИШ основная задача состоит в быстрой ликвидации кислородной задолженности, поэтому в период ТО необходимо назначать максимальные дозы гипероксии. Чем ближе период ТО к завершению, тем более низкий режим ГБО выбирается при проведении сеанса. Общее количество сеансов ГБО при ИШ необходимо ограничить в соответствии с особенностями метаболизма пораженного органа. Для мозга, миокарда, почки, глаза при тромбозах необходимо проводить короткие курсы ГБО с возобновлением баротерапии в фазу стабилизации регуляции кровообращения, но при более низких дозах. Для ишемии скелетных мышц характерно более длительное ТО и поэтому в этом случае возможен более длительный курс ГБО в остром периоде. Общим стратегическим правилом должен быть приоритет клинических характеристик конкретного ишемического повреждения, а не абстрактная модель ИШ. Специалист должен использовать абстрактную модель ИШ как некий шаблон, на который накладываются поправки биохимических и клинических параметров каждого отдельного случая. При патологии, не связанной с явными ишемическими повреждениями тканей, необходимо учитывать, что у этих больных, как правило, формируется устойчивое патологическое состояние, которое характеризуется снижением мощности структурных механизмов антиоксидантной защиты и напряжением регуляторных [1]. Это означает, что доза ГБО должна быть более низкой, особенно во время первых сеансов баротерапии, когда происходит активация оксигеназных реакций, а антиоксидантные механизмы еще не обеспечивают защиту от свободнорадикальных процессов. Затем, к 3-7 сеансам, нарастает мощность ферментативного звена антиоксидантной защиты - это стабилизирует оксигеназные процессы и уменьшает обратную афферентацию в функциональной системе антигипероксической защиты [1] и, соответственно, снижает лимитирование системного кровотока в патологических тканях. Такой механизм действия ГБО пока не является общепризнанным, однако факты увеличения мощности антиоксидантных систем в процессе ГБО общеизвестны. Тактическая задача анестезиолога-барофизиолога заключается в сопоставлении степени выраженности патологии с планируемыми режимами ГБО. Общее правило в этом случае можно сформулировать так: "Чем тяжелее метаболические нарушения, тем ниже доза ГБО". Этот принцип доказан экспериментальными и клиническими исследованиями эффективности низких доз ГБО [14, 15]. Вероятность патогенных эффектов ГБО определяется двумя факторами: степенью регуляторных нарушений и выраженностью структурной патологии. Оба эти фактора являются компонентами антиоксидантной защиты организма. Нарушение регуляции более характерно для острого периода ИШ, при обширном повреждении тканей, когда затрагиваются межсистемные механизмы обеспечения регуляции, особенно при повреждениях мозга. К окончанию ТО ИШ нарушения регуляции начинают нарастать и длятся вплоть до стабилизации реперфузионных повреждений. В этот период особенно вероятны оксидативные повреждения тканей даже при нормобарической оксигенации. При длительном течении патологического процесса, который не связан с ИШ, истощаются структурные механизмы антиоксидантной защиты, что требует напряжения регуляции. Организм обеспечивает формирование новых функциональных систем для защиты клеточных структур от оксигеназных повреждений. В этих случаях ткани находятся в гипоксическом состоянии не из-за недостатка кислородтранспортной функции, а из-за лимитирования кислородотока вследствие риска оксидативных повреждений. Эта гипотеза нашей концепции [1] требует всесторонней проверки, однако общеизвестно, что чрезмерная гипероксия при компенсированном гипоксическом состоянии может превысить регуляторные возможности по ограничению кислородотока, и это приводит гипероксическому повреждению органов и тканей. Такая ситуация более вероятна в геронтологической группе хронических больных. Таким образом, при хроническом патологическом процессе доза ГБО должна подбираться с учетом риска истощения структурного компонента антигипероксической защиты. Характеристики метаболизма, перекисных процессов, состояние мембран клеток, уровени токоферола, супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы помогают наполнить содержанием данную модель патологии при гипероксии и выбрать соответствующую тактику ГБО в каждом случае. И, наконец, следует принять во внимание результаты наших исследований реактивности к гипероксии при различных ЭС [3]. Эти исследования подтвердили ранее существовавшие гипотезы о зависимости резистентности к гипероксии от пола, возраста, тяжести состояния и степени выраженности патологии. Следовательно, в соответствующих случаях при снижении резистентности к гипероксии следует планировать более низкие режимы ГБО. Подготовка к ГБО является одним из факторов эффективности лечебной гипероксии. Состояния декомпенсированной гипо- или гиперволемии наверняка ухудшат результаты лечения гипербарическим кислородом, повысят вероятность патогенных эффектов ГБО. Это связано с тем, что гемодинамическое звено является главным фактором антигипероксической защиты. Дисрегуляция при волемических нарушениях может привести к неконтролируемой гипероксии и кислородному повреждению тканей. Важнейшим фактором эффективной баротерапии является вегетативная стабильность, которая обеспечивается контролем эмоционального состояния больного, охранительным режимом и правильным выбором времени использования ГБО в структуре многокомпонентной, иногда весьма агрессивной, ИТ. Например, если больной берется на ГБО сразу после неадекватной анестезии на фоне истощения адреналовых механизмов адаптации, то в этом случае резко возрастает вероятность патогенных эффектов гипербарического кислорода. Сочетание определенной фармакотерапии и ГБО - также важный фактор эффективности оксигенобаротерапии. Необходимо знать, как модулируется деятельность тех или иных препаратов во время ГБО. Возможно усиление и ослабление эффектов фармакопрепаратов. До сих пор эти вопросы недостаточно изучены, поэтому более целесообразно применять ГБО на фоне относительного "фармакологического покоя". Выбор уровня мониторинга функционального состояния организма является задачей тесно связанной с тактикой ГБО. При высокой вероятности патогенных эффектов ГБО при ЭС необходимо выбирать наиболее высокий уровень мониторинга. При компенсированных состояниях вероятность патогенных эффектов ГБО резко снижается, но и в этих случаях реакция организма на гипероксию определяет выбор оптимальной терапевтической дозы гипербарического кислорода. Каждый случай выбора уровня мониторинга должен оцениваться соотношением стоимость-эффективность мониторинга, однако мы считаем, что при ЭС мониторинг обязателен и должен являться составной частью соответствующего стандарта ГБО. Тактика ГБО. Главной задачей тактики ГБО является выбор оптимальной индивидуальной терапевтической дозы гипербарического кислорода непосредственно во время проведения сеанса оксигенобаротерапии. Реакция организма на гипероксию, при всех наших предположениях, не поддается точному прогнозированию в силу мультипараметрической зависимости соответствующих адаптивных ответов. Это давно подтверждено подводными физиологами [16], клиницистами при изучении эффективности нормобарического кислорода [17, С.468], а также нашими исследованиями реактивности к гипероксии при ЭС во время ГБО [3]. Мы обнаружили существование типов реактивности к гипероксии в зависимости от нозологии и клинических характеристик в пределах одного заболевания. Эти данные подтверждают целесообразность разработки стратегических алгоритмов ГБО, которые обозначены выше. Однако при формировании групп наблюдений по сходным признакам реакций на гипероксию мы смогли выделить множество типов реактивности к гипероксии. Выделенные группы реактивности к гипероксии состояли из различных нозологических единиц и имели более высокие статистические различия между собой, чем группы сформированные по нозологическим принципам [18]. Указанный факт означает, что адаптивный ответ на гипероксию невозможно точно прогнозировать на основании клинических характеристик заболевания, его необходимо наблюдать непосредственно во время ГБО с целью своевременного обнаружения нарушений резистентности к гипероксии и изменения режима лечебной гипероксии. Это положение является основой тактики ГБО. Методологические подходы к контролю функционального состояния организма во время ГБО по данным ВРС описаны нами во втором сообщении [2]. Там же изложена технология оценки ВРС, которая позволяет в реальном времени контролировать динамику реактивности к гипероксии непосредственно во время ГБО на фиксированных этапах баросеанса. В разделе "Применение технологии" основное внимание уделено понятию "переходной процесс" (ПП). Под ПП подразумевается изменение направленности функциональных реакций организма в процессе внешнего воздействия. Во время ГБО существует как минимум два ПП: во время компрессии и декомпрессии. Эти ПП формируются в связи с изменением внешних воздействий и являются физиологическими реакциями организма. Результаты наших исследований позволяют наглядно продемонстрировать существование физиологических ПП (Рис.1.А.). 
При адекватной дозе ГБО в процессе изопрессии должно отмечаться постепенное улучшение функционального состояния организма, которое характеризуется постоянным вектором (направлением) функциональных характеристик в определенную зону вариаций показателя (Рис.1.А). В данном случае уже на этапе компрессии регистрируется увеличение длительности кардиоинтервалов вплоть до девятого этапа ГБО (30 минут изопрессии). На последних этапах изопрессии отмечается недостоверное укорочение кардиоинтервалов, которое более выражено в процессе декомпрессии. Очевидно, что у части больных этой группы на последних этапах изопрессии выбранная доза ГБО вызвала напряжение регуляторных процессов (относительная тахикардия), но в целом этот показатель был выше, чем исходный. На рис.1.Б. представлен пример патологического ПП при дисциркуляторных энцефалопатиях у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Эти больные исходно характеризуются ваготонией, которая может рассматриваться как стадия дезадаптации. Во время первого физиологического ПП исходно высокий уровень высокочастотной компоненты спектра сердечного ритма повышается еще больше (стрессорная реакция на изменение условий внешней среды), затем с момента изопрессии этот показатель стремиться в физиологический коридор, что свидетельствует об улучшении функционального состояния больных. В последние десять минут изопрессии вектор показателя меняет направление, что свидетельствует о патологическом ПП. Подобные изменения регуляторных характеристик во время гипероксии говорят о начальной стадии токсического действия кислорода. В этой стадии регуляторные посылки начинают формировать патогенную реакцию на гипероксию, но она еще не развернулась на структурном уровне. То есть патологический ПП является предвестником патогенного действия гипероксии. Своевременное обнаружение патологического ПП позволяет снизить дозу ГБО и предотвратить патогенные эффекты гипероксии. Так выглядит методология мониторинга функционального состояния организма во время лечебной гипероксии, которая является основой тактики ГБО. Эта методология может быть распространена на любой функциональный показатель, однако в силу ряда причин анализ ВРС является наиболее технологичным и объективным методом мониторинга во время ГБО. Второй важный вопрос тактики ГБО относится к выбору того показателя ВРС, который наиболее точно отражает нарушение резистентности к гипероксии. Из ряда известных производных кардиоинтервалограмм существуют группы показателей, характеризующие различные категории регуляции. Пока не существует единой классификации показателей ВРС по этому признаку, но с учетом известных исследований и нашего опыта можно выделить следующие группы показателей:
Для оценки эффективности ГБО по данным ВРС необходим навык перевода вышепредставленного языка "функциональной морфологии" [22, С.53] на язык клинических категорий. Методика оценки ВРС стала все шире использоваться в клинике при решении диагностических и прогностических задач, что позволяет надеяться на то, что мониторинг ВРС в процессе ГБО со временем станет рутинным компонентом стандарта оксигенобаротерапии. Основная проблема внедрения этой новой диагностической технологии в настоящее время заключается в принятии единого протокола мониторинга показателей ВРС. Такой протокол предложен нами для обсуждения [24] в качестве проекта стандарта мониторинга функционального состояния организма во время ГБО. Таким образом стандартизированный мониторинг показателей ВРС во время оксигенобаротерапии, вышеуказанные принципы определения ПП и интерпретации производных ВРС позволяют определить эффективность выбранного режима ГБО. В случае нарушения реактивности к лечебной гипероксии указанный мониторинг позволяет в реальном времени определить патологический ПП, который является предвестником манифестации структурных гипероксических повреждений. Обнаружение патологического ПП является сигналом к снижению давления в барокамере во время текущего сеанса ГБО и должно настораживать врача при проведении последующих сеансов баротерапии. В заключение необходимо еще раз отметить, что стратегия и тактика ГБО являются своеобразными моделями. Модель как универсальный способ познания при принятых допущениях позволяет изучить поведение системы при изменении внешних воздействий. Для изучения моделей кроме методологии моделирования необходимо содержательное описание соответствующих моделей. Содержательное описание - это разрозненный фактологический материал о поведении той или иной модели в определенных условиях. Применительно к ГБО за последние двадцать лет накоплен определенный фактологический материал в области физиологии и клиники. Этот материал систематизирован на основе современных физиологических концепций и дополнен нашими исследованиями реактивности к гипероксии при различной патологии - т.е. изучены варианты функционирования разных моделей патологии во время ГБО. Систематизация известных данных и анализ результатов наших исследований которые представлены в данной серии публикаций, явились одной из попыток создания концептуальных клинических моделей. Основное назначение этих моделей - увеличение эффективности ГБО в ИТ. Выводы
Литература. 1. Воробьев К.П. Концепция интенсивной терапии методом гипербарической оксигенации при экстремальных состояниях //Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя.- 2000.- №2.- С.30-39.
© Design by "Открытый контур"
|
