|
||
|
|
|
|
ВОРОБЬЕВ К.П., hbo_vorobyov@mail.ru, Луганск, областная клиническая больница. Ещё в резолюции конференции по физиологии и патологии дыхания, гипо- , гипероксии и кислородной терапии (Киев, 1955 ) было сказано: "Проведенные исследования и наблюдения показали необходимость строгого дозированного проведения кислородной терапии с учетом индивидуальной реакции больного на вдыхание кислорода" [1, с.468]. Этому научному знанию уже почти полвека, но оно возникло тогда, когда еще не существовало практической оксигенобаротерапии. Сегодня эти рекомендации актуальны для существующей практики ГБО. Более 25 лет назад мы начали и продолжаем использовать ГБО, абсолютно не учитывая вышесказанное предостережение и общие законы применения лечебных средств. И, наверное, поэтому удачные единичные результаты применения ГБО в руках мастера до сих пор не получили подтверждения при проведении клинических испытаний эффективности ГБО по жесткому протоколу. Как можно доказать эффективность лечебного метода, если при проведении испытаний эффективности ГБО отсутствует какая либо тактика дозирования ГБО? Более того, порочные протоколы клинических испытаний жестко регламентируют одинаковые дозы лечебной гипероксии. И это притом, что еще в 1947 г. K.W.Donald доказал на добровольцах - водолазах, что резистентность к гипероксии не только колеблется в популяции, но и изменяется у одного и того же человека в разные дни. Для того чтобы предметно говорить об изменении состояния организма во время ГБО, необходима определенная диагностическая технология. В данной публикации пойдет речь о технологии, которая позволяет оценить изменения функционального состояния организма (ФСО) во время ГБО при помощи анализа показателей вариабельности ритма сердца (ВРС). В данной статье будут обсуждаться некоторые физиологические основы мониторинга ФСО во время ГБО. Возможно, тематика и терминология данной статьи вызовет определенное напряжение у клинициста, потребует более широкого взгляда на проблему. Хочу сделать несколько замечаний по проблеме разделения наук на "прикладные" и "фундаментальные". Анестезиологи декларируют, что их специальность основывается на патофизиологии. Это значит, что знание физиологических наук должны использоваться в той же терминологии, с теми же определениями и методологией, которые декларированы физиологическими парадигмами. Упрощение допустимо только в определенных пределах. Как известно раньше, когда формировалась хирургическая специальность, операцию выполнял цирюльник, а анатом стоял за его спиной и руководил ходом оперативного вмешательства. Аналогичная ситуация еще недавно была и в нашей специальности, пока анестезиолог был "наркотизатором". Коллеги, давайте становиться специалистами, а для этого необходимо хорошо владеть теорией специальности, быть не просто потребителем общебиологических знаний, но и активно их развивать. Иначе кто как не практик может обеспечить системный подход к созданию гипотезы и ее проверке в фундаментальных исследованиях. У теоретиков для этого нет ни широты взглядов, ни достаточной мотивации. Что такое "функциональное состояние организма во время ГБО"? Анализу понятия ФСО и его категорий посвящена специальная наша публикация [3]. При анализе вопроса оказалось, что этот термин широко используется в исследованиях и практике, но, как это часто бывает, никто не решается дать ему четкое определение. Мы определяем ФСО как интегральную характеристику состояния здоровья, которая отражает адаптивные возможности организма и оценивается по данным изменений функций и структур в текущий момент при взаимодействии с факторами внешней среды. Такое определение означает высокий уровень абстрактности термина, и то, что его применение правомерно во всех случаях, когда используются интегральная характеристика живой системы, которая в момент исследования несет максимально значимую информацию, например: тяжесть общего состояния организма по общеклиническим данным, или специфическая шкальная оценка при определенной патологии. В некоторых случаях можно оценивать ФСО по характеристике одной из систем организма, но такой системы, которая несет максимум информации о данной патологии, либо по данным характеристик организма, которые являются единственно доступными в определенных условиях. С понятием ФСО тесно связано такое фундаментальное понятие как реактивность. Под реактивностью подразумевается свойство живой системы реагировать (отражать) на воздействия внешней среды. Словарь физиологических терминов (1987) указывает, что: "основной принцип реактивности заключается в характере ответной реакции живого на воздействие раздражителей и определяется как количественно-качественной характеристикой фактора внешней среды, так и функциональным состоянием реагирующего субстрата". Данное определение наилучшим образом показывает взаимосвязь физиологической категории "реактивность" и клинической категории "ФСО". Таким образом, ФСО во время ГБО оценивается по данным реактивности к заданной дозе гипероксии. Тип изменения реактивности к гипероксии на различных этапах сеанса ГБО отражает не только ФСО в целом, но и, возможно, связан с клиническими эффектами ГБО. Эта гипотеза имеет важное значение для различного рода прогнозирования и определения тактики лечения. ФСО во время ГБО можно рассматривать как вектор, который меняет свое направление в зависимости от лечебных или патогенных эффектов ГБО. То есть мониторинг динамики функциональных показателей позволит определить лечебные или предвестники патогенных эффектов ГБО. Каким методом измерять реактивность организма к гипероксии во время ГБО? В работе Бойстер В. (1997), посвященной аппаратному обеспечению ГБО представляются следующие функциональные методы для оценки эффективности ГБО в условиях воздушной многоместной барооперационной [4]: Каждый из перечисленных параметров несет, иногда, очень необходимую информацию, но ни один из них при формализованном анализе не позволяет сделать заключение об эффективности ГБО. В результате такая система становится сложной и дорогой с недостаточной практической ценностью. В условиях одноместной кислородной барокамеры по правилам безопасности возможно получение только двух биологических сигналов: электроэнцефалографического и электрокардиографического. Существующий уровень знаний и технологий позволяют использовать эти биосигналы как критерии интегральных характеристик ФСО. Десятки исследований ЭЭГ сигналов во время ГБО пока не вышли за пределы научных лабораторий, но на основе исследований ЭЭГ во время ГБО сделан определенный шаг в разработке стратегических принципов мониторинга ФСО во время ГБО [5]. В сравнении с ЭЭГ анализ показателей ВРС является доступной и высокотехнологичной методикой мониторинга. Скептики, которые не знакомы с основами физиологии, никак не могут принять, что по данным математического анализа последовательности кардиоинтервалов возможна оценка интегральных характеристик деятельности целостного организма. Пока они сомневаются, методика ВРС, благодаря бурному развитию информационных технологий, становится референтным методом оценки механизмов адаптации и вегетативного статуса в физиологии и неврологии соответственно, а также высокоинформативным независимым критерием внезапной смерти в кардиологии. В анестезиологии и интенсивной терапии все чаще появляются пилотные исследования оценки диагностической ценности методики ВРС. История и современное состояние проблемы применения ВРС во время ГБО. Методика ВРС в практике ГБО применяется более двадцати лет. Интерес к мониторингу показателей ВРС связан с очевидной простотой данной диагностической технологии, то есть предполагается, что возможна реализация высокотехнологичной информативной диагностической технологии. За прошедшие двадцать лет разработано множество диагностических комплексов. Благодаря развитию информационных технологий, монитор показателей ВРС стал доступен любому подразделению ГБО. И теперь, когда на конференции по ГБО докладчику задают вопрос: "а как вы подбирали режим изопрессии?", докладчик с гордостью отвечает: "По данным показателей ВРС!" (чаще звучит "вариационной пульсометрии"). Но никто не спрашивает: "По каким правилам, и какие показатели ВРС оценивались во время ГБО?". Неполные знания практиков в этом вопросе создали иллюзию, что все и так очевидно. Но, реально, до сих пор не существовало систематизированных исследований изучения эффективности методики ВРС во время ГБО при различных состояниях и заболеваниях. Каждый производитель обещал решить проблему мониторинга во время ГБО, но, как это у нас часто бывает, технологий разработано много, а методологии нет. Методика ВРС является молодым мультидисциплинарным научным направлением. Для создания нормальной диагностической технологии по данным ВРС надо вначале ответить на целый ряд вопросов: какие объемы выборок кардиоинтервалов использовать для анализа; с какой дискретностью оценивать показатели ВРС во время ГБО; какие методы математического анализа использовать, и какие показатели мониторировать; как интерпретировать изменения показателей ВРС при том или ином состоянии и в зависимости от возраста, пола и прочих характеристик клинической ситуации. Таким образом, совершенно очевидно, что, не ответив на вышеуказанные вопросы, невозможно разработать хорошую диагностическую технологию мониторинга ФСО во время ГБО по данным показателей ВРС. Разработка современной методологии и создание технологии мониторинга ФСО во время ГБО по данным показателей ВРС Для решения вышеперечисленных проблем мониторинга в настоящее время созданы хорошие условия. С одной стороны современная электроника решила все проблемы аппаратной части диагностической технологии, с другой - признана высокая диагностическая ценность методики ВРС для оценки ФСО. Теперь следует путем анализа информации разработать методологические принципы мониторинга, создать соответствующую технологию, провести обсервационное исследование и проанализировать полученные результаты. После решения этих вопросов можно предложить определенный протокол для мониторинга показателей ВРС во время ГБО и выработать принципы решающего правила для подбора оптимальной индивидуальной дозы ГБО. Проблемы методология мониторинга показателей ВРС во время ГБО наиболее полно освещены нами в отдельной публикации [6]. На основе методологических принципов создана, сертифицирована и внедрена соответствующая диагностическая технология [7-9], которая обсуждается как стандартизированный протокол сбора, анализа в реальном времени и ретроспективного изучения показателей ВРС во время ГБО. Краткая характеристика методологических принципов и диагностической технологии представлена в русскоязычной публикации [10] и вы можете с ней познакомиться. Там же вы найдете достаточно обширную библиографическую информацию по методике ВРС. В следующей статье данного раздела будут представлены результаты изучения динамических рядов тридцати показателей ВРС во время ГБО при различных заболеваниях и состояниях. Литература
© Design by "Открытый контур"
|
