|
||
|
|
|
|
Объяснение механизмов действия лечебного метода является наиболее важным условием перехода от искусства к науке. До тех пор, пока неясны механизмы лечебного действия ГБО, метод будет работать только в руках у специалистов с хорошей интуицией и врачебным опытом. Медицина во многом остается искусством, но процесс стандартизации начался, а это значит, что теперь и в медицине есть наука. К сожалению, нынешний социальный статус врача, вообще, и анестезиолога - барофизиолога, в частности, не способствуют притоку в специальность лучших кадров. Поэтому задача общества - на основе научной методологии перевести большую часть лечебных методов на разумный уровень стандартизации, чтобы обеспечить определенную эффективность лечебного метода и безопасность пациента. Как обстоит дело с изучением механизмов действия ГБО? Изучение механизмов действия ГБО становится новым мультитдисциплинарным научным направлением, которым занимаются самые различные специалисты. В основе этого научного направления лежат накопленные ранее знания подводной медицины и патологической физиологии. Без этих специальных знаний трудно рассчитывать на понимание механизмов действия ГБО. Наверное, поэтому в большинстве развитых стран ГБО пока относят к подводной медицине, хотя этот метод лечения оформляется в самостоятельный раздел науки. Подводная медицина изучила механизмы лечебного действия гипербарии при декомпрессионной болезни и воздушных эмболиях внесла существенный вклад в изучение токсического действия гипербарического кислорода [2, 3]. Патофизиологи изучили основные механизмы нарушения кислородного гомеостаза при патологии, накопили разрозненные знания о механизмах действия гипероксии [4]. В свою очередь практика уже имеет огромный эмпирический опыт лечебного использования гипербарического кислорода. То есть, созданы условия для обобщения всех этих знаний и создания клинических концепций механизмов действия ГБО.
Под прямым действием ГБО подразумеваются: компрессионное (гипербарическое), антигипоксическое и гипероксическое действие кислорода. Под опосредованным действием - трансформация нейрогуморальной регуляции. Эту главу, судя по всему, писали, в основном, патофизиологи С.А.Демуров и А.Н.Леонов - наиболее известные теоретики в нашей специальности. Фактологический материал и патофизиологические концепции этой главы руководства нисколько не устарели и для настоящего времени, но для практика необходима клиническая концепция механизмов действия ГБО. Сами физиологи все чаще обращают внимание на недостаточную обобщаемость наличной совокупности знаний [6, 7]. Возможно, это обусловлено тем, что физиологи подготавливают новые знания для клиники, и именно клиницисты должны обобщить эту наличную совокупность знаний. Обобщение знаний в рамках только патофизиологической концепции не даст ожидаемого результата. Согласно Н.Butterfield [1949] новая научная теория возникает при "трактовке того же самого набора данных, который был и раньше, но теперь их нужно разместить в новой системе связей друг с другом, изменяя всю схему" [8]. То есть создание новой научной теории - это, прежде всего, переосмысление известных фактов, а не их добыча. Физиологические предпосылки Разложим пасьянс современных знаний в области ГБО с ориентацией на клинику. Наши модели, как и многие представления о кислородном гомеостазе в науке, являются гипотезами. Но эти гипотезы имеют целый ряд подтверждений известными патофизиологическими и клиническими научными фактами, подкреплены модельным представлением патологии во время ГБО, базируются на классической патофизиологической методологии в рамках следующих концепций: доминанты А.А.Ухтомского; функциональных систем организма П.К.Анохина; взаимосвязи структуры и функции [11]. Наши модели существенно дополняет патофизиологическая концепция ишемических шоков [12], которая явилась основой для создания одноименной клинической концепции. В соответствии с двумя главными физиологическими доминантами можно выделить два главных механизма действия ГБО. Первый - хорошо известный антигипоксический механизм, второй - гипероксический связан с увеличением резервов доставки кислорода при ГБО. Схемное представление этих механизмов показано на рис. 3 в статье, которая посвящена физиологическим основам ГБО [10]. Антигипоксический механизм действия ГБО Несмотря на то, что в последней обзорной лекции ведущих российских специалистов по ГБО указывается, что гипоксия является основным показанием к ГБО [13, с.55], мы считаем, что значение антигипоксического механизма действия ГБО сильно преувеличено. Природа слишком разумна, а механизмы доставки кислорода имеют огромные резервы, чтобы адекватно обеспечивать доставку кислорода в стабильных клинических состояниях, в том числе и у тяжелых больных. Мы распространяем этот механизм на клинические ситуации, которые объединяются понятием "Ишемические шоки". Это большая группа патологии, которую объединяет общность закономерностей фазового течения патологического процесса, с характерными для каждой ткани длительностью соответствующих фаз. Клиническая концепция ишемических шоков позволяет рационально строить стратегию применения ГБО: от срочного использования лечебной гипероксии до отказа от кислородотерапии. Эта концепция и соответствующие механизмы действия ГБО подробно нами изложены в предыдущей теме нашего ресурса. Изучение и выделение механизмов антигипоксического действия ГБО имеет целый ряд клинических следствий. Самое главное связано с выработкой стратегических принципов терапии ишемических шоков. Мы обращаем внимание на то, что период терапевтического окна ишемического шока определяет не только стратегию ГБО, но и построение всей программы интенсивной терапии. То есть исследование этих вопросов имеет общемедицинское значение. Данная концепция выделяет клинические ситуации, при которых показано срочное проведение ГБО, то есть ишемические шоки становятся отдельной категорией классификации показаний к ГБО которые мы относим к стандарту первого уровня [14]. В заключении этого подраздела мы хотим успокоить сторонников заместительных антигипероксических механизмов действия ГБО при состояниях прямо не обусловленных ишемией. Действительно ГБО может обеспечивать более высокую оксигенацию в "мертвых углах" цилиндра Крога [15, С.85] при недостаточности системного кровообращения. То есть такой механизм существует. Но мы должны отдавать себе отчет, что "мертвые углы" могут быть не готовы к высокому парциальному давлению кислорода и для терапии в таких случаях необходимо очень точно дозировать гипероксию или избрать более простые методы увеличения доставки кислорода. И если мы все же пытаемся улучшить метаболизм "мертвых углов", то надо ответить на вопрос: а что с ними будет после ГБО? Гипероксический механизм действия ГБО Можно ли рассчитывать на благоприятные следствия повышения парциального давления кислорода в тканях при критических состояниях. Мы считаем, что можно, но только если сохранены механизмы сосудистой ауторегуляции доставки кислорода. Это чаще всего относится к экстремальным состояниям. При терминальных состояниях дезинтеграция функций нарушает работу афферентного звена регуляции, в том числе сосудистой ауторегуляции, что существенно повышает вероятность патогенных эффектов гипероксии. Эта системная концепция подробно изложена в соответствующей проблемной публикации [16]. То есть мы полагаем, что лечебный эффект ГБО возможен только при определенных условиях. Выраженные метаболические расстройства, интоксикация с тяжелым поврежденим клеточных мембран, грубая вегетативная патология - все это не способствует благоприятным эффектам ГБО и требует тщательного подбора дозы ГБО. Интимные механизмы гипероксического действия ГБО достаточно хорошо изучены, но и в этом случае, как нам представляется, необходима более тщательная их систематизация. Давайте обратимся опять к классикам патофизиологии, одному из создателей современной концепции стресса Ф.З.Меерсону. Феликс Залманович ввел понятие "структурный след адаптации" и выделил главные характеристики этого явления: увеличение мощности антиоксидантных систем; активация миросомального окисления; увеличение мощности стресслимитирующих систем и увеличение активности белоксинтезирующих механизмов [17, 18]. Все эти эффекты описаны в многочисленных клинических и экспериментальных работах по изучению механизмов ГБО. Но, на наш взгляд, главным является увеличение мощности антиоксидантных механизмов и, соответственно, дозированная активация перекисных процессов, что с позиции наших физиологических моделей хорошо объясняет остальные благоприятные частные эффекты ГБО. Возможно через призму этих представлений наиболее известная "Адаптационно-метаболическая концепция саногенеза гипероксии" А.Н.Леонова приобретет более конкретные очертания и клинические проекции. В вышеуказанной лекции ведущих российских специалистов по ГБО заявляется, что: "Использование ГБО у больных, стойко адаптированных к гипоксии, т.е. в условиях стабильно компенсированной хронической гипоксии, зачастую бессмысленно … ", далее в отношении применения ГБО при этих состояниях утверждается, что "Она может быть только вредна" [13, С.57]. Могу подтвердить своим двадцатилетним опытом, что максимальные терапевтические режимы ГБО, особенно в группе геронтологического профиля, действительно могут ухудшить состояние таких больных, но не могу согласиться с категоричностью коллег. При другом подходе, когда доза гипероксии соизмеряется с адаптивными резервами антиоксидантных систем, мы получали благоприятные эффекты ГБО. Эти эффекты носили отсроченный характер и, очевидно, были связаны с изменением структуры и функции клеточных мембран, что отчетливо подтверждается в экспериментальных работах М.М.Габибова [9]. Более отчетливые отсроченные эффекты ГБО мы наблюдаем при системной склеродермии. Пациенты этой группы являются постоянными нашими клиентами. Мы обратили внимание, что максимальный терапевтический эффект ГБО наступает не только во время лечения, а, в большей степени, в срок до 28 дней после начала терапии. Этот механизм действия ГБО можно спроецировать также на диабетические полинейропатии, и на рассеянный склероз - устойчивые патологические состояния согласно концепции Н.П.Бехтеревой и соавт. [19]. При этих заболеваниях отчетливо нарушен структурный компонент антигипероксической защиты, и, очевидно, ГБО способствует его восстановлению. Заключение Наше представление о механизмах действия ГБО это новое научное знание, которое родилось как цепочка в ряду: физиологическая модель антигипероксической защиты организма - модель функциональной системы доставки кислорода - клиническая концепция ишемических шоков - модели патологических состояний во время ГБО - новая классификация показаний к ГБО - разработка принципов стратегии и тактики ГБО. Этим мы хотим подчеркнуть, что это новое знание носит системный характер. Насколько это знание новое, и, вообще, что такое "новое знание"? Классики научной методологии говорят, что при создании новой парадигмы: "Этот процесс скорее напоминает реконструкцию области на новых основаниях, реконструкцию, которая изменяет некоторые наиболее элементарные теоретические обобщения в данной области, а также многие методы и приложения парадигмы." [1]. Все наши представления носят характер интерпретации известных данных, многие модели носят гипотетический характер и имеют высокий уровень абстракции, но удовлетворительно объясняют известные факты, т.е. мы считаем, что наш пасьянс удался. Для клиники необходима рабочая гипотеза с целью дальнейшего развития метода ГБО в интенсивной терапии и мы ее предложили. Теперь надо ответить себе, в рамках какой парадигмы мы действуем, и существует ли она вообще в ГБО? Теперь слово за Вами, критики. Литература
© Design by "Открытый контур"
|
