Г.В. Филиппович (narcoz@onego.ru).

"ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ ОРГАНИЗМА - ОЧЕРЕДНОЙ БЛЕФ ИЛИ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НАУЧНО-ОБОСНОВАННЫЙ МЕТОД?".

Опыт применения гипохлорита натрия в комплексном лечении перитонита.

I. Status Quo, и несколько слов о чувстве меры.

В начале 90-х годов в отечественной медицине интенсивное и довольно успешное развитие получили методы электрохимической детоксикации организма (ЭДО). Но сегодня, начиная разговор на эту тему, хочется процитировать китайскую пословицу: "Дела десятилетней давности - как часто они кажутся новью". Действительно, ЭДО не миновала судьба многих новомодных поначалу увлечений - от всеобщего бума до постепенного забвения. Однако процесс этот довольно естественный, и всё рассудит время. Оправдавшие себя методы терапии в конечном итоге все равно находят своё место в медицине, а несостоявшиеся методы уходят в прошлое.

Доступность и кажущаяся простота метода, способствовали на первых порах широкому распространению ЭДО. Кроме того, на удивление быстро было получено разрешающее заключение Фармкомитета МЗ СССР N 418 от 13.04.91 г. (очень хочется, чтобы подобная оперативность была проявлена Фармкомитетом и на разрешение введения в эпидуральное и субарахноидальное пространство некоторых адьювантов, хотя это уже другая больная тема).

В годы процветания ЭДО регулярно проводились Всесоюзные "электрохимические" семинары и конференции, успешно защищались диссертации по данной теме. Медицинские журналы того времени просто пестрели рекламой производителей электрохимических установок, да и тиснуть публикацию-другую на передовую тему под общую коньюктуру было не грех. Естественно, что в таких тепличных условиях распространение методик ЭДО приняло гипертрофированные размеры. Недорогие в принципе установки для приготовления гипохлорита Na разошлись по стране в больших количествах. Да и какой главный врач лечебного учреждения откажется от имиджа реформатора и сторонника новаторских, а главное, разрешённых идей? Особенно быстро методики ЭДО были подхвачены зарождавшимися тогда медицинскими кооперативами, в которых направо и налево, лишь бы платили, проводили доверчивым российским гражданам "очистку организма", "закрепляя" достигнутый лечебный эффект ультрафиолетовым облучением крови и лазерной терапией. Необходимость более глубокого изучения персоналом основ метода ЭДО, а также правил эксплуатации приборов, только подразумевалась, но очень редко контролировалась. В доказательство я могу привести несколько известных мне лечебных учреждений, где при отсутствии у персонала элементарных знаний о сути и возможных осложнениях метода он всё же применяется. Более того, в этих же лечебных учреждениях уже лет 5-6 вообще не проводится определение концентрации приготавливаемого раствора гипохлорита Na. Я думаю, что ветеранов метода ЭДО этот пример заставит в ужасе схватиться за голову. А сколько таких примеров имеется в масштабах всей России?

Для описываемого мной периода времени вообще был характерен расцвет и других эфферентных методов. Я не ошибусь, если буду утверждать, что тогда практически все отделения реанимации и интенсивной терапии стремились приобрести аппарат для гемосорбции, плазмофереза и т.д. В связи с тем, что основной толчок для популяризации и широкого внедрения ЭДО дали врачи, занимавшиеся эфферентной медициной, метод очень быстро отнесли к эфферентным, хотя терминология в данном случае требует отдельного обсуждения.

Как и многие анестезиологи-реаниматологи, я в своё время тоже переболел увлечением методами эфферентной медицины и был вынужден оставить их, придя к глубокому убеждению, что в МКС этим должны заниматься выделенные по штатному расписанию специалисты. Одновременное выполнение обязанностей по обеспечению анестезий, ведению пациентов в палате интенсивной терапии и хобби в виде эфферентной медицины - занятие не очень совместимое, и в конечном итоге бесполезное как для врача, так и для пациентов. Каждый должен заниматься своим делом.

Откровенно говоря, массовый приход в эфферентную медицину непрофессионалов, или людей, занимающихся эфферентными методами хаотически, от случая к случаю, в промежутке между выполнением своих основных обязанностей, очень вреден и может привести к дискредитации любых методов, включая и ЭДО.

Как тут не вспомнить Демокрита с его размышлениями о чувстве меры: "Если превысить меру, то и самое приятное станет неприятным"?. В том, что это изречение справедливо, можно убедиться, посетив сайт - БОМЖ (Безбумажный Общий Медицинский Журнал, http://www.cor.neva.ru/cpr/bomj ). 22 июня 1999 г. на нём была опубликована статья В.Аксёнова (г. Оренбург, valax@relay.esoo.ru ) "О некоторых причинах и последствиях низкого качества научных исследований в медицине: мнение практикующего врача". Данная работа является интересной и сильной в идейном плане, хотя критерии для аргументации выводов, на мой взгляд, подобраны не совсем удачно. К сожалению, уважение к авторскому праву не даёт нам возможности для полной публикации этой статьи. Кстати, на сайте БОМЖ имеется ещё ряд интересных статей, перекликающихся с работой В.Аксёнова. Чтобы подчеркнуть важность проблем, поднимаемых В.Аксёновым, рекомендую также ознакомиться с циклом статей В.П. Леонова о роли медицинской статистики и принципах научно-обоснованной медицинской практики, опубликованных на сайте Международного журнала медицинской практики (http://mediasphera.aha.ru/mjmp/mjmp-mn.htm).

Но какие тенденции в работе В.Аксёнова, при всём уважении и симпатии к автору, меня настораживают? Позволю себе привести некоторые выдержки из его статьи: "Можно проследить формирование своеобразного порочного круга, когда слабо научно обоснованный метод лечения внедряется в медицинскую практику с помощью создания соответствующих организационных структур, которые с одной стороны становятся средством для штамповки диссертаций, а с другой стороны, начинают работать сами на себя по принципу "метод в поиске больных" для выполнения плановых нагрузок и оправдания существующих штатов. Типичными примерами такой модели развития являются службы ГБО, гравитационной хирургии крови и физиотерапии. Подтверждением правильности данной оценки является то, что в любой развитой стране, где основой деятельности здравоохранения давно стали принципы научно-обоснованной медицинской практики, распространенность применения этих методов многократно меньше, чем в России. Причем, некоторые широко распространенные у нас методы не признаются вообще (УФО аутокрови, внутривенное лазерное облучение крови, электрохимическая детоксикация, применение ксеноселезенки и др.), а применение остальных разительно отличается как в выборе показаний, так и по методике проведения". А вот ещё одна характерная цитата: "При рассмотрении масштабов применения недостаточно научно-обоснованных методов лечения напрашивается аналогия с масштабами, в которых нашей стране десятилетиями применялись вакуумные банки, действие которых испытал на себе, вероятно, каждый житель бывшего СССР не в одном поколении. В зарубежных странах они не применялись. Затем и в нашей стране от их применения отказались, а теперь уже считается, что от них было больше вреда, чем пользы. Сейчас, даже трудно представить, что это можно было воспринимать всерьез, а огромные затраты рабочего времени медсестер выглядят напрасными. Скорее всего, лет через 10 также будут восприниматься такие методы как УФО аутокрови, внутривенное лазерное облучение крови, электрохимическая детоксикация и др. Но ведь эфферентную терапию или ГБО даже и сравнивать нельзя с банками, ни в отношении риска их применения, ни в плане экономических затрат ".

При спорности некоторых моментов и положений, высказанных автором, основная мысль о необоснованной масштабности и огромных экономических затратах на эфферентные методы в нашей стране, прошедшая красной нитью через всю статью, справедлива и не подлежит никакой критике. А какие ещё контраргументы мы сможем предложить автору, если он добросовестно использовал в своей работе статистические данные, полученные в итоге той эфферентной вакханалии, захлестнувшей всю страну? Я и сам не сомневаюсь, что вреда от масштабного насаждения методов эфферентной медицины было гораздо больше, чем пользы.

Однако у меня есть ряд опасений, что при сложившейся ситуации в эфферентной медицине, при отсутствии рандомизированных исследований, и при последующем появлении подобных статье В.Аксёнова работ, содержащих справедливую по сути критику имеющих место перегибов и сверхувлечений, общественное сознание может постепенно трансформироваться вплоть до огульного отрицания некоторых методов эфферентной медицины, и тогда мы "вместе с помоями выплеснем и ребёнка". Тем более что наше общество ещё до сих пор не излечилось от страсти к широким кампаниям, как всеобщего "одобрямса", так и суровой критики. Кстати говоря, критические статьи по данной теме, и в данном контексте, уже имели место и в официальном печатном органе “Медицинской газете”.

В связи с вышеизложенным я бы хотел поделиться личными впечатлениями от метода электрохимической детоксикации организма, и привести в защиту именно концепции ЭДО собственные клинические наблюдения, полученные при использовании гипохлорита NA в комплексном лечении перитонита.

Целью публикации, в которой я просто высказываю своё мнение и отношение к ЭДО, является попытка привлечь внимание специалистов, действительно глубоко и основательно занимающихся эфферентной медициной, и дать им возможность выступить в защиту методов, так горячо критикуемых В.Аксёновым, а заодно поправить и меня, если я был в чём то не прав.

Мы готовы предоставить отклинувшимся коллегам раздел, посвящённый эфферентной медицине, тем более что в вышеупомянутой статье В.Аксёнова досталось также и плазмоферезу, и лазерной терапии, и УФО, и другим методам. Дискутируйте, отстаивайте свою точку зрения, делитесь опытом, присылайте интересные случаи и наблюдения. Хочется, конечно, чтобы в ближайшее время появились и основанные на принципах научно-доказательной медицины исследования по данным проблемам.

Я нисколько не обижусь, если откликнутся и противники эфферентной медицины, и, как говаривал товарищ Анпилов, "отрихтуют по-нашему, по-рабочему" мою попытку высказать своё мнение. В конце концов, в споре рождается истина.

Для коллег, мало знакомых с историей и принципами ЭДО, мы приводим краткие сведения по проблеме в специальном Приложении к статье. Надеемся, что это Приложение будет в дальнейшем пополнено откликнувшимися специалистами по ЭДО. Просматривая на Русском анестезиологическом сервере страничку "Анестезиологи в Интернете" я нашёл немало врачей, интересующихся вопросами эфферентной медицины, что даёт мне основание рассматривать их как потенциальных авторов, корреспондентов и критиков будущего раздела.

II. Опыт применения гипохлорита натрия в комплексном лечении перитонита.

Наблюдая за процессом становления некоторых новых методов лечения и их адаптацией в клинической практике, иногда хочется вспомнить высказывание Александра Гумбольдта: "Всякая истина проходит в человеческом уме три стадии: сначала - какая чушь!, затем - в этом что-то есть!, наконец - кто же этого не знает?".

По отношению к электрохимической детоксикации организма я предпочитаю оставаться пока на второй стадии познания истины, не смотря на наличие в своей личной практике достаточного количества примеров, когда во многом благодаря ЭДО были достигнуты положительные результаты в очень тяжёлых клинических ситуациях. Несколько сдержанно и осторожно из-за полинаправленности действия и большой вероятности осложнений я отношусь к методике непрямой внутривенной электрохимической детоксикации, хотя, чего греха таить, пережил и это увлечение. Во всяком случае, этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Но сегодня, выступая в защиту именно концепции ЭДО, я хотел бы предложить Вашему вниманию опыт применения гипохлорита натрия в комплексном лечении перитонита по материалам Карельского республиканского онкологического диспансера.

Лечение перитонита до сих пор является одной из самых непростых и актуальных проблем хирургии. Несмотря на продолжающееся расширение арсенала антибактериальных препаратов, внедрение новых методов детоксикации организма, применение иммуномодуляторов, летальность по-прежнему остаётся очень высокой. Однако особые трудности представляет лечение перитонита у больных раком желудочно-кишечного тракта, перенесших радикальное оперативное вмешательство с последующим осложнённым течением (несостоятельность анастомоза, некроз стенки полого органа, панкреонекроз и т.п.). Это связано с:

• наличием раковой болезни, сопровождающейся исходными нарушениями метаболизма и иммунодепрессией;
• травматичностью оперативного вмешательства;
• запоздалой диагностикой перитонита вследствие ослабленного состояния больного, сниженной реактивности и стёртости клинической картины;
• агрессивностью микрофлоры при перитоните у больных раком толстой кишки, особенно при неклодистриальной анаэробной инфекции.

Ранее традиционный метод оперативного лечения, заключавшийся в устранении источника перитонита, промывании, дренировании и ушивании брюшной полости наглухо, относительно успешно применявшийся при острых хирургических заболеваниях, у онкологических больных давал очень плохие результаты. В настоящее время более предпочтительными являются открытый и полуоткрытый методы лечения перитонита (лапаростома, управляемая лапаростома) с обязательной интубацией кишечника. Лапаростома обеспечивает лучший отток эксудата, аэрацию брюшной полости (это особенно важно при анаэробной инфекции), позволяет выполнять повторные промывания брюшной полости, а в сочетании с интубацией тонкой кишки способствует интестинальной декомпрессии. Кроме того, введённый в кишечник зонд выполняет функцию эндопротеза, предупреждающего кишечную непроходимость, которая может возникнуть вследствие неизбежного при перитоните образования брюшинных спаек.

Совместно с ординатором хирургического отделения Рудаковым С.Ю. был проведен анализ результатов лечения перитонита в онкодиспансере за период с 1987 по 1992 г., на протяжении которого применялись различные методы, включая и ЭДО. Для анализа отбирались только случаи разлитого фибринозно-гнойного перитонита в токсической и терминальной фазах у больных раком желудка, толстой и прямой кишки, которые представляют наибольшую трудность для лечения. При этом обращалось внимание на то, возник ли перитонит первично – вследствие перфорации опухоли, или вторично – после перенесённой радикальной операции вследствие несостоятельности анастомоза или других причин. Во втором случае перитонит отличается более тяжёлым течением. При анализе летальности была выделена группа больных с тромбэмболией лёгочной артерии (ТЭЛА), послужившей непосредственной причиной смерти. При отсутствии данного осложнения вероятность излечения этих больных не исключалась.

До 1989 г. лечение перитонитов в онкодиспансере проводилось закрытым способом без интубации тонкой кишки.

С 1989 г. нами стали применяться лапаростома и интубация тонкой кишки.

С 1992 г. в комплекс лечения перитонита включена электрохимическая детоксикация организма. В качестве промывного раствора для брюшной полости применяется гипохлорит Na в концентрации 300 мг/л. Во время лапаротомии брюшная полость обильно промывается раствором гипохлорита Na, интубируется тонкая кишка. Лапаротомная рана не зашивается. В дальнейшем промывания брюшной полости раствором гипохлорита Na производятся ежедневно при перевязках под внутривенным калипсоловым наркозом в палате интенсивной терапии. Обработка брюшной полости раствором гипохлорита Na проводится до прекращения эксудации, что в среднем составляет 5-6 дней.

Результаты лечения перитонита различными методами.

В сравнительной таблице представлены результаты лечения перитонита различными методами.

Наибольшая летальность наблюдалась при закрытом методе, причём основная причина смерти – перитонит. Из 6 выздоровевших у 3 пациентов перитонит был вызван перфорацией опухоли. Такой перитонит по клиническим проявлениям, динамике и тяжести течения сравним с перитонитом вследствие острого хирургического заболевания.

Улучшение результатов лечения достигнуто открытым методом при меньшей доле первичных перитонитов. При этом заметно увеличился процент ТЭЛА как причины смерти.

Наилучшие результаты получены при использовании комплекса мероприятий, включающего лапаростому, интубацию тонкой кишки, и промывание брюшной полости гипохлоритом Na. Кроме того, этим же 6 пациентам с дезинтоксикационной целью, дополнительно к традиционному комплексу лечения, проводились внутривенные инфузии гипохлорита Na в концентрации 600 мг/л в объёме 1/5-1/10 ОЦК ежедневно (но в дальнейшем в своей практике мы отказались от внутривенной электрохимической детоксикации в связи с опасностью и непредсказуемостью методики в условиях плохо организованного лабораторного контроля). Возможности проводить адекватные лабораторные исследования у нас действительно не было из-за убогого оснащения стационара. Из 6 больных умер 1 от ТЭЛА, уже после излечения перитонита, ушивания лапаростомы, и перевода из отделения интенсивной терапии в хирургическое отделение. Большую часть наблюдений в данной группе (5) составил вторичный перитонит, отличающийся особо тяжёлым течением. В единственном случае первичный разлитой перитонит, источником которого был гнойный аднексит, сочетался с тяжёлой флегмоной малого таза. У этой пациентки кроме промывания брюшной полости, во время перевязок производилось удаление секвестрированной клетчатки таза.

Таким образом, при лечении больных с разлитым фибринозно-гнойным перитонитом, в особенности с осложнённым послеоперационным течением на фоне раковой болезни, а также перитонитом, вызванным неклостридиальной анаэробной флорой, методом выбора является сочетание лапаростомы и интубации тонкой кишки. Наилучшие результаты дало включение в комплекс лечения гипохлорита натрия в качестве антисептического и дезинтоксикационного средства. Представленный Вашему вниманию анализ был опубликован нами в “Вестнике хирургии” в 1996 г. (С.Ю.Рудаков, Г.В.Филиппович “Опыт применения натрия гипохлорита в комплексном лечении перитонита”).

Начиная с 1992 г. в Карельском республиканском онкологическом диспансере лечение перитонита проводится в соответствии этим принципам – лапаростома, интубация тонкой кишки, ЭДО. Наши коллеги, хирурги Республиканской больницы (г. Петрозаводск, Республиканская б-ца им. Баранова), поначалу с недоверием относившиеся к методу ЭДО, впоследствии также успешно внедрили его в свою практику. В настоящее время С.Ю.Рудаковым готовится анализ по лечению перитонита в Карельском республиканском онкологическом диспансере за последние 10 лет, который также будет опубликован на нашем сайте.

Возвращаясь к теме критики ЭДО как метода, я хочу отметить, что полученные нами результаты и особенно статистическое их оформление, наверное, будут не самыми сильными аргументами в споре о праве метода на существование, но представленные нами случаи всё таки заслуживают внимания. В серьёзных журнальных статьях нет места для эмоций, но в данной электронной публикации я хотел бы воспользоваться предоставленной Интернетом возможностью свободы стиля. Откровенно говоря, применение ЭДО у наших первых 6 пациентов стало возможным тогда только благодаря тяжести их состояния, когда в истории болезни уже был отражён неблагоприятный прогноз для жизни, и были исчерпаны все возможности лечения.

Это была, как говорят в таких случаях, попытка отчаяния, но в этой ситуации уже никто из коллег не возражал против нового, неизвестного метода лечения. В дальнейшем мы уже более спокойно относились к последующим положительным результатам в лечении перитонита, но этих первых 6 пациентов, мы, наверное, запомним на всю жизнь.

Наше личное мнение может быть субъективным, кроме того, к некоторым методикам ЭДО мы относимся очень критически, поэтому ответ на вопрос, вынесенный в заглавие публикации: “Электрохимическая детоксикация организма - очередной блеф или действительно научно-обоснованный метод?”, мы бы хотели получить в результате дискуссии от Вас, уважаемые читатели и посетители сайта “Открытый контур”.