ИСКУССТВЕННЫЕ ВОДИТЕЛИ РИТМА И ВСТРОЕННЫЕ ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ.
Authored by Barry M. Weinberger, DO, Assistant Professor, Section of Cardiology, Temple University Hospital

Основная концепция

ВВЕДЕНИЕ
В своей повседневной работе специалист по неотложной медицине все чаще сталкивается с пациентами - носителями имплантируемых водителей ритма и устройств для дефибрилляции-кардиоверсии. Наличие последних может моделировать течение или влиять на исход той или иной патологии, а также создавать собственные проблемы. Врач, имеющий такого больного в неотложной ситуации должен быть знаком с основными принципами работы стимуляторов, чтобы предвидеть и предотвратить возможные осложнения. Электрокардиограмма при наличии встроенного водителя ритма также имеет свои особенности, что требует квалифицированной электрофизиологической интерпретации. В данной статье разбираются электофизиологические основы, наиболее часто встречающиеся осложнения и способы борьбы с ними.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Постоянные водители ритма - это устройства, вырабатывающие электрический импульс для инициации сокращения сердца в условиях, когда собственная электрическая активность угнетена или отсутствует. Они способны улавливать собственный электропотенциал сердца и посылать свой, если последний излишне замедлен или отсутствует, инициируя таким образом сердечное сокращение.

Имплантируемый стимулятор-дефибриллятор является устройством, специально созданным для лечения тахиаритмий. Если собственная частота желудочковых ипульсов превышает таковую, специально заданную в памяти устройства, то автоматически выполняется дефибрилляция или кардиоверсия. Или же производится сверхчастая стимуляция с целью купирования тахикардии, если стимулятор запрограммирован таким образом.

Новейшие устройства являются комбинацией водителя ритма и дефибриллятора, они имплантируются пациентам, которым одновременно требуется и то и другое.
Стимулятор состоит из генератора импульсов и электрода. Для постоянной кардиостимуляции эндокардиальный электрод вводится через венозную систему, обычно через подключичную или яремную вену, и продвигается в правый желудочек или ( и ) предсердие.

Генератор помещается подкожно или субмускулярно и соединяется с электродом. Альтернативой является эпикардиальное помещение электрода. Это как правило используется у детей, так как последние растут и эндокардиальные электроды становятся слишком короткими. Постоянные электроды бывают одно- или двухполярными. Для замыкания электрической цепи в случае однополярных служит металлический корпус генератора.

Временные стимуляторы имеют наружный генератор и электроды для трансвенозной, транскутанной или трансторакальной стимуляции. Накожные являются наиболее простыми и удобными для экстренной стимуляции, ну а внутривенные - наиболее надежными.
При трансвенозной стимуляции используется доступ через центральную вену с поведением полужестких катетеров. Как правило для контроля требуется флюороскопия. Или же используются катетеры с раздувающимся баллончиком для проведения эдектрода по току крови. Трансторакальные катетеры вводятся в правый желудочек через левый парастернальный или нижнегрудинный доступ при реанимации. Эта процедура имеет множество осложнений и редко помогает получить эффективные сердечные сокращения.

Генератор состоит из батареи, непосредственно генератора, сенсорного устройства (воспринимающего импульсы сердца пациента ), таймера. В постоянных водителях ритма, как правило, используются литиевые батареи с продолжительностью жизни от 7 до 12 лет. Временные стимуляторы используют обычные 9-вольтные батарейки. Расход энергии стимулятора зависит от амплитуды импульса и его продолжитнльности. Амплитуда измеряется в вольтах (V) или миллиамперах (mA), ну а продолжительность - в миллисекундах.

Для надежной работы стимулятора необходимо достижение оптимального компромисса между достаточно сильным и продолжительным импульсом, с целью надежного "захвата", и, тем не менее, минимально возможным для экономного расхода батарейки. Генератор импульсов может быть настроен на фиксированную частоту (асинхронный) или в зависимости от наличия собственных импульсов (синхронный, демандный). У асинхронных стимуляторов существует небольшая, но реальная опасность, при наличии собственных импульсов попасть на нестабильную зону Т-волны с развитием летальных дизритмий. При демандной стимуляции улавливается потенциал деполяризации миокарда и генерирование очередного импульса не происходит. При его отсутствии генерируется импульс кардиостимулятора.

Кодирование типа стимулятора

Североамериканская ассоциация электрофизиологии и искусственных водителей ритма ( North American Society of Pacing and Electrophysiology -NASPE) и Британская группа электрофизиологии и и электростимуляции the ( British Pacing and Electrophysiology Group - BPEG) разработали специальную кодовую систему для обозначения различных типов стимуляторов.

Коды кардиостимуляторов

Точка стимуляции
Точка восприятия импульса Способ ответа на воспринимаемый импульс Степень программируемости
1 символ
2 символ
3 символ
4 символ
V
V
T
P
A
A
I
M
D
D
D
C
O
O
O
R
     
O

V- желудочек
A- предсердие
D- двойной ( предсердие и желудочек )
O- отсутствие стимуляции, восприятия
T- триггерный ответ ( инициация импульса )
I- ингибирующий ответ ( подавление импульса )
D- двойной ( инициация из предсердия, подавление из желудочка )
P- простая программа
M- мультипрограммный
C- коммуникативный ( телеметрия )
R- автоматическая подстройка с учетом физиологических параметров

Так, стимулятор типа VVI означает, что он воспринимает импульс из желудочка и стимулирует желудочек при отсутствии собственного импульса. В отличии от него стимулятор типа AAT воспринимает импульсы из предсердия и стимулирует предсердие, но стимуляция происходит в ответ на возникновение каждой собственной волны Р. Стимулятор типа DDD имеет два электрода - в предсердии и желудочке. Каждый из них может быть как сенсорным, так и стимулирующим, но в зависимости от программы они могут работать в разных режимах.

Программирование может осуществляться неинвазивно электрофизиологом или кардиологом. В связи с тем, что разнообразие искусственных водителей ритма довольно велико, каждый пациент должен носить карточку с точным обозначением имеющегося типа стимулятора. Многие кардиостимуляторы также имеют рентгенконтрастный код, который можно видеть на обычной рентгенограмме грудной клетки. Этот код и чисто внешняя форма стимулятора могут помочь в определении фирмы-производителя батареи стимулятора в случаях когда у больного нет карточки и он не знает компанию-производитель.

МАГНИТНОЕ ИНГИБИРОВАНИЕ
Воздействие магнитом на искусственный водитель ритма ведет к нарушению его сенсорной функции - не считываются собственные импульсы сердца. Это временно переводит стимулятор в асинхронный тип работы, когда импульсы генерируются с постоянной частотой. Каждый тип стимулятора имеет уникальный ритм beginning-of-life (BOL) " начало жизни", elective replacement indicator (ERI) "индикатор замены" and end-of-life (EOL) "конец жизни". Таким образом воздействие магнитом может помочь выяснить насколько изношена батарейка. Поэтому важно, чтобы больные носили карточку, где указаны индивидуальные коды, так как эти асинхронные частоты зависят от модели и фирмы-производителя.

Также во время воздействия магнитом на стимулятор можно выяснить эффективность стимуляции, то есть все ли импульсы инициируют сокращение. Процент отсутствия "захвата" указывает на степень надежности работы симулятора.

Показания к ПЭКС
( ПЭКС - постоянная электрокардиостимуляция )

Абсолютные: ·

  • Синдром слабости синусового узла
    1. симптоматическая синусовая брадикардия
    2. синдром тахи-бради
    3. фибрилляция предсердий с замедленным желудочковым ответом (Atrial fibrillation with a slow ventricular response)
  • Полная атриовентрикулярная блокада (блокада третьей степени).
  • Хронотропная несостоятельность ( неспособность к учащению ч.с.с. в ответ на увеличение физической нагрузки) (Chronotropic incompetence).
  • Синдром удлиннения QT.

Относительные показания включают следующее:

  • кардиомиопатия ( гипертрофическая или дилятационная )
  • тяжелые рефрактерные нейрокардиологические синкопе
  • пароксизмальные фибрилляции желудочков.

Временная кардиостимуляция в экстренных случаях проводится для предотвращения и борьбы с угрожающими жизни дизритмиями. Например, рефрактерная симптоматическая дисфункция синусового узла, полная а-в блокада, а-в блокада 1 степени в сочетании с альтернирующей блокадой левой ножки, вновь возникшая двухпучковая блокада, симптоматическая а-в блокада. Временная стимуляция может применяться, например, при необходимости катетеризации легочной артерии у больных с блокадой левой ножки, при введении медикаментов, могущих усилить брадикардию и перевести ее в гемодинамически значимую, у больных с болезнью Lyme и продленным интервалом PR.

Осложнения ПЭКС

Оновные осложнения возникают, когда нет импульса, нет захвата или нет восприятия сердечной электрической активности.

ОТСУТСТВИЕ ИМПУЛЬСА ЭКС.
То есть когда нет спайков импульсов ЭКС на ЭКГ в условиях, когда стимулятор запрограммирован на их генерацию. Это может быть при разрадке батареи, нарушении целостности электрода или нарушении его изоляции, гиперчувствительности стимулятора к элетрической активности сердца с неадекватной блокадой выработки импульсов генератором. В двухэлектродных демандных стимуляторах также возможно наложение предсердно-желудочковых импульсов с развитием блокады стимулятора.

ПСЕВДОНАРУШЕНИЕ ВЫХОДА ИМПУЛЬСА.
Такое нарушение именуемое также гистерезисом может иметь место, когда стимулятор запрограммирован на частоту входа, например, ниже частоты выхода. То есть если стимулятор включается при собственном сердечном ритме например ниже 50 а его, стимулятора, частота импульсов запрограммирована как 60. Этот промежуток между частотой 50 и 60, когда стимуляции нет, но она якобы должна быть, и называются гистерезисом.

Лечение при отсутствии импульса стимулятора заключается в попытках усиления собственной электрической активности сердца медикаментозными или иными средствами или во временной стимуляции. Выполняется рентгенография грудной клетки, чтобы выявить фрактуру электрода, которая чаще всего происходит на уровне ключица - первое ребро. Необходимо иметь карту (паспорт) данного стимулятора чтобы получить компетентную консультацию электофизиолога.

ОТСУТСТВИЕ ЗАХВАТА.
На ЭКГ это проявляется, когда за спайком стимулятора не следует соответствующий желудочковый или предсердный комплекс. Это возможно при фрактуре электрода, смещении элекрода, нарушении изоляции электрода, повышении необходимого порога стимуляции, инфаркте в зоне электрода, воздействии некоторых медикаментов, метаболических нарушениях ( гиперкалиемия, ацидоз,алкалоз ), перфорации сердца, плохом контакте электрода с генератором, неадекватной амплитуде или продолжительности импульса.

Лечение отсутствия захвата примерно такое же, как и предыдущего осложнения со специальным акцентом на устранение метаболических нарушений и выявление ОИМ.

ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ.
Это происходит, когда стимулятор воспринимает электрическую активность, которую по идее воспринимать не должен, что автоматически блокирует генерацию собственных импульсов. Например, он может воспринимать электрическую активность мышц, диафрагмы, какие-то внешние электромагнитные влияния. Гиперчувствительность также возможна при нарушении изоляции электрода.

ГИПОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ.
Кардиостимулятор пропускает деполяризацию миокарда и стимуляция происходит, несмотря на наличие собственной активности сердца. Это может происходить при неправильной позиции электрода, смещении электорода, воздействии магнитом, разрядке батарей или инфаркте.

Еще одна категория осложнений стимуляции связана с хирургической манипуляцией по установке стимулятора. Возможно развитие пневмоторакса, перикардита, инфекционные осложнения, эрозии кожи, гематома, смещение электрода и венозный тромбоз. Лечение зависит от этиологии. Причинами ифекционных осложнений чаще бывают S. aureus или S. epidermidis .

Достаточно редко происходит эрозия стимулятора через кожу, что требует перестановки его в другое место и назначения системных антибиотиков. Гематома, естественно, требует дренирования. Смещение электода, как правило, происходит в течение первых двух дней после имплантации и выявляется на рентгенограмме. Свободно плавающий в желудочке электрод может спровоцировать опасные аритмии. Тромбоз является достаточно редким осложнением. Проявляется односторонним отеком руки и плечевого пояса. Лечится обычно - возвышеное положение конечности и назначение антикоагулянтов.

Осложнения имплантируемых стимуляторов-дефибрилляторов

Основными осложнениями в данном случае являются как и при имплантации ПЭКС осложнения вследствие оперативного вмешательства, неэффективная стимуляция вследствие различных причин, а также неэффективная или неадекватная дефибрилляция - кардиоверсия.

Осложнения вследствие оперативного вмешательства практически те же что и при ПЭКС. То же самое можно сказать и о нарушениях восприятия импульса. Впрочем, возможны некоторые особенности. Например, если кардиоверсия запрограммирована при ч.с.с. выше 180 в мин., то при тахикардии 160 устройство бесполезно для ее прерывания. Неадекватная кардиоверсия является наиболее частым осложнением при применении таких устройств. Так, например, пациент с развившейся фибрилляцией предсердий может получить несколько разрядов дефибриллятора ( или много - до восстановления ритма ниже запрограммированного ).

Сверхчувствительность к магнитным воздействиям возможна при фрактуре электрода, нарушении его целостности. Дефибриллятор может неадекватно воспринимать предсердные аритмии, быть гиперчувствительным к волне Т, электрокоагуляторам, ядерно-магнитному резонансу, дствиям. Последние модели обладают свойствами фильтровать некоторые из перечисленных помех.

Воздействие магнитом на стимулятор-дефибриллятор приведет к ингибированию кардиоверсий, но не нарушит стимуляцию в случае брадикардии. В некоторых новейших устройствах предусмотрен слабый звуковой сигнал, который мониторирует QRS комплекс при наложении магнита, таким образом мониторируется само воздействие магнитом. Если это воздействие продолжается примерно 30 сек. дефибриллятор инактивируется и генерируется более длинный звуковой тон. Чтобы реактивировать его, необходимо убрать магнит из зоны воздействия на устройство и затем вновь поместить. Через 30 сек вновь появится звуковой сигнал , мониторирующий QRS комплекс.

Неспособность к дефибрилляции может возникнуть при нарушении восприятия, фрактуре электрода, электромагнитном воздействии и случайной инактивации.

В случае отказа дефибриллятора лечение аритмий проводится по обычной схеме: медикаментозное и наружная дефибрилляция при необходимости. При дефиибрилляции следует стараться оставить имплантируемое устойство вне зоны прямого воздействия, так как это может привести к полной его инактивации. Но не следует отказываться от терапии лишь из боязни повредить дефибриллятор. Неэффективная кардиоверсия возможна при неадекватном разряде дефибриллятора, повышении порога дефибрилляции, применении некоторых антиаритмических препаратов ( амиодарон ) , ОИМ в зоне электрода, фрактуре электрода, нарушении изоляции, смещении электродов. Последнее иногда встречается у пациентов, кому были иплантированы дефибрилляторы во время торакотомии, примерно до 1993г.

Многие имплантируемые стимуляторы-дефибрилляторы имеют программу лечения аритмий. Длительность программы зависит от данной фирмы. Если аритмия не устраняется одним из способов, применяется следующий. Например, при развитии фибрилляции желудочков устройство запрограммировано на 6 дефибрилляций. После каждой проверяется наличие собственного ритма. Если аритмия не устраняется, то производится следующая дефибрилляция и т.д. Необходимо отметить, что начало терапии желудочковой тахикардии перекрывает функции устройства по проведению стимуляции или простой кардиоверсии.

Резюме

В статье обсуждаются основные функции и использование стимуляторов в интенсивной терапии. Эти знания помогут практическому врачу распознать возможные осложнения в их работе и бороться с ними. Для радикального устранения неполадок, связанных с имплантируемыми устройствами, необходимо привлечение специалиста кардиолога-электрофизиолога.

Иллюстрации:
Полная а-в блокада

Эффективная кардиостимуляция

Перемежающиеся периоды жедудочкового захвата

Библиография

·Ellenbogen KA: Clinical Cardiac Pacing. W.B. Saunders; 1995.
·Ellenbogen KA: Cardiac Pacing. Blackwell Scientific Publication; 1992.
· Furman S: A Practice Of Cardiac Pacing. Futura Publishing; 1993.
· Hayes DL, Vlietstra RE: Pacemaker malfunction. Ann Intern Med 1993 Oct 15; 119(8): 828-35[Medline].
·Moses HW: A Practical Guide To Cardiac Pacing. Little Brown; 1991.
·Singer I: Implantable Cardioverter Defibrillator. Futura Publishing; 1994.

Комментарий переводчика

Как показывает наш жизненный опыт, технический прогресс протекает как явление абсолютно не зависящее от наших знаний и представлений о нем. Ему не может помешать даже затянувшийся экономический кризис. Приходится лишь воспринимать как объективную реальность, что пациентов со встроенными стимуляторами становится все больше и больше. Правда в нашей практике слава Богу пока лишь в основном отечественные простые демандные ЭКС-500 ( VVI - по приведенной выше классификации ). Но прогресс, как мы уже сказали, не остановишь, население богатеет несмотря на все сопротивление окружающей среды и перспективы таковы, что в ближайшем будущем можно встретить больного с каким - нибудь двухэлектродным стимулятором, воспринимающим и стимулирующим как предсердия так и желудочки, да еще и имеющим дефибриллятор при себе. А у больного, например, инфаркт, стимулятор работает как хочет, извлечь его неизвестно как, заглушить тоже, больной болеет, ЭКГ такую никто в глаза не видел - в общем, сплошные страшилки для докторов. Ну а если говорить серьезно, то в нашей практике встретилось одно не описанное в данной статье осложнение.

ЭКС500 почему-то сошел с ума и стимулировал с частотой 180 в минуту. Как назло для больного, "захват" происходил бесперебойно, то есть мы имели ч.с.с. 180 в течение многих ( 6-8 ) часов, пока больного доставили в нашу клинику, обследовали и пытались лечить медикаментозно, а также перепрограммировать стимулятор. В общем, взяли его на стол с начинающимся отеком легкого. Быстро заменили машинку и кончилось все хорошо. Только операционная бригада немного вспотела, в основном - анестезиолог. В последнем издании Кушаковского "Аритмии сердца" говорится, что такая "разгонка" стимулятора была возможна в аппаратах первых поколений при разрядке батареи. Не исключается и поломка генератора. Также оптимистически сообщается, что в новых генераторах риск учащения стимуляции резко снижен ( до частоты менее 140 в мин ).

Или еще случай. Больной имплантируют стимулятор по поводу полной а-в блокады. Блокада существует двольно длительно, есть сердечная недостаточность, отеки. После операции при эффективной стимуляции возникает отек легких. Вероятно, после того как сердце начало "кидать", развилась относительная левожелудочковая недостаточность. Не без нашей помощи больная удалила лишнюю воду через почки и была в дальнейшем успешно выписана из клиники.

Если у Вас, уважаемые читатели, есть какие-либо соображения по этой теме, замечания, интересные случаи, то мы с удовольствием это обсудим. Вышеприведенная статья выбрана нами собственно не за глубину содержания, а потому, что она написана для врачей неотложной медицины и не содержит излишних сложностей. Если мы что-то не так поняли, то будем благодарны специалистам за поправки. У нас остались и некоторые недоуменя - почему не упоминается транспищеводная стимуляция вообще - это что отечественное now how? Обещаем помещать интересную информацию по этой теме и в дальнейшем с ориентацией, естественно, на анестезиологов-реаниматологов.

Перевод - Лесных М.В.(Отделение интенсивной терапии Респубриканской больницы г.Петрозаводск) margl@mail.ru

- назад

© Design by "Открытый контур"
копировальные работы
Hosted by uCoz