Anesthesiology,
1996; 84 : 732-747
1996 American Society of Anesthesiologists, Inc.
Lippincott-Raven Publishers.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТЕРАПИИ КОМПОНЕНТАМИ КРОВИ
Доклад рабочей группы Американского общества анестезиологов по терапии компонентами крови.

В 1994 году Американское общество анестезиологов сформировало рабочую группу по "Терапии компонентами крови", для того чтобы разработать показания для трансфузий эритроцитов, тромбоцитов, свежезамороженной плазмы и криопреципитата во время операции и родов. Рекомендации разрабатывались согласно определенной методологии. Главное заключение рабочей группы состояло в том, что трансфузии эритроцитов не должны определяться только уровнем гемоглобина ("триггера"), а должны базироваться на степени риска развития осложнений неадекватной оксигенации. Трансфузия эритроцитов редко показана, когда концентрация гемоглобина превышает 10 г% (6,45 ммоль/л) и практически всегда показаны при концентрации ниже 6 г% (3,72 ммоль/л). Показания для аутологичной трансфузии могут быть более либеральные, чем для аллогенной (гомологичной) трансфузии. Риск кровотечения у хирургических и акушерских пациентов определяется обширностью и типом операции, возможностью остановить кровотечение, действительной и ожидаемой скоростью кровотечения, и последствиями неконтролируемого кровотечения. Профилактическая трансфузия тромбоцитов действительно эффективна, когда тромбоцитопения является следствием повышенной деструкции тромбоцитов. Хирургическим и акушерским пациентам с микрососудистыми кровотечениями обычно требуются трансфузии тромбоцитов, если их количество меньше чем 50 х 109/л, и терапия редко требуется, если количество больше чем 100 х 109/л. Свежезамороженная плазма показана для срочной реверсии терапии непрямыми антикоагулянтами, коррекции дефицита известного фактора свертывания, для которого не имеется специфического концентрата, а так же для коррекции микрососудистого кровотечения, когда протромбиновое и парциальное тромбопластиновое время в 1,5 раз больше нормы. Трансфузии плазмы противопоказаны для возмещения объема плазмы и увеличения концентрации альбумина. Трансфузии криопреципитата необходимо рассматривать у больных с болезнью Виллебранда, не реагирующих на десмопрессин или с кровотечением, а так же пациентам с кровотечением, у которых уровень фибриногена ниже 80-100 мг% (0,8 -1,0 г/л). Рабочая группа рекомендует внимательный подход к определению показаний для терапии компонентами крови для уменьшения риска трансфузий. ( Ключевые слова: Практические рекомендации: анемия; терапия компонентами крови; коагулопатия; криопреципитат; свежезамороженная плазма; эритроциты; трансфузии.)

В Соединенных Штатах каждый год переливается больше 22 миллионов единиц компонентов крови. Большинство из этих трансфузий проводятся хирургическим и акушерским пациентам. Трансфузии эритроцитов (ЭЦ), тромбоцитов, свежезамороженной плазмы (СЗП) и криопреципитата имеют важное значение в улучшении исходов операций и родов. К таким полезным свойствам относят улучшение тканевой оксигенации и уменьшение кровопотери. Однако трансфузии не лишены риска и затрат. Передача инфекционного заболевания (напр. гепатит, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)), гемолитические и негемолитические трансфузионные реакции, иммуносуппрессия, аллоиммунизация и другие осложнения - это серьезные последствия терапии компонентами крови.

Для того чтобы улучшить трансфузиологическую практику, свести к минимуму трансфузионные реакции и уменьшить стоимость, ряд групп издал практические клинические рекомендации. В 1980 году Национальные Учреждения здравоохранения провели согласительные конференции и опубликовали рекомендации по трансфузиям ЭЦ, терапии тромбоцитами и назначению СЗП. В 1984 году Американская Коллегия Акушеров и Гинекологов (АКАГ) разработала рекомендации по терапии компонентами крови. В 1990 году Комитет по Трансфузионной Практике Американской Ассоциации Банков Крови выпустил руководство по трансфузиям пациентам, подвергающимся операции аортокоронарного шунтирования. В 1992 году Американская Коллегия Врачей (АКВ) издала рекомендации по трансфузиям ЭЦ. В 1994 году Коллегия Американских Патологоанатомов (КАП) опубликовала практические параметры по трансфузиям СЗП, криопреципитата и тромбоцитов. В то же время Американской Ассоциацией Банков Крови был опубликован обзор руководств по использованию крови. Хотя эти документы включают раздел по использованию компонентов крови в условиях операционной, ни одна из групп не выработала современных и всесторонних рекомендаций по терапии компонентами крови при операциях и родах.

Для разработки, основанных на объективных данных, рекомендаций по определению показаний для назначения ЭЦ, тромбоцитов, СЗП и криопреципитата во время операции и родов, в 1994 году Американское Общество Анестезиологов создало Рабочую Группу по Терапии Компонентами Крови. Рабочая группа состояла из девяти анестезиологов (частной и университетской практики); по одному врачу представляли Американскую Коллегию Хирургов, Коллегию Американских Патологоанатомов, АКАГ и методиста.

Перед разработкой рекомендаций рабочая группа изучила опубликованные материалы, касающиеся клинической эффективности терапии компонентами крови во время операций и родов. С помощью компьютера и вручную было просмотрено 1417 статей. Компьютеризированный просмотр включал публикации любой страны на английском языке по использованию ЭР, тромбоцитов, СЗП и криопреципитата в операционном и родильном отделении. К подходящим было отнесено 160 статей. Опубликованные данные считались значимыми, если они касались периоперационного или перипартального применения вышеуказанных компонентов, а эффективность оценивалась в терминах клинического исхода. Важность данных классифицировали по категориям характера исследований, используя шкалу в таблице 1.

Таблица 1. Градация данных

-----------------------------------------------------------------------------------------------------
I Рандомизированное контрольное исследование
II-1 Нерандомизированное контрольное исследова ние
II-2 Контрольные наблюдения (напр. случай-контроль, групповые исследования)
II-3 Неконтролируемые наблюдения
III Описательные исследования, мнения экспертов
-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Вклад практикующих анестезиологов был сделан во время открытого форума в октябре 1994 года. Документ был разослан на рецензию в Палату Представителей Американского Общества Анестезиологов, Директорам Правления и Президентам Обществ.

Эта статья суммирует результаты обзора литературы и рекомендаций рабочей группы. Рекомендации применимы к типичным хирургическим и акушерским пациентам. Младенцы, дети и особые клинические случай (напр. трансплантация печени, серповидноклеточная анемия) исключены из сообщения. Таким образом, рабочая группа не рассматривала трансфузии новорожденным, младенцам или педиатрическим пациентам или рекомендации по этим темам, которые опубликованы другими исследователями. Рекомендуемые показания основаны на научных сведениях и мнениях экспертов с точки зрения эффективности вмешательства. Об эффективности судили, исходя из потенциальных клинических преимуществ, побочных эффектов и стоимости терапии компонентами крови.

Неблагоприятные эффекты

Трансфузионные реакции

Негемолитические трансфузионные реакции у пациентов в сознании, часто проявляющиеся лихорадкой, ознобом или уртикарной сыпью, являются наиболее частыми неблагоприятными эффектами трансфузии ЭР. Однако во время анестезии эти симптомы могут не выявляться. Негемолитические трансфузионные реакции имеют место примерно в 1-5% всех трансфузий. Гемолитические реакции вследствие переливания несовместимой крови могут быть опасными для жизни. Оцененный риск трансфузии несовместимой по АВО составляет 1 : 33 000 переливаний ЭЦ. Как и при негемолитических реакциях, общая анестезия может маскировать симптомы гемолитических реакций и многие признаки (гипотензия, тахикардия, гемоглобинурия и микрососудистая кровоточивость) могут быть ошибочно отнесены к другим причинам. Вероятность фатальной гемолитической трансфузионной реакции не уточнена и находится в пределах от 1 : 500 000 до 1 : 800 000. С 1976 по 1985 годы FDA отметила 131 случай фатальных АВО-несовместимых трансфузий.

Инфекционные заболевания

Частота посттрансфузионного гепатита, более 90% которого составляет гепатит С, сократилась после внедрения тестирования вируса в 1990 году. Опубликованная частота серонегативного гепатита С составляет 0,03% на единицу трансфузии. Тем не менее, предполагается, что действительная частота должна быть ниже, поскольку в 1992 году было внедрено более чувствительное тестирование. По оценкам, риск передачи гепатита С должен быть 1 :200 000 единиц.

Риск заражения ВИЧ через трансфузии крови не уточнен. Хотя сообщали различные частоты заражения, последние оценки предполагают, что средний инкубационный период (период между инфицированием вирусом и его выявлением тестами на присутствие антител) составляет примерно 22 дня, а риск ВИЧ инфекции в настоящее время в США составляет 1 : 450 000 - 1 : 660 000 на переливаемую единицу крови. Ожидается, что проведение скринингового тестирования доноров на ВИЧ-1 антиген предотвратит до 25% случаев во время инкубационного периода или от 5 до 10 случаев заражения в год. В областях с большей распространенностью ВИЧ могут наблюдаться большие частоты случаев заражения.

Вероятно, наиболее часто передаваемый с трансфузиями крови вирус - это цитомегаловирус. Большинство этих инфекций протекают субклинически, хотя заболеваемость у пациентов с нарушенным иммунитетом может быть значительной. При переливаниях компонентов крови могут передаваться паразитарные и бактериальные инфекции, но частота клинически значимых случаев в Соединенных Штатах низка, возможно 1 : 1000000 единиц крови. FDA сообщала о двадцати шести случаях смерти от бактериального заражения компонентов крови с 1976 по 1985 годы.

Иммуносуппрессия и гемотрансфузии

Ряд исследований предполагает, что при раке ободочной и прямой кишки, груди, предстательной железы и некоторых других можно ожидать более ранний рецидив и меньшую выживаемость, если такие больные получают переливания аллогенной (гомологичной) крови в послеоперационном периоде, но наши данные оспаривают эту связь. У пациентов, получающих во время операции аллогенные трансфузии, сообщают более высокую частоту послеоперационных инфекций, чем у тех, кому не проводили трансфузий или у тех, кто получает аутологичную кровь. Однако другие исследования не подтвердили такие взаимоотношения.

Затраты

Хотя затраты на терапию компонентами крови существенны, точные цифры отсутствуют. Исследование в одном медицинском центре оценило, что базовая стоимость заготовки одной единицы аллогенных ЭЦ была $ 114 , а прямо или косвенно привлекаемые к трансфузии службы увеличивали стоимость до $ 151. Исследования в 18 госпиталях подсчитали, что средние затраты госпиталя составляли $ 155 на переливаемую единицу цельной крови или ЭЦ или $ 397 всех компонентов крови на одного больного. При условии 12 миллионов единиц, ежегодно переливаемых в Соединенных Штатах, годовая стоимость составляет, как минимум, 2 миллиарда долларов, а по некоторым оценкам достигает 5-7 миллиардов долларов на все переливаемые компоненты. Такие оценки имеют ограниченное основание, поскольку они не включают стоимость всех компонентов, административные затраты, косвенные трансфузионные затраты, и кроме того они не отражают экономические выгоды. Тем не менее, необходимо изучать распределение ресурсов терапии компонентами крови, а так же должна рассматриваться роль улучшения трансфузиологической практики в уменьшении затрат. Почти 25% стоимости трансфузий ЭЦ могут быть отнесены к ненужным. Эти затраты могут быть снижены за счет оптимизации трансфузиологической практики. Например, в одном крупном университетском госпитале удалось снизить затраты на трансфузии на $ 1.6 миллионов за 3 года внедрения новых трансфузионных правил.

Эритроциты

Каждый год в Соединенных Штатах переливается примерно 12 000000 единиц эритромассы. Хотя большинство этих трансфузий проводится по соответствующим показаниям, исследования демонстрируют значительный уровень ненужных трансфузий. В ряде публикаций эта доля составляет от 18% до 57%. Правильным показанием для трансфузии ЭЦ является коррекция неадекватной доставки кислорода. Научный аргумент переливания ЭЦ во время операции покоится на двух принципиальных предположениях: (1) снижение кислородтранспортной способности у хирургических больных приводит к неблагоприятному исходу и (2) трансфузии ЭЦ, улучшая кислородтранспортную функцию, могут предотвратить такие неблагоприятные исходы. Данные, подтверждающие эти предположения, рассматриваются далее.

Неблагоприятные эффекты снижения кислородтранспортной способности

Недостаточная оксигенация вследствие неадекватной кислородтранспортной способности может привести к тяжелым клиническим последствиям и в первую очередь в виде ишемии миокарда и головного мозга. Доставка кислорода (DO2) определяется как произведение сердечного выброса (Qt) на содержание кислорода в артериальной крови (СаО2). Последняя является функцией насыщения гемоглобина (SaO2), концентрации гемоглобина (Hb) и количества кислорода, физически растворенного в артериальной крови:

DO2 = (CaO2) * (Qt) ,

CaO2 = (SaO2 / 100) * (1.39 * Hb) + (0.003 * PaO2).

Хотя увеличение сердечного выброса - это основная компенсация сниженной кислородтранспортной способности, тем не менее, изменения микроциркуляции могут нарушить транспорт кислорода на тканевом уровне. Например, для сохранения снабжения кислородом центральной нервной системы и сердца при кровопотере, вегетативная нервная система может ограничивать кровоток и снабжение кислородом кожи, мышц и внутренних органов живота.

Влияние анемии нужно отличать от влияния гиповолемии, хотя обе связаны с транспортом кислорода. Клинические проявления гиповолемии хорошо известны, а классификация, установленная Американской Коллегией Хирургов базируется на степени кровопотери. Потеря до 15% общего объема крови (I степень кровопотери) кроме вазоконстрикции и умеренной тахикардии обычно оказывает незначительное влияние на гемодинамику. Потеря 15-30% объема крови (II степень кровопотери) вызывает тахикардию и снижение пульсового давления; неанестезированный больной, кроме того, может испытывать тревогу и слабость. Потеря 30-40% (III степень кровопотери) вызывает нарастание симптомов гиповолемии, включая выраженную тахикардию, тахипное и систолическую гипотензию; у неанестезированных больных развиваются нарушения ментального статуса. Опыт показывает, что молодых здоровых пациентов с потерей 30-40 % обычно можно адекватно лечить инфузиями кристаллоидов. Потеря более 40% общего объема крови (IV степень кровопотери) опасна для жизни и сопровождается значительной тахикардией и гипотензией, с очень слабым пульсовым давлением и сниженным диурезом; значительно подавляется уровень сознания.

Нижний предел толерантности человека к острой нормоволемической анемии не установлен. Предполагают, что адекватная доставка кислорода у большинства здоровых людей сохраняется при такой низкой концентрации гемоглобина как 7 г% (4,34 ммоль/л). У здоровых людей при нормоволемии сохраняется тканевая оксигенация, и они переносят анемию с уровнем гематокрита до 18-25%. В сердце не начинается продукция молочной кислоты пока гематокрит не снизится до 15-20%. Продукция лактата миокардом по видимому должна нарушаться при снижении концентрации гемоглобина до 6 г% (3,72 ммоль/л). Сердечная недостаточность обычно не развивается, пока гематокрит не снизится до 10%.

Хроническая анемия переносится легче, чем острая. Доставка кислорода усиливается за счет повышения уровня 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах. У больных с хронической анемией сердечный выброс обычно не изменяется, пока концентрация гемоглобина не упадет до 7 г% ( 4,34 ммоль/л ). Значительная симптоматика довольно редкое явление пока масса ЭЦ не снизится примерно на 50%. Хроническая анемия имеет специфические особенности у беременных женщин. Акушерские пациентки обычно переносят хроническую анемию без значительных неблагоприятных эффектов для матери и плода. Обзор 17 исследований в акушерстве не выявил влияния концентрации гемоглобина на частоту мертворождения и внутриутробной задержки роста, тогда как другие исследования обнаруживали увеличение осложнений беременности, связанных с низкой (< 10,4 г% или 6,45 ммоль/л) и высокой (13,2 г% или 8,2 ммоль/л) концентрацией гемоглобина. Исследования острой изоволемической анемии на животных предполагают, что экстракция кислорода плодом поддерживается, пока гематокрит матери не снизится более чем на 50%. В исследовании беременных овец с хронической анемией (гематокрит ниже 14% в течение 6 дней), снижение доставки кислорода к плаценте не снижало потребления кислорода плодом.

Снижение содержания кислорода в артериальной крови при острой анемии довольно хорошо переносится, поскольку возрастает сердечный выброс. Однако, на этот компенсаторный механизм может повлиять несколько факторов, таких как дисфункция левого желудочка и вазоактивные фармакологические препараты (напр. бета-адренергические и кальциевые блокаторы), требующие для адекватной оксигенации более высокой концентрации гемоглобина. У людей переносимость острой анемии еще больше изменяется под действием некоторых фармакологических препаратов, таких как анестетики, гипнотики и мышечные релаксанты, а так же состояние во время операции (напр., гипотермия). Анестетики обладают сильным сердечно-сосудистым и эндокринным действием, которые влияют на транспорт и потребление кислорода, а так же на физиологическую реакцию на острую анемию. Большинство анестетиков вызывают депрессию миокарда и снижение артериального давления, сердечного выброса, ударного объема, периферического сосудистого сопротивления, потребности организма в кислороде, а так же потребности в кислороде головного мозга и миокарда. Выраженность этих эффектов зависит от вида анестетика и глубины анестезии. Кроме того, анестетики различаются по воздействию на печеночный кровоток, и, следовательно, по тому, как они влияют на развитие системного лактатацидоза и дефицита оснований, у больных с анемией и нарушением транспорта кислорода.

Физиологические пределы транспорта кислорода неизвестны ни у людей в сознании, ни под наркозом. Публикации случаев предполагают, что люди во время анестезии могут переносить более низкие концентрации гемоглобина и кислородный транспорт, чем в сознании. Это может быть следствием того, что анестетики и миорелаксанты вызывают снижение потребности кислорода. Однако по этому важному поводу не было проведено ни одного контролируемого проспективного исследования. Так же не ясно влияние регионарной анестезии на транспорт кислорода.

Эти физиологические принципы были подкреплены клиническими исследованиями, демонстрирующими неполное соответствие между анемией и неблагоприятными исходами операций и родов. Серия случаев с Свидетелями Иеговы указывает на то, что некоторые пациенты переносят очень низкие концентрации гемоглобина (менее 6-8 г% или 3,72-4,96 ммоль/л) во время операции без увеличения летальности. Обзор 16 серий с 1983 по 1990 гг., включающий 1404 операции у Свидетелей Иеговы, обнаружил, что недостаток крови был признан первичной причиной смерти только у 8 пациентов (0,6%) и являлся одной из причин смерти еще в 12 случаях (0,9%). Другой обзор 61 сообщения о 4722 случаев со Свидетелями Иеговы выявил 23 смерти вследствие анемии у всех, а у 2 из них концентрация гемоглобина была менее 5 г% (3,1 ммоль/л). Статистический анализ серий Свидетелей Иеговы обнаружил, что один гемоглобин не был статистически значимым предсказателем исхода, если он не был ниже 3 г% (1,86 ммоль/л). Необходимо рассматривать как уровень гемоглобина, так и степень кровопотери во время операции. Масса литературы представляет собой самостоятельно отобранные сообщения, в которых, однако, клиницисты, более вероятно сообщают о выживших, чем об умерших. Информация в большинстве сообщений не позволяет сделать независимое заключение о той степени глубины анемии, которая приводит к заболеваемости и летальности.

Решения переливать кровь во время операции значительно различаются, требуя клинического мышления. Существует мало научных подтверждений определенного уровня гемоглобина и гематокрита в качестве "трансфузионного триггера", а именно правило "10/30 ", согласно которому необходимо переливать кровь при концентрации гемоглобина меньше 10 г% (6,2 ммоль/л) или гематокрите ниже 30%. Оценки объема крови так же не универсальны, поскольку измерения операционной кровопотери неточны, во время операции происходят межтканевые сдвиги жидкости и эффекты разбавления при терапии кристаллоидами. Будучи нередко полезным, определение гемоглобина во время операции так же может приводить к ошибкам. Изменения внутрисосудистого объема во время одновременного назначения коллоидов и кристаллоидов могут приводить к ошибочно заниженной или завышенной концентрации гемоглобина.

Интраоперационные оценки кровопотери являются непрямыми, вытекающими из измерения давления на различных уровнях (артериальное, центральное венозное или давление заклинивания легочных капилляров). Для оценки потребности в трансфузии ЭЦ применяли такие параметры как потребление организмом кислорода, коэффициент экстракции кислорода и уровень доставки кислорода. Эти измерения требуют инвазивного мониторинга (напр., артерии или легочной артерии), не имеют независимого контроля и по своей природе глобально (неорганоспецифично) измеряют утилизацию кислорода. В клинических условиях невозможно прямо измерить адекватность доставки кислорода к специфическому органу или отделу этого органа.

Процесс принятия решения переливать кровь во время операции усложняется осознанием того, что ишемия миокарда зачастую бессимптомна и наиболее вероятна в послеоперационный период, когда мониторинг менее интенсивен. Потребности в кислороде могут возрастать в любой момент послеоперационного периода из-за боли, лихорадки, дрожи или физической активности.

Кроме более очевидных потенциальных выгод от трансфузий ЭЦ для улучшения транспорта кислорода, упоминаются и другие менее очевидные, в частности влияние на заживление ран. Однако регенерация тканей и рубцевание зависят от напряжения кислорода и перфузии, а не от концентрации гемоглобина.

Эффективность трансфузии эритроцитов

Переливание одной единицы цельной крови или эритромассы 70 килограммовому взрослому без кровопотери увеличивает гематокрит примерно на 3% или гемоглобин на 1 г% (0,62 ммоль/л). Контрольных исследований для определения концентрации гемоглобина, при которой трансфузия ЭЦ улучшает клинический исход, не проводилось. Косвенные сведения предполагают, что значительное количество трансфузий ЭЦ не нужно, поскольку средняя или умеренная кровопотеря, по видимому, не связана с увеличением интраоперационной заболеваемости и летальности, а уменьшение трансфузий с целью предупреждения передаваемых с трансфузиями инфекций не было связано с менее благоприятным исходом операции. Тем не менее, большинство этих исследований были лишены контроля и длительного периода наблюдения.

Была предположена взаимосвязь между анемией во время операции и ишемией или инфарктом миокарда. При контролируемом исследовании 27 больных с высоким риском, которым выполнялась шунтирующая операция на артериях нижних конечностей, было обнаружено, что частота послеоперационной ишемии миокарда и летальных кардиальных осложнений была значительно выше среди 14 пациентов с гематокритом ниже 28%, чем в группе с более высоким гематокритом. Однако в группе с анемией пациенты были значительно старше и подвергались более длительной операции, результаты не имели поправок на параметры, характеризующие риск ишемии и не исследовалась эффективность трансфузий ЭЦ. Исследование 30 послеоперационных пациентов в отделении интенсивной терапии, у которых концентрация гемоглобина была ниже 10 г% (6,2 ммоль/л), обнаружило, что трансфузии ЭЦ оказывали незначительное влияние на потребление кислорода. Эти данные согласуются с другими исследованиями реанимационных больных.

Достоверность данных: Категория II-2 и II-3
(Контрольные и неконтролируемые исследования)


Мнение экспертов

Рекомендации других групп. В 1988 году Согласительная конференция Национальных Учреждений Здравоохранения по поводу переливания эритроцитов во время операции заключила, что имеющиеся данные указывают на недостаточность единственного критерия для решения проводить гемотрансфузии, как, например, концентрация гемоглобина ниже 10 г% (6,2 ммоль/л), и об отсутствии доказательств, что легкая и умеренная анемия вносит вклад в послеоперационную заболеваемость. В 1992 году АКВ рекомендовала при определении переливать или не переливать кровь во время операции проводить разграничения между стабильными и нестабильными витальными функциями. АКВ заключила, что пациентам со стабильными витальными функциями и отсутствием риска ишемии миокарда или головного мозга не требуются трансфузии ЭЦ, вне зависимости от уровня гемоглобина и рекомендовала проводить трансфузии больным с нестабильными витальными функциями только при наличии риска ишемии миокарда или головного мозга. Согласительная конференция, проведенная Королевским Колледжем Врачей в Эдинбурге, пришла к выводу, что трансфузии ЭЦ показаны только для увеличения кислородтранспортной функции, решение проводить трансфузии должно приниматься квалифицированным специалистом в качестве части общего лечения заболевания, пациентам должна быть предоставлена информация о трансфузиях ЭЦ и имеющихся альтернативах, а показания к трансфузиям должны быть занесены в историю болезни.

Мнение экспертов Рабочей Группы.

Рабочая группа полагает, что любой единообразный "трансфузионный триггер" (напр., абсолютные значения гемоглобина или гематокрита) обеспечивают ненадежный фундамент для решения о необходимости переливать ЭЦ во время операции или родов. Одна концентрация гемоглобина - это неадекватная мера доставки кислорода. Рекомендации АКВ основанные только на витальных функциях неприемлемы для анестезированных пациентов. Решение проводить гемотрансфузию часто находится под влиянием динамической природы хирургического кровотечения. Трансфузии пациентам с гиповолемией и анемией могут проводиться более агрессивно в тех случаях, когда ожидается массивная кровопотеря (напр., снятие зажима с аорты). Изменения витальных функций зачастую маскируются анестетиками и другими препаратами и нередко являются поздними симптомами сердечно-сосудистой декомпенсации. Более того, бессимптомная ишемия миокарда, мозга, печени, почек и других тканей может происходить и при стабильных витальных функциях. Интраоперационная ишемия миокарда, как фактор кардиальной заболеваемости и летальности, сопровождается тахикардией только у 26% пациентов и изменениями артериального давления у менее чем 10% больных.

Факторы, влияющие на реакцию пациента при снижении концентрации гемоглобина и, таким образом, факторы, которые должны влиять на решение врача проводить трансфузии включают: резервы сердечно-сосудистой системы пациента (определяемые наличием или отсутствием сердечного и/или легочного заболевания, гемодинамическими индексами и влиянием препаратов и анестетиков), скорость и объем кровопотери (действительной и ожидаемой), потребность в кислороде (определяемая температурой тела, препаратами / анестетиками, сепсисом, мышечной активностью) и атеросклеротическое заболевание (цереброваскулярное, сердечно-сосудистое, периферическое, почечное).

Рекомендации

Рабочая группа основывает свои рекомендации на данных категории II-2 и II-3 и мнениях экспертов. Рабочая группа пришла к выводам, что: (1) трансфузии редко показаны, если концентрация гемоглобина выше 10 г% (6,2 ммоль/л) и почти всегда показаны, когда она ниже 6 г% (3,72 ммоль/л), особенно если анемия острая; (2) решение проводить или не проводить гемотрансфузии при промежуточных концентрациях гемоглобина (6-10 г% или 3,72-6,2 ммоль/л) должно основываться на оценке риска осложнений по причине неадекватной оксигенации; (3) применение гемоглобина в качестве единственного "триггера" для всех пациентов, а так же других параметров, которые не учитывают всех важных физиологических и хирургических факторов не рекомендуется; (4) при наличии возможностей, более предпочтительным может быть предоперационный забор аутологичной крови и интраоперационное или послеоперационное ее переливание, быстрая нормоволемическая гемодилюция, а так же меры по снижению операционной кровопотери (искусственная гипотония и фармакологические препараты); (5) показания для трансфузий аутологичных ЭЦ могут быть более либеральными, чем для аллогенных ЭЦ вследствие более низкого (но все же значительного) риска.

Тромбоциты

В Соединенных Штатах ежегодно переливается более 7 000000 единиц тромбоцитов. Тромбоциты применяются во время операций и родов, когда ожидаемый количественный или качественный дефект тромбоцитов вызывает кровотечение. Научное обоснование покоится на двух принципиальных аргументах: (1) тромбоцитопения и/или дисфункция тромбоцитов приводит к неблагоприятным исходам у хирургических больных и (2) трансфузия тромбоцитов может исправить дефект тромбоцитов и тем самым уменьшить, минимизировать или предотвратить кровопотерю. Эти аргументы подтверждаются следующими данными.

Неблагоприятные эффекты тромбоцитопении и дисфункции тромбоцитов

Тромбоцитопения и дисфункция тромбоцитов у больных может привести к заболеваемости и летальности от выраженного хирургического кровотечения. Количество тромбоцитов, при котором у хирургических и акушерских больных увеличится кровоточивость не известно. У нехирургических больных мало вероятно кровотечение при уровне тромбоцитов выше 20 х 109/л, а некоторые исследования предполагают небольшую частоту осложнений у больных с тромбоцитопенией. Выполнение парацентеза и торакоцентеза не сопровождалось повышенной кровоточивостью при уровне тромбоцитов 50-99 х 109 /л.

Сопутствующие клинические состояния влияют на значение уровня тромбоцитов при предсказании кровопотери у хирургических и акушерских больных, а вероятность клинически значимой тромбоцитопении увеличивает количество единиц переливаемой крови. В исследованиях 39 пациентов с массивными гемотрансфузиями, количество тромбоцитов менее 50 х 109/л было обнаружено у 75% больных, которые получили 20 и более единиц ЭЦ и ни у одного больного, получившего менее 20 единиц. Потребление тромбоцитов, а так же простое разведение может приводить к микрососудистому кровотечению (напр., диффузное кровотечение из краев раны, слизистых оболочек, мест пункции сосудов).

Гестационную тромбоцитопению обычно не считают осложнением во время беременности. Существует мало данных о геморрагических осложнениях при анестезиологических процедурах (напр. введение эпидурального катетера), проводимых беременным женщинам с тромбоцитопенией. Поскольку гемостаз после отделения плаценты в основном механический, тромбоцитопения, вероятно, не оказывает влияния на частоту послеродовых маточных кровотечений. Умеренная тромбоцитопения выявляется примерно у 15% женщин с преэклампсией. При HELLP синдроме (гемолиз, повышение печеночных ферментов и сниженное количество тромбоцитов), связанном с преэклампсией, тромбоцитопения более выражена, но спонтанное восстановление обычно происходит на 4 день после родов.

В некоторых случаях дисфункция тромбоцитов (напр., предоперационная терапия аспирином) может быть более важной в объяснении повышенной кровоточивости, чем количество тромбоцитов. Хотя исследование аггрегации тромбоцитов перед операцией могут помочь в предсказании кровотечения у некоторых хирургических больных, время кровотечения плохой предсказатель. Ни один из тестов не пригоден для операционной. Время кровотечения, которое оценивает как функцию тромбоцитов, так и сосудистый компонент, не обладает специфичностью и, кроме того, на него оказывают влияние техника, температура тела и тот, кто интерпретирует исследование.

Эффективность трансфузии тромбоцитов

Четко установлено, что трансфузии тромбоцитов могут увеличить их количество. Величина эффекта вариабельна и зависит от освобождения депонированных тромбоцитов из селезенки и периферической деструкции тромбоцитов. Трансфузия одной единицы концентрата тромбоцитов увеличит количество тромбоцитов примерно на 5-10 х 109 /л у среднего взрослого. Обычная терапевтическая доза составляет одну единицу концентрата на 10 кг веса. Тромбоциты, полученные от одного донора путем адгереза эквивалентны примерно шести единицам концентрата тромбоцитов. Пациенты, получающие повторные трансфузии тромбоцитов в течение длительного периода, могут аллоиммунизироваться, и стать рефрактерными к трансфузиям. Таким больным могут потребоваться тромбоциты типированные по лейкоцитарным антигенам.

В нехирургических условиях имеются косвенные данные об эффективности тромбоцитов для остановки кровотечения. Исследования больных лейкозом с числом тромбоцитов 30 х 109 /л и меньше предполагают, что путем трансфузии тромбоцитов можно уменьшить частоту кровотечений. Однако, аналогичные исследования хирургических больных отсутствуют. Контрольное исследование профилактической трансфузии тромбоцитов больным, подвергшимся искусственному кровообращению или массивным гемотрансфузиям, не выявили преимуществ.

Достоверность данных:
Категория II-2 и II-3 (Контрольные и неконтролируемые исследования)

Мнение экспертов

Рекомендации других групп. В 1987 году Согласительная конференция Национальных учреждений здравоохранения по терапии трансфузиями тромбоцитов рекомендовала профилактически переливать тромбоциты пациентам с уровнем тромбоцитов меньше 10-20 х 109 /л, но не больным с числом тромбоцитов выше 50 х 109 /л, когда полезность маловероятна. К этому добавлялось, что трансфузии тромбоцитов могут быть показаны пациентам с более высоким содержанием тромбоцитов при системной кровоточивости или тем, у кого повышен риск кровотечения вследствие дефекта коагуляции, сепсиса или дисфункции тромбоцитов. В 1994 году КАП рекомендовала проводить трансфузию тромбоцитов пациентам со сниженной продукцией тромбоцитов и количеством менее 5 х 109/л. Кроме того, КАП рекомендовала рассматривать возможность профилактического переливания тромбоцитов пациентам с количеством тромбоцитов между 5 и 30 х 109/л. Они пришли к выводу, что в случаях опасных для жизни кровотечений во время обширных вмешательств, трансфузии могут быть показаны и при более высоком числе тромбоцитов, для того чтобы поддержать концентрацию выше 50 х 109/л. КАП рекомендовала проводить трансфузии больным с повышенной деструкцией тромбоцитов и числом меньше 50 х 109/л при наличии микрососудистого кровотечения. Они отмечали, что ряд экспертов рекомендовал переливать тромбоциты после искусственного кровообращения больным с нормальными коагуляционными тестами и уровнем тромбоцитов меньше 100 х 109/л, когда имеет место массивное необъяснимое кровотечение. Сходные правила могут быть применимы пациентам, подвергшимся нейрохирургическим операциям, имея в виду локальное повреждение тканей из-за экстравазации. АКАГ рекомендует трансфузии тромбоцитов определенным больным с наследственной или приобретенной тромбоцитопенией. Обследование 630 госпиталей гематологического и онкологического профиля в 1992 году сообщило, что профилактические трансфузии тромбоцитов обычно назначались пациентам с числом тромбоцитов 20 х 109/л и ниже; пациентам, подвергавшимся небольшим инвазивным процедурам (напр., биопсия, катетеризация центральной вены, люмбальная пункция), наиболее часто встречаемый критерий при этом был уровень 50 х 109/л или ниже.

Мнение экспертов рабочей группы. Рабочая группа полагает, что необходимость трансфузии тромбоцитов зависит от многих факторов риска, а не от одного лабораторного показателя (напр., числа тромбоцитов, времени кровотечения). Риск хирургических и акушерских пациентов определяется типом и объемом операции, способностью остановить кровотечение, последствиями продолжающегося кровотечения, действительной и ожидаемой интенсивностью кровотечения, и наличием факторов, которые неблагоприятно влияют на функцию тромбоцитов (напр. экстракорпоральное кровообращение, почечная недостаточность, препараты).

Имеющихся научных данных недостаточно, чтобы определить количество тромбоцитов, ниже которого повышается риск хирургического кровотечения. Ряд рекомендаций других групп (напр., КАП) по поводу безопасного уровня тромбоцитов основаны на сведениях, которые не могут быть применимы ко всем хирургическим больным. В отсутствие данных, рабочая группа считает, что трансфузии тромбоцитов оправданы у больных с кровотечением и при более высоком уровне тромбоцитов, чем рекомендуется, поскольку у хирургических пациентов более высокий риск осложнение вследствие кровотечения. Рабочая группа полагает, что больным с кровотечением и массивными трансфузиями полезно определять число тромбоцитов во время операции. В обычных обстоятельствах, знание количества тромбоцитов обязательно для определения необходимости переливать тромбоциты. В необычных ситуациях, пациентам, получающим массивные трансфузии, с микрососудистым кровотечением, которое вероятно является следствием дефицита тромбоцитов, может помочь эмпирическая терапия тромбоцитами.

Рекомендации

Рабочая группа основывает свои рекомендации на данных категории II-2 и II-3 и мнении экспертов. Рабочая группа пришла к выводу, что (1) профилактическая трансфузия тромбоцитов неэффективна и редко показана, когда тромбоцитопения является следствием повышенной деструкции тромбоцитов (напр., идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура); (2) профилактические трансфузии тромбоцитов хирургическим больным редко показаны при тромбоцитопении вследствие сниженной продукции тромбоцитов, если их число выше 100 х 109/л и, как правило, показаны, когда уровень ниже 50 х 109/л. Определение необходимости терапии больным с промежуточными уровнями тромбоцитов (50-100 х 109/л) должно базироваться на риске кровотечения; (3) хирургическим и акушерским пациентам с микрососудистым кровотечением обычно требуются трансфузии тромбоцитов, если их уровень ниже 50 х 109/л, и обычно не требуется, если уровень выше 100 х 109/л. При промежуточных уровнях тромбоцитов (50-100 х 109/л) решение необходимо основывать на риске для пациента более значимого кровотечения; (4) вагинальные роды и оперативные процедуры, связанные с незначительной кровопотерей, могут проводиться при уровне тромбоцитов ниже 50 х 109/л; (5) трансфузии тромбоцитов могут быть показаны, несмотря на адекватное число тромбоцитов, если известно о наличие дисфункции тромбоцитов и микрососудистой кровоточивости.

Свежезамороженная плазма

Каждый год в Соединенных Штатах переливается примерно 2 000000 единиц СЗП. Значительную часть СЗП переливают не по показаниям. Научный подход к назначению СЗП заключается в том, что (1) для пациента существует риск неблагоприятных последствий недостаточности факторов свертывания и (2) трансфузии СЗП могут снизить этот риск. Сведения в поддержку этих подходов рассматриваются ниже.

Неблагоприятные эффекты недостаточности плазменных факторов коагуляции

Данные о том, что факторы свертывания могут истощиться до такой степени, что это вызовет кровотечение во время операции, ограничены. Обычно кровь сворачивается, когда концентрация факторов коагуляции составляет как минимум 20-30% от нормы, а уровень фибриногена выше 75 мг% (0,75 г/л). Замена общего объема крови лишает пациента примерно одной трети исходной концентрации факторов свертывания. Хотя лабораторные значения протромбинового времени (ПВ) и парциального тромбопластинового времени (ПТВ) могу быть ненормальными, дилюционная коагулопатия обычно не развивается, пока замещение не превысит одного объема крови или, когда ПВ и ПТВ не превысят в 1,5-1,8 раз контрольных значений. В исследовании 39 пациентов с массивными трансфузиями Leslie и Toy сообщили о значениях ПВ превышающих в 1,5 раза норму у всех больных, получивших 12 и более единиц ЭЦ и у 36% больных, которым перелили менее 12 единиц. В группе из 12 пациентов, которые получали ЭЦ при массивной кровопотере, Murray et al. сообщили, что у девяти больных были увеличены ПВ и ПТВ уже до возмещения одного объема крови, хотя признаков аномальной кровоточивости не отмечалось. Аномальная кровоточивость имеет место главным образом у тех пациентов, у которых значения ПВ и ПТВ превышают в 1,5 раза норму. В последующем исследовании 32 пациентов, которые потеряли более 50% их объема крови во время плановых операций на спинном мозге, Murray et al. еще раз обнаружили, что пациенты с ПВ и ПТВ больше 1,5 раз нормы были более подвержены случаям аномального гемостаза во время операции. Аномальные значения ПВ и ПТВ, которые отмечались у 30 из 32 больных, не предсказывали интраоперационное кровотечение вследствие неадекватного свертывания, которое наблюдалось только у 17 больных.

Шок, вне зависимости от кровопотери, может сопровождаться коагулопатией потребления, приводя к микрососудистой кровоточивости. Исследование 26 больных с массивными гемотрансфузиями обнаружило, что для того, чтобы было отмечено значительное удлинение ПТВ или снижение активности V фактора свертывания требуется 150 минут шока. Ретроспективный обзор 64 пациентов с массивными трансфузиями показал, что удлинение ПТВ в течение 3-4 часов коррелирует с объемом перелитых растворов электролитов. Кроме того, удлинение ПТВ было связано с длительностью предшествующей гипотонии. Ретроспективное исследование 44 травматологических больных выявило, что у 33% с тупой травмой и повреждением головного мозга и у 55% с проникающим ранением и отсутствием травмы головного мозга ПВ было больше 18 сек. и ПТВ более 55 сек. при поступлении в отделение неотложной помощи, после того как им на догоспитальном этапе переливали только электролитные растворы.

Ретроспективное исследование у пациентов в предоперационном периоде с отсутствием кровоточивости в анамнезе показало, что ненормальные ПВ и ПТВ являются ненадежными предсказателями кровотечения во время операции. Friedman и Sussman не сообщили ни об одном случае значимого кровотечения при 71 инвазивной процедуре, выполненной пациентам с хронической печеночной недостаточностью, и ПВ более 15 сек. McVay и Toy сообщили, что парацентез и торакоцентез не сопровождался повышенной кровоточивостью у пациентов с ПВ и ПТВ, превышающим в 2 раза контрольное значение. Ewe не обнаружил связи между кровоточивостью и индексами сгустка у 200 больных, подвергшихся чрезкожной биопсии печени, а Foster et al. не сообщили об осложнениях вследствие коагулопатии при 259 катетеризациях центральных вен. Тем не менее, исходы этих процедур не могут быть сопоставлены с оперативными вмешательствами.

Удлинение ПВ и/или ПТВ редко наблюдается в связи с преэклампсией. Однако данные о повышенном фибринолизе без клинически значимой гипофибриногенемии обнаружены примерно у одной трети больных при исследовании D-димера. Такие нарушения обычно не требуют лечения.

Эффективность трансфузий свежезамороженной плазмы.

Для того, чтобы определить улучшает ли клинический исход трансфузия СЗП, было проведено несколько исследований. Хотя Miller et al. сообщили о коррекции ПВ и ПТВ после назначения СЗП у больных, которым проводили массивные переливания цельной крови, изменений кровоточивости не наблюдалось, пока не была корригирована тромбоцитопения. Spector et al. сообщили, что пациентам с заболеванием печени требовалось 600-1800 мл. СЗП, для того чтобы уменьшить ПВ до разницы в 3 сек с контрольным значением, и что эта реакция была временной (находка, вероятно, имеет большее отношение к проблемам патологии печени, а не к нормальным операциям). Ретроспективный обзор 100 пациентов подвергающихся АКШ и получающих альбумин или в среднем шесть единиц СЗП не показал различий в кровопотере или потребностях в трансфузиях. Из 17 пациентов с аномальной кровоточивостью вследствие дилюционной коагулопатии во время операции, как сообщили Murray et al., у 14 больных улучшился гемостаз после назначения СЗП. Исследования коагуляции в этой группе были сравнимы с результатами после переливания СЗП больным с массивными трансфузиями, которым проводили такие же операции, и у которых не было признаков аномального гемостаза.

Достоверность данных: Категория II-2 и II-3
(Контрольные и неконтролируемые исследования)

Мнения экспертов

Рекомендации других групп. Согласительная конференция Национальных учреждений здравоохранения по свежезамороженной плазме в 1985 году пришла к выводу, что СЗП показана при следующих состояниях во время операции и родов: дефициты определенных факторов свертывания, определенные случаи массивных трансфузий и множественные дефекты коагуляции (напр., заболевание печени). В 1994 году КАП рекомендовала трансфузии СЗП по следующим показаниям: массивные трансфузии крови (более одного объема крови) с продолжающимся кровотечением, экстренная реверсия непрямых антикоагулянтов, и анамнез или предполагаемое клиническое проявление врожденной или приобретенной коагулопатии (при продолжающемся кровотечении или перед оперативным вмешательством). КАП отметила, что применение СЗП для восполнения объема или для улучшения заживления ран противопоказано. Сходные правила для трансфузий СЗП были разработаны АКАГ и Британским комитетом по стандартизации в гематологии; Комитет отметил, что для улучшения свертывания крови у взрослого требуется как минимум четыре единицы СЗП.

Мнение экспертов рабочей группы. Рабочая группа полагает, что некоторые клинические ситуации во время операций или родов приводят к коагулопатии, которая требует замещения факторов свертывания свежезамороженной плазмой. К особым клиническим обстоятельствам, которые могут потребовать СЗП для пациентов без кровотечения относят экстренную реверсию непрямых антикоагулянтов и лечение известных дефицитов факторов коагуляции, для которых нет специфических концентратов.

Для больных с микрососудистой кровоточивостью существуют адекватные научные обоснования предположить, что исследования коагуляции, проведенные в операционной (ПВ/ПТВ), полезны для выявления коагулопатии, которая может потребовать трансфузии СЗП. Хотя массивное крововозмещение может вызвать удлинение ПВ и/или ПТВ, рабочая группа полагает, что истинная дилюционная коагулопатия не обычное явление пока не будет замещено более 100% крови пациента. Рабочая группа полагает, что СЗП полезна больным с микрососудистой кровоточивостью или кровотечением, которым проводятся массивные гемотрансфузии, если значения ПВ/ПТВ превышают в 1,5 раз нормальные лабораторные значения. Если ПВ и ПТВ не могут быть получены в это время. Рабочая группа полагает, что пациентам с микрососудистой кровоточивостью, предположительно вторичной дефициту факторов свертывания, получающим массивные гемотрансфузии, эмпирическое назначение СЗП может принести пользу.

Рекомендации. Рабочая группа обосновывает эти рекомендации на имеющихся сведениях категории II-2 и II-3 и мнениях экспертов. Рабочая группа рекомендует назначать СЗП, придерживаясь следующих правил: (1) экстренная реверсия непрямых антикоагулянтов; (2) коррекция дефицита известного фактора свертывания, для которого нет в наличие специфического концентрата; (3) для коррекции микрососудистой кровоточивости при наличии увеличенных (>1,5 раз от нормы) ПВ или ПТВ; (4) коррекция микрососудистой кровоточивости, вторичной дефициту факторов свертывания у пациентов, которым переливается более одного объема крови, а ПВ и ПТВ не могут быть получены в то же время; (5) СЗП должна вводиться в рассчитанных дозах для достижения минимум 30% плазменной концентрации факторов (обычно достигается назначением 10-15 мл/кг СЗП), за исключением экстренной реверсии непрямых антикоагулянтов, для чего достаточно 5-8 мл/кг СЗП. От четырех до пяти доз концентрата тромбоцитов, либо одна единица тромбоцитов от одного донора, полученная адгерезом, либо одна единица цельной крови обеспечивают то же количество факторов свертывания, как и одна единица СЗП (за исключением сниженной, но достаточной для гемостаза концентрации факторов V и VIII в цельной крови); и (6) СЗП противопоказана для увеличения объема плазмы или концентрации альбумина.

Криопреципитат

Каждый год в Соединенных Штатах переливается примерно 1 000000 единиц криопреципитата. Криопреципитат, который содержит VIII фактор, фибриноген, фибронектин, фактор Виллебранда и XIII фактор, используется для коррекции врожденных или приобретенных коагулопатий. Его применение в операционной основано на том, что (1) у пациентов с дефицитом указанных факторов коагуляции повышен риск геморрагических осложнений и (2) возмещение факторов свертывания эффективно уменьшает этот риск. Ниже рассматриваются сведения, подтверждающие эти предположения.

Неблагоприятные эффекты дефицита факторов свертывания

Сведения о том, что пациенты с определенными врожденными или приобретенными коагулопатиями (напр., гемофилия А, болезнь Виллебранда, гипофибриногенемия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, печеночная недостаточность) имеют повышенный риск кровотечения во время операции или родов ограничены только наблюдениями.

Эффективность трансфузии криопреципитата

Одна единица криопреципитата на 10 кг веса повышает концентрацию фибриногена в плазме примерно на 50 мг% (0,5 г/л) при отсутствии продолжающегося потребления или массивного кровотечения. Не было проведено ни одного исследования, чтобы определить улучшает ли клинический исход назначение криопреципитата во время операций или родов. Косвенные данные наблюдений предполагают благоприятный эффект у больных с дефицитом VIII фактора и определенной разновидностью болезни Виллебранда. Тем не менее, большинство больных с дефицитом VIII фактора лечат концентратом VIII фактора, а пациенты с некоторыми разновидностями болезни Виллебранда реагируют на назначение десмопрессина ацетата (DDAVP). Коагулопатия, связанная с уремией, так же может лечиться криопреципитатом, но десмопрессин является препаратом первого выбора.

При обширной отслойке плаценты, часто сопровождающейся ДВС, наиболее часто обнаруживают тромбоцитопению, гипофибриногенемию и повышенную фибринолитическую активность. Косвенные данные предполагают, что назначение криопреципитата в таких случаях увеличивает концентрацию фибриногена в плазме. Гипофибриногенемия хорошо реагирует на лечение криопреципитатом после завершения родов.

Достоверность данных: Категория II-3 и III
(Неконтролируемые наблюдения и Описательные исследования)

Мнение экспертов

Рекомендации других групп. В 1994 году, КАП рекомендовала трансфузии криопреципитата кровоточащим больным с гипофибриногенемией, болезнью Виллебранда и пациентам с гемофилией А (когда нет концентрата фактора XIII). Аналогичные рекомендации издала АКАГ. Британский комитет по стандартам в гематологии рекомендовал назначение криопреципитата пациентам с массивными трансфузиями и микрососудистой кровоточивостью, когда уровень фибриногена ниже 80 мг% (0,8 г/л).

Мнение экспертов рабочей группы. По поводу эффективности криопреципитата в улучшении клинических исходов существует мало научных данных, поэтому рабочая группа полагает, что его применение во время операции и родов должно быть ограничено определенными показаниями. Основываясь на клиническом опыте, рабочая группа полагает, что криопреципитат вероятно должен быть эффективен у пациентов с болезнью Виллебранда, не реагирующих на десмопрессин, при врожденных дефицитах фибриногена и при коагулопатии потребления, когда уровень фибриногена ниже 80-100 мг% (0,8-1,0 г/л).

Рекомендации. Рабочая группа основывает свои рекомендации на имеющихся сведениях категории II-2 и мнениях экспертов. Рабочая группа рекомендует рассматривать назначение криопреципитата для (1) профилактики пациентам без кровотечения во время операции или родов с врожденными дефицитами фибриногена или болезнью Виллебранда, не реагирующей на десмопрессин ( по возможности, такое решение должно быть принято после консультации с лечащим гематологом), (2) кровоточащим больным с болезнью Виллебранда и (3) для коррекции микрососудистой кровоточивости у пациентов с массивными гемотрансфузиями и концентрацией фибриногена ниже 80-100 мг% (0,8-1,0 г/л) (или когда концентрация фибриногена не может быть получена в ближайшее время).

Заключение

Приверженность правильным показаниям к терапии компонентами крови очень важна вследствие возможности неблагоприятных эффектов и затрат на трансфузии. Этот риск может быть еще больше снижен эффективными мероприятиями, наиболее важная направленность которых заключается в минимизации подверженности пациентов аллогенной крови, путем внедрения аутологичных трансфузий и других методов заготовки крови. Однако, эффективность затрат на эти методы требует дальнейшего исследования. Ненужные осложнения трансфузий несовместимой крови могут быть сведены к минимуму путем внимательной заготовки, упаковки, идентификацией пациента перед определением крови и переливанием и сохранением повышенной настороженности к трансфузионным реакциям. Самым важным является то, что решение переливать кровь должно основываться на физиологических принципах и всесторонней оценке факторов риска для больного.

Большое разнообразие стратегий и трансфузионных алгоритмов сопровождается уменьшением непоказанных переливаний компонентов крови. Неприемлемое применение ЭЦ уменьшается посредством инспектирования, обсуждений с врачами, проводящими трансфузии, конференций, компьютерных систем принятия решений и образовательных программ. Ряд исследований предполагает, что объем переливаний СЗП может быть уменьшен посредством программ, которые включают рецензирование историй болезни и обсуждений результатов с врачами, распространение практических руководств, представления случаев, обучения персонала и рецензирования патологоанатомом назначений. Сходные результаты достигнуты с применением тромбоцитов.

Все имеющиеся данные, касающиеся эффективности терапии компонентами крови квалифицированы категориями II-2, II-3 или III. Недостаток данных от проспективных рандомизированных исследований с достаточной выборкой, контрольной группой, оценкой клинических исходов и другими чертами хорошо организованных клинических исследований препятствуют разработке практических руководств по терапии компонентами крови. Для того, чтобы установить более весомое научное основание трансфузионной практики, главным является обеспечение обоснованными сведениями, касающимися показаний и эффективности терапии компонентами крови. Как только такие данные появятся, руководства по терапии компонентами крови вероятно изменятся.

- назад

© Design by "Открытый контур"
мануальный терапевт здесь
Hosted by uCoz